劉艷林

硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素對(duì)妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后降壓治療效果的比較

劉艷林①

目的：探討硫酸鎂與低分子肝素聯(lián)合用藥治療妊娠期高血壓降壓療效和不良反應(yīng)。方法：將本院收治的120例妊娠高血壓患者按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為三組，分別為硫酸鎂組，低分子肝素組和聯(lián)合治療組，每組40例。觀察三組臨床治療效果。結(jié)果：聯(lián)合治療組降壓效果明顯優(yōu)于硫酸鎂組、低分子肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在心率方面，硫酸鎂組與聯(lián)合治療組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而低分子肝素組治療后具有明顯心率緩慢現(xiàn)象（P＜0.05）；硫酸鎂組和低分子肝素組的不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：硫酸鎂與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病，在產(chǎn)后降壓治療及提高臨床療效等方面均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，具有明顯的協(xié)同降壓作用，且不引起心率波動(dòng)，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

硫酸鎂； 低分子肝素； 妊娠期高血壓疾??； 產(chǎn)后降壓； 治療

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy， HDP）是孕產(chǎn)婦在妊娠期特有的疾病，因常合并產(chǎn)后出血、感染抽搐并發(fā)癥，在臨床中也成為產(chǎn)婦以及圍產(chǎn)期新生兒死亡的主要原因之一[1]。妊娠高血壓主要發(fā)生于妊娠20周后以及孕婦產(chǎn)后2周[2]。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)HDP發(fā)病率為9.5%～10.6%。而對(duì)于妊娠期高血壓在收縮壓≥160/110 mm Hg，或舒張壓≥110 mm Hg，或平均動(dòng)脈壓≥140 mm Hg患者以及在妊娠期已經(jīng)服用過(guò)降壓藥患者，或具有原發(fā)高血壓病史患者，都應(yīng)給予及時(shí)有效的降壓治療；其中最為有效的為終止妊娠后2周內(nèi)，血壓會(huì)自動(dòng)回歸正常，但有些患者在終止妊娠后不能回歸正常；對(duì)于終止妊娠后收縮壓≥160/110 mm Hg，或舒張壓≥110 mm Hg，或平均動(dòng)脈壓≥140 mm Hg的患者，仍然需要在產(chǎn)后進(jìn)行有效治療。由于患者終止妊娠后較妊娠期間選擇藥物相對(duì)廣泛，但考慮母乳以及患者自身產(chǎn)后體質(zhì)等因素應(yīng)合理給藥[3]。而經(jīng)臨床不斷研究發(fā)現(xiàn)，采用硫酸鎂與低分子肝素聯(lián)合用藥對(duì)于產(chǎn)后高血壓控制效果較為理想，特分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2012年1月-2013年5月本科室收治的妊娠期高血壓并需進(jìn)行產(chǎn)后降壓的患者120例，收縮壓≥160/110 mm Hg，或舒張壓≥110 mm Hg，或平均動(dòng)脈壓≥140 mm Hg；年齡22～38歲，平均（28.4±7.1）歲；孕周37～40周，平均（39.0±1.1）周；其中順產(chǎn)24例，剖宮產(chǎn)96例；初產(chǎn)婦101例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。將其按隨機(jī)數(shù)字表法均分為三組，其中硫酸鎂組40例，年齡22～38歲，平均（26.1±8.9）歲，孕周37～40周，平均（39.0±1.4）周；低分子肝素組40例，年齡22～38歲，平均（29.8±3.7）歲，孕周37～40周，平均（39.0±1.6）周；聯(lián)合治療組40例，年齡22～38歲，平均（27.9±5.1）歲，孕周37～40周，平均（39.0±2.1）周。同時(shí)排除心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)明顯異常的患者，以及肝功能ALT、AST超過(guò)正常值10倍以上患者。本研究三組患者的年齡、孕周、治療前心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 血壓的測(cè)量 測(cè)前被測(cè)者至少安靜休息5 min。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平（II-2A）。

1.2.2 妊娠期高血壓定義 同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg；血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mm Hg，但低于140/90 mm Hg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上重復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。

1.3 方法 分別選用阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的硫酸鎂和施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)（吉林）有限公司生產(chǎn)的低分子肝素[3]。（1）硫酸鎂組給予25%硫酸鎂60 mg，融入5%的葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注，1次/d，30滴/min靜滴。同時(shí)給予拉貝洛爾口服。（2）低分子肝素組患者給予皮下注射低分子肝素5000 IU，1次/12 h。（3）聯(lián)合治療組患者給予25%硫酸鎂60 mg，融入5%的葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注，1次/d，30滴/min靜滴。同時(shí)口服拉貝洛爾口服，以及每隔12小時(shí)皮下注射低分子肝素5000 IU。

1.4 觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測(cè)、記錄三組患者用藥治療前后1周的血壓、心率和不良反應(yīng)。使用水銀泵血壓計(jì)每天測(cè)量收縮壓和舒張壓3次，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值，檢查心電圖、肝功能、腎功能、血尿常規(guī)，治療期間觀察患者有無(wú)臉紅、下肢水腫和皮疹等不良反應(yīng)[4]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以用藥治療后收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）下降的幅度來(lái)評(píng)判療效，舒張壓下降≥20 mm Hg，或收縮壓≥10 mm Hg并達(dá)到正常范圍的為顯效；舒張壓下降10～19 mm Hg或舒張壓下降＜10 mm Hg并達(dá)到正常范圍，或收縮壓下降≥30 mm Hg的為有效；收縮壓和舒張壓未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組降壓療效比較 硫酸鎂組的總有效率為72.5%，低分子肝素組為85.0%，聯(lián)合治療組為95.0%；聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于硫酸鎂組及低分子肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組降壓療效比較

2.2 三組治療前后心率變化 相對(duì)于硫酸鎂組心率的輕微加快，低分子肝素組可見(jiàn)心率明顯減慢，而聯(lián)合治療組無(wú)明顯差異；硫酸鎂組、聯(lián)合治療組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不作為臨床異常情況處理。而低分子肝素組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后心率變化情況（±s） 次/min

表2 三組治療前后心率變化情況（±s） 次/min

*與本組治療前比較，P＜0.05

組別 治療前 治療后硫酸鎂組（n=40） 72.9±10.0 73.3±9.0低分子肝素組（n=40） 73.4±7.3 65.1±9.2*聯(lián)合治療組（n=40） 72.1±7.6 73.4±8.4

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組在用藥治療期間出現(xiàn)不同程度的心悸、心動(dòng)過(guò)緩、臉紅、下肢水腫等不良反應(yīng)，其中硫酸鎂組和低分子肝素組的不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于聯(lián)合治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

在我國(guó)妊娠期高血壓疾病的平均發(fā)病率期高達(dá)10%，其中按疾病病情來(lái)進(jìn)行分類分為輕度、中度、先兆子癇以及子癇，發(fā)病率分別為5%、2%、2%和1%。其具體發(fā)病病因至今尚不明確。

妊娠合并高血壓的發(fā)生率在具有高血壓危險(xiǎn)因素的高危人群中明顯增加[5]。了解這一高危因素并且及早篩查診斷具有重要的臨床意義。（1）年齡：孕婦年齡≥30歲，發(fā)病率明顯增加，本研究中大于30歲的有23例，占到總研究人數(shù)的57.5%，是發(fā)病的一個(gè)高危因素；（2）多次妊娠：以往研究認(rèn)為2次、3次及多次妊娠較首次妊娠，發(fā)病率明顯增加；（3）不良產(chǎn)史：既往不良產(chǎn)史，包括死產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎等，都是發(fā)病的一個(gè)高危因素[6]；（4）高血壓遺傳史等。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況

長(zhǎng)期血壓值較高的患者，其自主神經(jīng)功能已經(jīng)失去平衡，迷走神經(jīng)的活性降低，交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)；因此，長(zhǎng)期患高血壓的患者發(fā)生心律失常和心源性猝死的幾率很高。臨床上將高血壓分為3級(jí)，其中重度高血壓是SBP≥180 mm Hg，DBP≥110 mm Hg，重度高血壓臨床造成的危害最大。因此，有必要當(dāng)血壓位于輕中度時(shí)就進(jìn)行治療[9]。在治療高血壓時(shí)，除了要有效降壓，還要糾正自主神經(jīng)功能的失衡，以盡量降低心律失常和心原性猝死的發(fā)生率。

硫酸鎂為鈣離子拮抗劑，在臨床中廣泛應(yīng)用于高血壓以及心絞痛的治療，硫酸鎂進(jìn)入體內(nèi)可進(jìn)行有選擇性減少血管中的Ca2+的內(nèi)流量[10]。有效的對(duì)Ca2+濃度過(guò)高的細(xì)胞進(jìn)行干擾。同時(shí)由于硫酸鎂為鈣離子拮抗劑，可以通過(guò)抑制細(xì)胞外面的大量Ca2+內(nèi)流，從而引起Ca2+在細(xì)胞內(nèi)濃度明顯下降。起到對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)素的DNA有效合成，間接地影響Ca2+的鈣調(diào)素復(fù)合物的形成，達(dá)到平滑肌細(xì)胞收縮[11]，達(dá)到血管擴(kuò)張，降低血壓的臨床目的，同時(shí)還可有效保護(hù)心臟等臟腑器官。可避免因降血壓而引起的心律失常等藥物不良反應(yīng)。同時(shí)硫酸鎂配合該藥物進(jìn)行靜脈滴注，可有助于藥物更好地吸收，發(fā)揮其藥效[12]。

低分子肝素為低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa活性t1/2，該藥物皮下注射效果明顯優(yōu)于普通肝素，吸收迅速，靜注維持12 h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%，可使D-二聚體明顯下降，可有效改善妊娠期高血壓疾病患者的高凝狀態(tài)，抑制微血管內(nèi)凝血[13]。因此對(duì)產(chǎn)后血壓抑制不會(huì)因用藥不當(dāng)而引起大出血等反應(yīng)，同時(shí)還可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)等癥狀。同時(shí)低分子肝素的半衰期時(shí)間也相當(dāng)持久，多可持續(xù)至12 h，因此可每12小時(shí)注射一次[14-16]。同時(shí)本藥物通過(guò)血液在肝臟進(jìn)行代謝，由尿和糞便中排出，同時(shí)在產(chǎn)后乳汁中可檢測(cè)出少量藥物，因此應(yīng)對(duì)母乳喂養(yǎng)的新生兒進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行暫停哺乳。

而通過(guò)臨床結(jié)果可見(jiàn)，硫酸鎂組在降壓的同時(shí)，對(duì)心率無(wú)明顯影響，但降壓效果相對(duì)其他兩組較差；低分子肝素降壓效果顯著，但患者易出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩。同時(shí)，硫酸鎂組以及低分子肝素組均易出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。而聯(lián)合用藥，既能發(fā)揮兩種藥物的藥效，同時(shí)降低其藥物引發(fā)的并發(fā)癥，表明其不僅治療效果顯著，同時(shí)用藥安全系數(shù)明顯優(yōu)于其他兩組。兩種藥物聯(lián)合用于治療妊娠高血壓產(chǎn)后降壓，在提高臨床療效等方面均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，具有明顯的協(xié)同降壓作用，且不引起心率波動(dòng)，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of Blood Pressure in Hypertensive Disease Postpartum Magnesium Sulfate Combined with Low Molecular Weight Heparin on the Treatment Effect of Pregnancy/

LIU Y an-lin.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：089-091

Objective：To discuss the effect and adverse reaction of magnesium sulfate combined with low molecular heparin therapy in the treatment of gestational hypertension.Method：120 cases of patients with pregnancy induced hypertension were divided into three groups according to random number table method， respectively magnesium sulfate group， low molecular weight heparin group and combined treatment group， each group had 40 cases. The clinical therapeutic effect of the three groups were observed.Result：The antihypertensive effect in the treatment group was better than that of the magnesium sulfate group and the low molecular weight heparin group （P＜0.05）. The magnesium sulfate group and combined treatment group in the heartbeat before and after treatment had no clinical significance （P＞0.05）. And the low molecular weight heparin group was significantly slow heart rate （P＜0.05）. The adverse reactions in the magnesium sulfate group and the low molecular heparin group were much higher than that of the combined therapy group， the difference was statistically significant （P＜0.01）.Conclusion：The combined application of magnesium sulfate and low molecular weight heparin hypertensive disorder complicating pregnancy and postpartum antihypertensive treatment to improve the clinical effect were better than the single application of collaborative， has obvious antihypertensive effect， and is not caused by the fluctuation of heart rate， less adverse reactions， it is worthy of clinical application.

Magnesium sulphate； Low molecular heparin； Pregnancy induced hypertension； Postpartum step-down； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.039

2013-11-20） （本文編輯：蔡元元）

①山西省呂梁市臨縣衛(wèi)生學(xué)校 山西 臨縣 033200

劉艷林

First-author’s address：Linxian Health School，Linxian 033200，China