簡化調強放療技術(sIMRT)在非小細胞肺癌(NSCLC)中的應用

劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，崔建國，李文輝，楊 毅，侯 宇

(云南省腫瘤醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院) 放療中心，云南昆明650118)

簡化調強放療技術(sIMRT)在非小細胞肺癌(NSCLC)中的應用

劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，崔建國，李文輝，楊 毅，侯 宇

(云南省腫瘤醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院) 放療中心，云南昆明650118)

1 目的

調強放射治療技術(intensity-modulated radiation therapy， IMRT)是近些年發(fā)展起來的一種先進的精確的放射治療技術，整個靶區(qū)體積內劑量分布更均勻，較大幅度增加了腫瘤的劑量，提高了腫瘤控制率，使周邊正常組織免受過量損傷。而在實際工作中，調強放射治療技術在非小細胞肺癌中的運用顯示出很大的局限性：(1)調強技術一般是利用直線加速器的多葉光柵(MLC)形成多個子野，采用步進或滑窗方式進行照射，子野數目越多，患者的治療時間也越長，導致患者保持良好體位的能力下降；(2)當調強技術形成的子野面積過小，而多葉光柵的到位精度又有限時，將會增加

腫瘤劑量的不確定性；(3)另外單個子野的機器跳數過少時，要求加速器出數的啟動與停止在瞬間完成，這對加速器的性能是一種挑戰(zhàn)，也是一種損傷，同樣增加了腫瘤劑量的不確定性；(4)計劃設計是在靜止的圖像上完成，而患者治療是在動態(tài)中進行的(尤其是呼吸動度過大)，靶區(qū)劑量分布適形度越好，器官運動帶來的劑量誤差將越明顯；(5)調強技術的驗證是個龐大的工程(需要位置驗證、劑量驗證、治療驗證)，需要耗費大量的人力物力與時間。因此尋求更好的解決方案已刻不容緩。

2 材料

選取云南省腫瘤醫(yī)院放療中心自2012年1月～2013年7月確診為非小細胞肺癌的患者，共20例，男性12例，女性8例，平均年齡66歲(45～76歲)，位于右肺下葉2例，右肺中葉4例，右肺上葉10例，左肺下葉4例。采用了簡化調強放療技術(sIMRT)進行計劃設計與治療。

3 主要方法

3.1 胸部熱塑網膜制作和固定

手置于身體兩側平躺于全碳素纖維面板上，要求身體的頭部與腳部在同一水平面，身體左右側保持同一水平，使身體成雙位平行。并在模擬機下透視觀察，調整體位，使椎體與恥骨聯合連線成一條直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，雙側鎖骨頭處于同一平面且骨盆無旋轉，然后將體部熱塑網膜放于80℃的恒溫水箱中泡1～2min，待其透明軟化后即可取出，抖掉多余的水珠，迅速罩住患者的胸腹部，上界至鎖骨上，下界至髂棘水平，四周固定于體架鎖孔內，并立即按壓體膜，尤其是凹凸處(如：雙側鎖骨頭、雙側肋弓、肚臍等)，確保體膜與患者的胸部完全貼合，待面膜自然冷卻成形。制作完成后切記注明患者姓名、病種、碳素纖維面板側緣鎖孔型號和日期。

3.2 CT模擬掃描采集圖像

采用德國西門子大孔徑CT對患者治療部位進行CT掃描，CT定位掃描采用與加速器治療床一致的平板床，采用模擬定位制模相同的體位，叮囑患者保持放松狀態(tài)并平靜呼吸，掃描范圍包括下頜到腎下極，掃描層厚5mm，并記錄定位參考坐標系。

3.3 勾畫靶區(qū)及危及器官

掃描后CT圖像由網絡傳輸至ADAC Pinnacle3 8.0f 工作站，由兩位專業(yè)放療醫(yī)生共同參考ICRU第50、62號報告,應用三維治療計劃系統在窗寬1600Hu、窗位-600Hu；縱隔窗窗寬400Hu，窗位20Hu條件下勾畫出大體腫瘤區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、內靶區(qū)(ITV)、計劃靶區(qū)(PTV)及危及器官(OARS):包括心臟、脊髓、食管、GTV外的肺組織，將脊髓外放5mm得到脊髓的計劃靶區(qū)(PRV-cord)。GTV包括臨床和影像學所見腫瘤范圍，CTV由GTV外放得到(向肺部方向外放8mm，向轉移淋巴結一側外放5mm)，通過在模擬定位機下測量患者三維方向的呼吸動度來確定內靶區(qū)(ITV)補償范圍，PTV包括ITV及擺位誤差，由ITV外放5mm形成。

3.3 處方劑量的要求

調強放射治療(IMRT)靶區(qū)和正常組織的勾畫與三維適形(3DCRT)有所不同，因為IMRT可以給與靶區(qū)不同的劑量，而且IMRT的劑量梯度在治療靶區(qū)邊緣是迅速降低的，這就要求PTV和PRV的勾畫一定要精準，因為正常組織很微小的運動就可能使它進入高劑量區(qū)，所以PRV的勾畫一定要根據正常組織的實際運動的情況進行，靶區(qū)勾畫可以根據實際情況在個別方位把外放縮小，以減少正常組織的受量。處方劑量:2Gy/次，1次/d,5次/周，DT 66Gy/33次。要求至少95%的PTV接收處方劑量以上的劑量。

3.4 治療計劃的制定

對于非小細胞肺癌，由于患者呼吸動度過大，增加了放射劑量的不確定，因此我們采用了簡化調強放療技術(sIMRT)：特指射野總數≤5、單個射野子野數≤5、子野面積≥10cm2、單子野照射機器跳數≥10MU的調強放療技術。非小細胞肺癌計劃設計時射野方向的選擇要求在橫截面上沿靶區(qū)的長軸和短軸都要有射野通過，另外射野盡量集中在患側，為了不使靶區(qū)欠量，一定要有射野略偏向健側，用MLC形成適合靶區(qū)投影的照射野，根據臨床處方劑量的要求，設定優(yōu)化的目標函數及約束條件，進行逆向優(yōu)化，計劃的結果用截面劑量圖及DVH圖進行評價，調整優(yōu)化條件，直至滿足臨床的需要。

4 結果

在非小細胞肺癌的計劃設計過程中，采用簡化調強放療技術(sIMRT)：(1)解決了器官運動過大帶來的劑量誤差；(2)解決了因子野數目過多，造成患者治療時間過長的弊端；(3)解決了子野面積過小，單個子野機器跳數過少，帶來的劑量不確定性；(4)同時節(jié)省了大量的人力物力，提高了工作效率，為更多患者提供了治療機會?？梢姡喕{強放療技術(sIMRT)既能解決三維適形放療技術(3DCRT)所不能解決的凹形靶區(qū)適形及危及器官保護的問題，又能克服調強放療技術(IMRT)的不足。本技術參考國內外一些單位采用的簡化調強放療計劃設計的方法，結合本單位臨床實踐，率先開展了簡化調強放療技術(sIMRT)在非小細胞肺癌(NSCLC)中的應用，很好的滿足了臨床的需要。

2014-06-19

R734.2

B

1002-2376(2014)11-0041-02