蔡金偉

急性非靜脈曲張上消化道出血急診內(nèi)鏡止血治療的臨床分析

蔡金偉①

目的：探討急性非靜脈曲張上消化道出血急診內(nèi)鏡止血治療的臨床效果。方法：回顧性分析2011年8月-2013年5月本院收治的85例急性非靜脈曲張上消化道出血患者（內(nèi)鏡組）的臨床治療資料，選擇同期未行急診內(nèi)鏡治療的40例患者作為對照組。比較兩組的止血效果。結(jié)果：內(nèi)鏡組止血有效率達(dá)到97.6%，對照組為65.0%，兩組止血有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：急性非靜脈曲張上消化道出血急診內(nèi)鏡止血治療的臨床效果令人滿意，不僅安全有效，而且方便快捷，值得臨床廣泛應(yīng)用，在內(nèi)鏡治療方式的選擇方面應(yīng)視患者情況合理選擇。

上消化道出血； 非靜脈曲張； 急診內(nèi)鏡； 止血； 療效

急性非靜脈曲張上消化道大量出血往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，如不及時(shí)得到治療止血，常危及患者生命。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高和廣泛的應(yīng)用，已逐步普及到基層醫(yī)院。本院自2011年8月-2013年5月對85例急性非靜脈曲張上消化道出血患者進(jìn)行急診內(nèi)鏡止血治療，探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月-2013年5月本院收治的85例急性非靜脈曲張上消化道出血患者作為內(nèi)鏡組，所有患者均符合人民衛(wèi)生出版社2009年版《消化系統(tǒng)急癥學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男58例，女27例；年齡26～78歲，平均（44.5±5.5）歲；所有患者均以出現(xiàn)不同程度的嘔血和/或黑便而急診入院；出血原因：胃潰瘍者37例，十二指腸潰瘍者43例，急性胃黏膜病變者5例；出血類型：57例出現(xiàn)活動性滲血，28例出現(xiàn)噴血；出血量：＜500 mL者38例；500～1000 mL者44例，同時(shí)伴有頭昏、乏力、心悸等癥狀；＞1000 mL者1例，并出現(xiàn)冷汗、暈厥、血壓下降等癥狀；出現(xiàn)失血性休克者2例。隨機(jī)選擇同期未行內(nèi)鏡治療的40例患者作為對照組。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡組

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在行急診內(nèi)鏡止血治療前需要做好術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者在止血治療前均進(jìn)行常規(guī)的體檢，建立靜脈液路，以備及時(shí)擴(kuò)充血容量。如患者心電圖有比較嚴(yán)重的異常，或者已知患有心血管方面的疾病，需進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)備好急救所需藥品與器械，以防患者可能發(fā)生心血管意外以及窒息等。

1.2.1.2 內(nèi)鏡下止血 （1）噴灑藥物止血：本組病例中16例患者選擇噴灑藥物為由于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變而引起的靜脈性滲血者止血，給予8%去甲腎上腺素冰鹽水噴灑止血。操作時(shí)應(yīng)調(diào)整好導(dǎo)管前端位置，對準(zhǔn)出血灶，在內(nèi)鏡直視下噴灑藥物，直至出血停止，并觀察數(shù)分鐘后退出[2]。（2）注射藥物止血：本組病例中49例患者選擇注射藥物止血。在內(nèi)鏡直視下將內(nèi)鏡注射針經(jīng)活檢孔道插入，在距離出血血管周圍的1～2 mm處，選擇3～4個(gè)注射點(diǎn)，注入l%腎上腺素液1～2 mL，總量為6～8 mL，直至出血停止后觀察數(shù)分鐘，無再出血可退針。（3）金屬鈦夾止血：本組病例中20例患者選擇鈦夾止血。在內(nèi)鏡直視下根據(jù)創(chuàng)面大小選擇不同規(guī)格的夾子，創(chuàng)面直徑＞1 cm者選用MH-858型夾子；＜0.5 cm者選用MD-59型夾子。夾子的數(shù)量根據(jù)病灶大小、長度而定，可一次性使用數(shù)個(gè)夾子。結(jié)扎完畢后，用生理鹽水沖去血液，觀察數(shù)分鐘，若無活動出血后退鏡。

1.2.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食保留胃管，48 h內(nèi)間斷抽吸胃液觀察是否再次出血，同時(shí)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物對癥治療。

1.2.2 對照組 給予奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療，血凝酶、垂體后葉素、腎上腺皮質(zhì)激素、止血敏、6氨基己酸等止血藥物應(yīng)用，給予云南白藥+冰鹽水胃管灌洗。對3 d后仍療效不確切的患者采取進(jìn)一步治療（胃鏡下止血或手術(shù)治療）。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：胃管內(nèi)抽出液澄清、無血性胃液，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定，24 h內(nèi)止血者為顯效；2 d內(nèi)止血者為有效；3 d后仍未止血者為無效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（-x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組85例患者的止血有效率達(dá)到97.6%（83/85）。16例噴灑藥物止血一次性成功13例，2例患者于3 d內(nèi)2次噴灑藥物止血成功，1例噴灑藥物止血無效后改為注射藥物止血成功；49例注射止血一次性成功47例，1例患者于3 d內(nèi)2次注射藥物止血成功，1例注射藥物止血無效后改為鈦夾止血成功；20例鈦夾止血成功18例，2例鈦夾止血無效者，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。對照組的止血率有效率為65.0%（26/40），對照組止血無效的14例患者中，有12例在內(nèi)鏡下止血成功，2例轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。兩組患者的止血有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.974，P＜0.05）。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道發(fā)生病變引起的出血，急性非靜脈曲張性上消化道出血是其中的一個(gè)類型，其發(fā)病率占上消化道出血的70%左右[4]。臨床上公認(rèn)消化性潰瘍是非靜脈曲張性上消化道出血的主要原因，有數(shù)據(jù)顯示：消化性潰瘍所致的出血發(fā)病率為25%～29%，其次是門靜脈高壓所致的出血，約占19%，常見的病因還有急性胃黏膜病變、胃癌、藥物性出血等[5]。急診內(nèi)鏡治療是指上消化道出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及其他相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，急診內(nèi)鏡治療技術(shù)也得到的不斷提高，內(nèi)鏡止血治療方法現(xiàn)已成為診治消化道出血的一種安全和基本的方法，目前在國內(nèi)已列為首選診療方法[6，8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡技術(shù)的普及和各種內(nèi)鏡下止血方法的開展，即刻止血率高達(dá)80%～90%，顯著降低了消化道出血的手術(shù)率及死亡率[9]。從本文的數(shù)據(jù)也可看出，內(nèi)鏡組患者的止血有效率可達(dá)到97.6%。

對于內(nèi)鏡下止血方法的選擇應(yīng)根據(jù)出血部位、出血范圍、病灶的形狀以及出血特點(diǎn)而采取不同的方法給予止血治療，同時(shí)還需要考慮再出血率、治療安全性、費(fèi)用等重要因素。對于較表淺局限性的黏膜面糜爛或潰瘍面滲血，彌漫性少量輕微滲血的出血灶等可采用局部噴灑藥物止血；對于潰瘍面血管顯露者可采用注射藥物止血；如見有血管殘端者可采用鈦夾止血，對于噴射性活動性出血選擇金屬鈦夾止血。在急診內(nèi)鏡止血治療中應(yīng)注意：（1）術(shù)中要盡量保持視野清晰，可用冰鹽水或8%去甲腎上腺素沖洗，不僅可起到收縮血管、止血的作用，還可以使內(nèi)鏡的視野清晰，充分暴露出血灶的作用[10-11]。（2）應(yīng)用鈦夾止血時(shí)，應(yīng)盡量暴露病變的基地部，盡量清晰看到出血的血管，在血管的根部止血，其效果最好。（3）在操作鈦夾時(shí)，助手應(yīng)了解鈦夾的功能原理，必須熟練掌握鈦夾器的安裝和使用，并且可以在最短的時(shí)間內(nèi)將鈦夾準(zhǔn)備就緒，及時(shí)配合醫(yī)生的治療。（4）鈦夾與出血病灶的最佳角度為90度，如果角度太小，鈦夾易滑脫而導(dǎo)致再出血；鈦夾雙翼需要完全張開，這樣才能正常地發(fā)揮鈦夾夾閉的功能[12]。

綜上所述，急性非靜脈曲張上消化道出血急診內(nèi)鏡止血治療的臨床效果令人滿意，不僅安全有效，而且方便快捷，值得臨床廣泛應(yīng)用，在內(nèi)鏡治療方式的選擇方面應(yīng)視患者情況合理選擇。

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The Clinical Analysis of Emergency Therapeutic Endoscopy for Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding

/CAI J in-wei.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：149-151

Objective：To investigate therapeutic curative effects of emergency endoscopy for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding.Method：85 patients with UGI bleeding （the Endoscopic group） were examined and treated with emergency endoscopy from August 2011 to May 2013， and the patients’ clinical data were retrospectively analyzed. 40 patients at the same period who were not examined and treated with emergency endoscopy were selected and as the control group. The hemostatic effect of two groups were compared.Result：The effective hemostatic rate of the endoscopy group was 97.6%， the control group was 65.0%. There was statistical difference （P＜0.05）.Conclusion：Emergency endoscopy is an efficient， safe， useful and convenient way to therapy of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. In the choice of endoscopic therapy method should be according to the condition of patients.

Upper gastrointestinal bleeding； Non-variceal； Emergency endoscopy； Hemostasis； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.064

2014-01-02） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 廣東 佛山528313

蔡金偉

First-author’s address：The First People’s Hospital of Shunde Affiliated Chencun Hospital，F(xiàn)oshan 528313，China