韋 佳

(南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇無錫214023)

一例妊娠合骨髓增生異常綜合征的護理

韋 佳

(南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇無錫214023)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細胞，以病態(tài)造血，高風險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細胞減少的血液病[1]。MDS要求避孕，所以合并妊娠少見，國內(nèi)外病例報告僅50余例[2]。我科于2014年05月收治1例妊娠合并骨髓增生異常綜合征的病人，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下：

1 病歷摘要

患者，女26歲，江蘇無錫人。停經(jīng)35周+3天，因骨髓增生異常綜合癥，初產(chǎn)臀位于2014年05月29日08：00 步行入室?；颊咄＝?jīng)一月余首次查尿妊娠試驗陽性，孕期行規(guī)律產(chǎn)前檢查。01月11日在我院血液科就診診斷為 ，骨髓增生異常綜合征(MDS)，間斷懸浮紅細胞，血小板輸注。 血常規(guī)維持在：WBC2-3.7×109/L，Hb59-79g/L,PLT8-79×109/L。5月23日產(chǎn)前檢查血常規(guī)：WBC2.9×109/L，Hb61g/L,PLT8×109/L，血液科予輸注血小板一個治療量后收住我科住院治療，每天輸紅細胞懸液300mL，注射地塞米松10mg，丙球10mg。05-28復查血常規(guī)：WBC2.9×109/L，Hb88g/L,PLT13×109/L，于自動出院?；颊邿o腹痛、見紅、陰道流水，05-29入院待產(chǎn)。

入院查體：T36.9℃ P:80次/分 R：22次/分 BP:120/80mmhg。全身皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。肝臟肋下未觸及。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍105cm，胎心150次/分，胎位LSA，先露臀，浮，宮縮未及，未破膜，雙下肢浮腫(+)。尿常規(guī)正常，肝腎功能正常?；颊呒韧罚簾o。過敏史。入院后完善相關(guān)檢查，查血常規(guī)：WBC2.9×109/L，Hb86g/L,PLT16×109/L。遵醫(yī)囑給予地塞米松，丙種球蛋白，紅細胞血液輸注。于05月30日因G1P0孕35周+4天LSA待產(chǎn)。妊娠合并骨髓增生異常綜合征(MDS)。在局麻+全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中托頭娩出一早產(chǎn)女嬰，體重2330g，Apgar評分10-10分，臍帶較細，臍血管三根，斷臍后采集臍帶血約76mL，胎盤自然剝離。娩出完整，采集臍帶及胎盤，無菌保留備用。新生兒轉(zhuǎn)新生兒科治療。術(shù)中有出血傾向，肌注欣母沛250μg加強宮縮減少出血，術(shù)中共計失血500mL，尿量350mL，補液1500mL，術(shù)前輸血小板10u，術(shù)中輸血小板10u，血漿300mL，頭孢西丁鈉3g，全麻清醒后返回病室，監(jiān)測生命體征，術(shù)后給予補液縮宮，抗炎止血治療，輸懸浮紅細胞600mL，退乳方應用，術(shù)后恢復良好，惡露少，色暗紅， 06月06日復查血常規(guī)：WBC3.3×109/L，Hb89g/L,PLT12×109/L于06月07日出院，出院后由血液科繼續(xù)治療。新生兒臍血及產(chǎn)后動態(tài)采血，WBC15-20×109/L，HB:160-190g/L,PLT:130-180×109/L ，一周后隨母出院。產(chǎn)婦產(chǎn)后42天檢查WBC3.4×109/L，HB:91g/L,PLT25×109/L。

2 護理評估

2.1 護理評估——“四史”

(1)現(xiàn)病史——停經(jīng)35周+3天，骨髓增生異常綜合征，重度貧血，于2014-05-29 08：00步行入院。入院后給予遵醫(yī)囑給予地塞米松，丙種球蛋白，紅細胞血液輸注。(2)既往史——孕5月發(fā)現(xiàn)骨髓增生異常綜合征，否認肝炎、結(jié)核傳染病、否認高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史。(3)過敏史——無食物、藥物過敏。(4)家族史——家族中無類似患者，無高血壓、糖尿病、腫瘤遺傳史 。

2.2 護理評估——五方面

飲食——日三餐，以米面為主；休息與睡眠——睡眠10小時；排泄——大小便正常；自理情況與保健措施——生活部分自理，家屬從旁協(xié)助，孕期行規(guī)律產(chǎn)檢；嗜好——無抽煙、喝酒嗜好。2.3 護理評估——六心理社會

精神狀態(tài)——良好；對疾病的認識——了解；心理狀態(tài)——擔心自身及胎兒安危；性格及交往能力——性格內(nèi)向；家庭關(guān)系——家庭成員關(guān)系和睦，夫妻感情較好，丈夫少精癥，婚后5年懷孕；經(jīng)濟狀況——一般，費用自理。

3 護理措施

(1)心理護理： 由于患者非常擔心孩子的健康和自己預后的不良影響，表現(xiàn)為焦慮等消極心理。通過持續(xù)護理建立良好的護患關(guān)系，了解其所需，間斷播放柔和的音樂緩其緊張情緒。向患者介紹診療計劃，診療操作前告知其目的和意義，增加其住院安全感。患者母嬰分離，我們主動與新生兒室聯(lián)系，及時向患者提供新生兒的信息。

(2)預防感染：患者白細胞降低易導致嚴重感染，除遵醫(yī)囑應用抗生素治療外，嚴格做好消毒隔離工作。每日開窗通風兩次，保持室內(nèi)空氣清新。留陪護人員一人。術(shù)后每天用0.5%呋喃西林漱口液漱口,防止口腔感染的發(fā)生。保持留置尿管通暢，指導多飲水。產(chǎn)后及時為患者更換衛(wèi)生墊，每日會陰擦洗2次。監(jiān)測體溫4 次/d。觀察乳房有無紅腫硬結(jié)情況，預防乳腺炎的發(fā)生。

(3)預防出血的護理：重點密切觀察患者的皮膚黏膜有無出血點、瘀點、瘀斑，有無牙齦出血，有無鼻出血、黑便，觀察尿色。同時觀察患者的有無頭痛、嗜睡、神志模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。指導患者預防出血的方法；指導進食，宜進食溫軟食物，勿食堅硬帶骨刺食物；保持大便通暢，勿用力排便等。術(shù)后以腹帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，重點要密切觀察腹部傷口敷料有無滲血、滲液，全身皮膚有無出血點。產(chǎn)后按壓宮底q1/2h×8次，觀察子宮收縮情況。使用產(chǎn)婦墊，精確稱量惡露的量。建立專用靜脈通道給予縮宮素,促進子宮收縮,減少出血,記錄出血量。

(4)嚴密觀察胎兒情況：注意觀察胎心變化，每4小時聽胎心一次，每日胎心監(jiān)測一次。指導患者認真測胎動，以了解胎兒在宮內(nèi)的情況。每日吸氧三次，每次1h，以改善胎盤血氧供應。

(5)輸血護理：本患者住院期間共輸入紅細胞、血小板，安全渡過分娩期。輸注前認真核對，輸血過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，輸血前，須作評估，選擇合適的血管及留置針，提高穿刺成功率，認真檢查血液的質(zhì)量和認真查對輸液、輸血用具的包裝及滅菌日起，有效期。輸注血液開始時宜慢，10～15min時不得超過20滴/分，并密切觀察，若受血者無反應，滴速可調(diào)節(jié)至40～50滴/分。取輸血科取回的血液應盡快輸用。首袋血應在取血后30min內(nèi)輸用。血小板最長時間應在2h內(nèi)輸用完畢。

(6)退乳護理：患者出現(xiàn)乳房脹痛，囑其勿擠奶、勿用吸奶器吸奶，防止乳汁加速分泌，乳汁會滲透至衣服甚至蓋被上，應及時協(xié)助患者更換，減輕患者的不適感；退乳期間指導患者少食湯類，如魚湯、雞湯及甜羹等，以免促進乳汁分泌，加重奶脹程度，影響藥物療效；觀察退乳效果。

(7)出院宣教：患者產(chǎn)后陰道惡露的時間較長, 應告知其注意個人衛(wèi)生以防感染, 囑其回家后要勤洗澡、勤更衣, 根據(jù)氣候情況及時增減衣物, 避免著涼感冒。向患者及家屬介紹MDS 的保健知識,指導導患者自我監(jiān)測,了解MDS的癥狀,發(fā)現(xiàn)自身有不適應及時就診,并遵醫(yī)囑定期復查,最好能做同種骨髓移植術(shù)。向患者介紹出院后新生兒的觀察要點及護理，產(chǎn)后42d母嬰及時回院隨訪，在醫(yī)生指導下進行避孕。

4 小結(jié)

近年來，隨著診療手段的不斷進展，MDS產(chǎn)婦能夠通過各種對癥治療安全度過妊娠和分娩期，孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率明顯降低，本病例中患者通過成分輸血，積極抗感染治療，做好預防出血及皮膚護理，避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，保障了母嬰安全，提高其生命質(zhì)量。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:596.

[2]周希亞，高勁松，蓋銘英等.妊娠合并骨髓增生異常綜合征4例及文獻回顧[J].中國醫(yī)刊.2010,45(6):36-38.

2014-07-23

R473.71

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1002-2376(2014)11-0136-02