宋邕

腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療成人急性復(fù)雜性闌尾炎臨床分析

宋邕①

目的：探討腹腔鏡和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)在治療成人急性復(fù)雜性闌尾炎中的療效。方法：回顧性分析2011-2013年本院收治的176例成人急性復(fù)雜性闌尾炎患者的臨床資料， 其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）86例，開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（OA）90例， 比較兩組手術(shù)情況和治療效果。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間：LA組為（90.5±22.4）min，OA組為（91.8±28.3）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.512）。術(shù)中出血量：LA組較OA組少[（10.6±7.5）mL vs （23.8±6.2）mL，P=0.022）；術(shù)后肛門排氣時(shí)間： LA組較OA組短[（29.4 h±3.8）h vs （48.3±7.4 ）h，P＜0.001]； 術(shù)后住院時(shí)間： LA組較OA組短[（6.1±2.2）d vs （11.6±3.2）d，P＜0.001]； 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用：LA組15例，OA組78例（P＜0.001）；切口感染： LA組3例， OA組27例（P＜0.001）；術(shù)后腸梗阻：LA組1例，OA組5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）；術(shù)后腹腔膿腫： LA組1例，OA組6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。結(jié)論：LA是治療成人急性復(fù)雜性闌尾炎的一種安全有效的手術(shù)方式。

急性復(fù)雜性闌尾炎； 腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 成人

1983年，德國(guó)醫(yī)師Semm首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡切除非急性炎癥的闌尾炎，較腹腔鏡膽囊切除早了整整4年。由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy， LA）比開(kāi)腹闌尾切除術(shù) （open appendectomy，OA）安全、可靠、創(chuàng)傷小、瘢痕小、痛苦輕、恢復(fù)快、減少腹腔粘連機(jī)會(huì)、住院時(shí)間短、感染率低；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)能夠同時(shí)探查腹腔其他臟器，發(fā)現(xiàn)除闌尾炎外的其他疾病[1]，必要時(shí)可行不同部位的兩個(gè)病灶切除。因此LA在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界日益受到推崇[2]。但是在急性復(fù)雜性闌尾炎（即經(jīng)手術(shù)和病理診斷為合并穿孔、腹膜炎或闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎）中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議[3-4]。本研究回顧性分析本院2011年1月-2013年10月急性復(fù)雜性闌尾炎患者176例的臨床病例資料，對(duì)比LA及OA手術(shù)情況及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 LA組86例， 其中男48例， 女38例， 年齡18～75歲，平均（40±2.6）歲。其中闌尾壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫分別為32例、28例、26例。OA組90例， 其中男50例， 女40例， 年齡16～78歲，平均（41±2.2）歲。其中闌尾壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫分別為33例、31例、26例。均經(jīng)手術(shù)或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)病理分型。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間≤72 h；（2）闌尾炎診斷明確，具腹膜炎體征者；（3）術(shù)前腹部CT證實(shí)無(wú)其他急腹癥；（4）均為第一次腹部手術(shù)；（5）無(wú)手術(shù)的其他禁忌證。1.2 手術(shù)方法 LA組均采用氣管插管全麻，取平臥位， 取臍緣上方或下方10 mm切口， 建立二氧化碳?xì)飧?.73～1.87 kPa，常規(guī)三孔法，插入Trocar和腹腔鏡， 常規(guī)腹腔探查。取右鎖骨中線臍上3～5 cm處作為主操作孔，放置10 mm Trocar。臍與恥骨聯(lián)合之間連線的中點(diǎn)放置5 mm Trocar。若手術(shù)難度大，可在闌尾體表投影處放置5 mm Trocar。吸除腹腔及盆腔膿液。改體位采用頭低、左傾15～30度。腹腔鏡下分離鉗、吸引器、超聲刀結(jié)合鈍、銳性分離闌尾與腹膜、腸壁、大網(wǎng)膜的粘連，使闌尾適當(dāng)松動(dòng)游離。順逆結(jié)合，若闌尾系膜短，闌尾不易提起，可左手鉗夾闌尾近根部，向盲腸腔內(nèi)輕推，形成盲腸壁返折時(shí)可準(zhǔn)確辨別闌尾根部，于其根部緊貼闌尾壁分離系膜，根據(jù)闌尾根部的直徑的粗細(xì)選擇合適的Hem-O-lok 2枚結(jié)扎其根部，然后在2枚Hem-O-lok之間剪斷，闌尾殘端燒灼，用超聲刀在根部外依次離斷闌尾系膜，分段凝固闌尾血管，切除闌尾；若系膜較長(zhǎng)，可用超聲刀順行切除闌尾。對(duì)于闌尾根部穿孔或壞疽， 由于無(wú)法結(jié)扎， 殘端用3-0可吸收線“8”字縫合關(guān)閉， 大網(wǎng)膜覆蓋， 縫合加固。腹盆腔用生理鹽水和甲硝唑反復(fù)沖洗，直至液體變清，經(jīng)10 mm Trocar或用標(biāo)本袋取出闌尾， 戳孔碘伏溶液消毒，根據(jù)術(shù)中情況留置右下腹至盆腔引流。

OA組采用全麻或硬膜外麻醉， 取麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂怪奔⊥饩壡锌冢?吸除右下腹腔積液， 常規(guī)處理系膜及闌尾， 荷包包埋闌尾殘端， 甲硝唑紗布蘸拭右下腹及盆腔， 常規(guī)碘伏溶液沖洗切口， 根據(jù)術(shù)中情況放置引流管。

1.3 指標(biāo)觀測(cè) 觀察兩組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后肛門排氣時(shí)間， 術(shù)后住院時(shí)間，切口感染率，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，腹腔膿腫發(fā)生率及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用u檢驗(yàn)或者 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功， LA組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。LA組較OA組術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短， 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。LA組術(shù)后切口感染3例， 經(jīng)局部切口換藥治療愈合；腹腔膿腫1例， 經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流后痊愈；粘連性腸梗阻1例， 再次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)右上腹Trocar與小腸腸管之間有一粘連條索，小腸疝入其中造成嵌頓，粘連松解后痊愈。OA組切口感染27例， 經(jīng)局部切口換藥和二期切口縫合痊愈；腹腔膿腫6例， 5例彩超引導(dǎo)下穿刺引流， 1例經(jīng)肛直腸穿刺置管引流痊愈；粘連性腸梗阻5例， 3例保守治療， 2例再次手術(shù)行腸粘連松解術(shù)痊愈。兩組均無(wú)術(shù)后出血、糞瘺和切口疝等并發(fā)癥。兩組切口感染率、腹腔膿腫及粘連性腸梗阻發(fā)生率比較， LA組較OA組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

3 討論

急性闌尾炎不僅是闌尾最主要的病變，且在普外科急腹癥中也是最常見(jiàn)的疾患。急性闌尾炎占本院急腹癥之首位，約占普外科住院患者的13.8%，而且急性復(fù)雜性闌尾炎占本院全部闌尾炎患者的58%。開(kāi)展腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)初期，臨床上盡量選取單純性的闌尾炎、早期化膿性的闌尾炎、部分病情輕的慢性闌尾炎，否則會(huì)有增加并發(fā)癥發(fā)生率以及中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的可能性[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)從處理單純性闌尾炎擴(kuò)展到化膿性闌尾炎甚至闌尾穿孔等合并嚴(yán)重化膿性腹膜炎的病例，但是針對(duì)腹膜后闌尾、闌尾周圍膿腫形成、闌尾根部與盲腸結(jié)合部壞疽等復(fù)雜闌尾炎和闌尾穿孔引起的急性化膿性腹膜炎的處理一直是外科微創(chuàng)手術(shù)的難點(diǎn)[6]。

大部分文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)雜性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)[7-8]，本文結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間LA組較OA組短， 但是兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]原因：（1）術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查，減少誤診率，對(duì)闌尾炎術(shù)前手術(shù)難度進(jìn)行評(píng)估；（2）闌尾炎發(fā)病時(shí)間控制在≤72 h，因?yàn)闀r(shí)間越長(zhǎng)，闌尾和周邊組織水腫粘連就越嚴(yán)重[9]，手術(shù)難度越大；（3）超聲刀的應(yīng)用，分離，切凝一體，不用頻繁更換器械；超聲刀處理闌尾系膜快捷方便、焦癡少、煙霧少、止血效果確切，可以作為處理闌尾系膜的首選[10]。（4）Hem-o-lok應(yīng)用，根據(jù)闌尾根部的直徑的粗細(xì)選擇合適的Hem-O-lok，操作方法簡(jiǎn)單，效果肯定。（5）醫(yī)院引進(jìn)了腹腔鏡學(xué)習(xí)模擬系統(tǒng)，加強(qiáng)了術(shù)者腔鏡下縫合及器械使用的培訓(xùn)。這些方法和措施的應(yīng)用大大縮短了手術(shù)時(shí)間。但是同時(shí)腹腔鏡下復(fù)雜性闌尾炎操作較困難，闌尾根部壞疽及嚴(yán)重系膜出血需要在腔鏡下縫合打結(jié)，腹腔膿液多需要腹腔沖洗，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但這并不影響術(shù)后恢復(fù)，相反， LA由于更徹底清除了感染病灶， 使肛門排氣時(shí)間縮短， 胃腸道功能恢復(fù)更快， 降低了粘連性腸梗阻的發(fā)生率，住院時(shí)間更短。

腹腔鏡探查全腹，極大地減少誤診率，提高了手術(shù)安全性，在日益嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下，一定程度上可減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。本組研究顯示：復(fù)雜性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)無(wú)腹腔出血及糞瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，而且LA組較OA組術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短， 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用少，術(shù)后切口感染率低。本研究中LA組腸粘連發(fā)生率為1.2%，明顯低于開(kāi)腹組的5.6%（P=0.035）。LA組腹腔膿腫發(fā)生率為1.2%，明顯低于開(kāi)腹組的6.7% （P=0.024）。腹腔鏡手術(shù)在減少?gòu)?fù)雜性闌尾炎術(shù)后腸粘連和腹腔膿腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上具有以下明顯優(yōu)勢(shì)：（1）腹壁創(chuàng)傷微小，相對(duì)保持了腹壁切口的腹膜化，筆者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，既往行復(fù)雜性闌尾炎開(kāi)腹手術(shù)的患者，右下腹局部的腸管、網(wǎng)膜與側(cè)腹壁，手術(shù)切口廣泛粘連（患者常有右下腹不適的癥狀）；（2）徹底的腹腔膿性滲出液的沖洗，特別是闌尾周圍膿腫合并急性彌漫性腹膜炎的患者，利用腹腔鏡視野寬闊，清晰的特性， 可徹底吸凈腹腔隱匿部位的殘余膿液，分離腸管間的粘連，徹底沖洗及通暢引流，最大限度地清除了感染灶；（3）腹腔鏡下電氣化設(shè)備的應(yīng)用，減少了紗布、拉鉤對(duì)腹壁切口和腸管的刺激，精細(xì)、無(wú)血化的操作減少了腹腔內(nèi)異物的殘留；（4）放大視野的直視下腹腔鏡操作，闌尾根部處理更確切，減少了糞瘺和闌尾殘株炎的發(fā)生。

綜上所述，LA較OA具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、美容效果佳及誤診率低等優(yōu)點(diǎn)[12]， 在腹腔鏡手術(shù)操作熟練之后， 復(fù)雜性闌尾炎已不再是手術(shù)的禁忌，是治療成人急性復(fù)雜性闌尾炎一種安全有效的手術(shù)方式，最終會(huì)成為闌尾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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Clinical Analysis of L aparoscopic Versus Open Appendectomy in the Treatment of Complicated Adult Appendicitis

/SONG Yong.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：144-146

Complicated appendicitis； Laparoscopic appendectomy； Adult

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.062

2014-01-10） （本文編輯：陳丹云）

①遼寧省鞍山市中心醫(yī)院 遼寧 鞍山 114001

宋邕

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of laparoscopic appendectomy （LA） versus open appendectomy （OA） in the treatment of complicated adult appendicitis.Method：A total of 176 adult with complicated appendicitis who underwent either LA （LA group，n=86） or OA （OA group， n=90） from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed. The surgical outcomes and therapeutic effects were compared between the two groups.Result：The operative time： LA group（90.5±22.4）min，OA group （91.8±28.3）min（P=0.512）. The amount of bleeding： LA group was less than OA group[（10.6±7.5）mL vs （23.8±6.2）mL，P=0.022）. The time required for postoperative restoration of anal exhaust was significantly shorter in the LA group than in the OA group[（29.4±3.8）h vs （48.3±7.4）h，P＜0.001）]； Postoperative hospital stay in the LA group was significantly shorter than that in the OA group[（6.1±2.2）d vs （11.6±3.2）d，P＜0.001）].Application of analgesic drugs in 24 hours after operation occurred 15 cases in the LA group and 78 cases in the OA group（P＜0.001）. Wound infection occurred 3 cases in the LA group and 27 cases in the OA group （P＜0.001）.Bowel obstruction occurred 1 case in the LA group and in 5 cases in the OA group （P=0.035）.Postoperative intraabdominal abscess occurred in 1 case in the LA group and in 6 cases in the OA group （P=0.024）.Conclusion：LA is safe and effective in the treatment of complicated appendicitis.

First-author’s address：The Center Hospital of Anshan City， Anshan 114001，China