馬桃梅

湖北省漢川市人民醫(yī)院，漢川，431600

新農(nóng)合實(shí)施多年來，覆蓋范圍不斷增大，參合農(nóng)民不斷增加，2011年我國新農(nóng)合參合人數(shù)已達(dá)8.32億，參合率達(dá)到了97.5%，受益人次從最初的1.22億人次增加到了10.87億人次[1]。新農(nóng)合長期以來對供方實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)制度，按項(xiàng)目付費(fèi)是一種最為傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，理解簡單操作方便，但在費(fèi)用控制方面的缺陷卻越來越明顯，難以適應(yīng)我國基本醫(yī)療保障制度逐漸完善情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)主要購買方的事實(shí)。因此，支付方式改革已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要工作。按床日付費(fèi)方式是按單元付費(fèi)的一種，即通過事先協(xié)商確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算住院費(fèi)用的一種支付方式，其基于病種而又綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、住院時(shí)日等因素。實(shí)施按床日付費(fèi)方式的目的是既遵循醫(yī)療原則，又調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提高新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平。

1 實(shí)施現(xiàn)狀

按床日付費(fèi)的關(guān)鍵在于制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，這要求先對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷進(jìn)行抽查，統(tǒng)計(jì)不同機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)和日均費(fèi)用水平。再根據(jù)病歷分析并參照專家意見對疾病進(jìn)行分類，按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，對不同疾病的住院天數(shù)進(jìn)行分段，最終確定按床日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。按床日付費(fèi)制度在制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)充分考慮了病情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和住院時(shí)間段對住院發(fā)生費(fèi)用的影響，體現(xiàn)了國際先進(jìn)支付方式——(疾病)診斷相關(guān)分組(DRGs)的思想；按床日支付既具有預(yù)付制的性質(zhì)，又能適應(yīng)一些疾病住院費(fèi)用離散程度較大的情況，與單病種支付方式相比，對新農(nóng)合病種的覆蓋范圍更廣[2]。

國內(nèi)新農(nóng)合較早實(shí)施按床日付費(fèi)制度的地區(qū)是云南省祿豐縣，該縣于2007年8月開始實(shí)施這種對供方的支付制度，并實(shí)現(xiàn)了一種支付方式對所有病種的全覆蓋，取得了一定效果[3]。內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗在借鑒云南祿豐縣改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實(shí)際情況于2010年10月對按床日付費(fèi)制度進(jìn)行了嘗試，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)這種支付方式受到了參合農(nóng)民牧民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3方的認(rèn)可[4]。2012年，黑龍江省甘南縣新農(nóng)合實(shí)行按床日制付費(fèi)為主、單病種為輔的支付方式改革，主要針對內(nèi)科、傳染科、外科、婦科、五官科、兒科等6個(gè)科室，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、商職醫(yī)院和婦幼保健院、縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院3個(gè)層次來制定不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對一般住院患者的住院天數(shù)進(jìn)行分段，分為1-2天、3-10天、11-15天和16天以上，住院時(shí)間段由短到長呈現(xiàn)降序的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。近些年各地陸續(xù)開展了新農(nóng)合按床日支付方式的探索與試點(diǎn)，江蘇省宿遷市在2011年11月推出了《宿遷市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按床日付費(fèi)管理暫行辦法》，開始新農(nóng)合按床日付費(fèi)的探索，宿遷市衛(wèi)生局于2012年9月完成了全市新農(nóng)合按床日付費(fèi)分段標(biāo)準(zhǔn)測算工作[5]。江蘇省淮安市淮安區(qū)于2012年10月制定了《淮陰區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按床日付費(fèi)實(shí)施方案》，在全區(qū)全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種付費(fèi)管理，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋[6]。江西省贛州市章貢區(qū)2013年4月1日實(shí)施啟動(dòng)新農(nóng)合鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按床日付費(fèi)的試點(diǎn)工作[7]。2013年6月烏魯木齊市16家收治新農(nóng)合住院患者的鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施按床日支付制度，以遏制按項(xiàng)目付費(fèi)方式下大處方和濫檢查現(xiàn)象，減輕患者負(fù)擔(dān)[8]。目前，大部分地區(qū)都開展了新農(nóng)合支付方式的改革，其中按床日付費(fèi)是一種重要的探索。

2 實(shí)施效果

2.1 按床日付費(fèi)病種覆蓋面較廣

實(shí)踐表明，按床日支付能夠?qū)崿F(xiàn)一種支付方式對幾乎所有病種的全部覆蓋，從而使縣域內(nèi)絕大部分的新農(nóng)合住院患者成為受益人群，這種支付方式具有預(yù)付制性質(zhì)，住院醫(yī)療費(fèi)用取決于醫(yī)院級(jí)別、疾病種類或類型以及住院天數(shù)，因此，相比于按病種付費(fèi)其適用范圍更廣，可以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種的全覆蓋。由于治療過程中不受到診療項(xiàng)目和用藥目錄的限制，病人的全部診療和用藥都能納入補(bǔ)償范圍，這樣使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作方便、住院病人易于接受，監(jiān)管過程中也避免了因?yàn)樵\療和用藥標(biāo)準(zhǔn)的問題與醫(yī)生或院方產(chǎn)生矛盾。新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌單位，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于按床日支付方式具有全覆蓋和易操作的優(yōu)勢，能提高目前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理水平[9]。

2.2 規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為

按床日支付方式具有預(yù)付性質(zhì)，合管辦對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償費(fèi)用多遵循結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果提供過度醫(yī)療服務(wù)其發(fā)生的費(fèi)用很有可能得不到有效地補(bǔ)償，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、診療及用藥行為就得到了有效地規(guī)范與限制。在一定周期內(nèi)，采用床日支付方式的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在可支付總額的平均范圍內(nèi)調(diào)整其診療行為。研究顯示，實(shí)施按床日支付方式后醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、濫檢查等行為明顯減少，醫(yī)院的總體藥品使用量明顯下降而基本藥物的使用水平則維持在穩(wěn)定水平[4，10]。按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高的重要原因之一在于難以對醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為進(jìn)行有效地監(jiān)督，不合理的診療、檢查和用藥成為醫(yī)院創(chuàng)收的方法；按床日付費(fèi)則把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、檢查和用藥等行為由收入變成了成本，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了自我約束[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增長是通過增加病人數(shù)量和縮短住院床日、提高病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)來實(shí)現(xiàn)的，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為就逐步規(guī)范，從而起到了費(fèi)用控制作用。

2.3 實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民、合管辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)3方受益

由于按床日支付方式在實(shí)施過程中理解簡單、操作方便，有效地降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合管辦的核算及管理成本；這種支付方式補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)明晰，減少了監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的矛盾，而按項(xiàng)目付費(fèi)方式會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對于補(bǔ)償范圍與標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)的不統(tǒng)一，影響雙方積極性和衛(wèi)生系統(tǒng)績效，相比之下按床日付費(fèi)方式受到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合管辦的歡迎。按床日支付既具有預(yù)付制性質(zhì)，又考慮到住院天數(shù)，與單病種制度方式相比，容易被醫(yī)院接受；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入情況的分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)的新農(nóng)合支付費(fèi)用略高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此制度中也是受益的[4]。與此同時(shí)，不少研究報(bào)道實(shí)施按床日支付方式的地區(qū)降低了參合農(nóng)民自付費(fèi)用，因此參合農(nóng)民對按床日付支付方式的滿意度較高[12]。按床日支付方式實(shí)現(xiàn)了合管辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的共同受益。

3 問題與原因分析

3.1 存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)延長住院床日的負(fù)面激勵(lì)

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施按床日支付制度后有地區(qū)出現(xiàn)了住院日延長的情況。例如2012年實(shí)施按床日付費(fèi)的某縣大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次都大幅度增加，次均床日也有一定增長。根據(jù)2012年的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照住院天數(shù)來分段，第一個(gè)時(shí)間段是1-2天，第二個(gè)時(shí)間段是3-10天。2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和中醫(yī)院的平均住院天數(shù)為9天左右，相比2011年有不同程度增加，可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意延長住院日的情況，因?yàn)樵诘诙€(gè)時(shí)間段內(nèi)，即使患者已經(jīng)康復(fù)，但由于補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不變，醫(yī)療服務(wù)供方可以通過減少治療增加住院日而增加收益。更早實(shí)施按床日付費(fèi)的祿豐縣也出現(xiàn)了平均住院日延長的現(xiàn)象，尤其是非危、急、重癥患者[3]。因此應(yīng)該制定更科學(xué)的床日分段，在費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)上引入病種的概念，使得每日支付的費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用更為接近，從而引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在保證診療質(zhì)量的前提下主動(dòng)縮短病人住院時(shí)間。

3.2 費(fèi)用控制效果不明顯

研究顯示，雖然實(shí)行按床日付費(fèi)后農(nóng)民看病費(fèi)用降低，但由于新農(nóng)合籌資與補(bǔ)償水平每年都在增加，加上基本藥物制度等政策的實(shí)施，而醫(yī)療費(fèi)用是受這些因素共同影響的，因此按床日付費(fèi)多大程度上降低了農(nóng)民看病自付費(fèi)用有待進(jìn)一步研究。部分實(shí)施按床日付費(fèi)的地區(qū)在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付和農(nóng)民的自付采用雙重標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以有效地控制新農(nóng)合基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，而參合農(nóng)民的支付費(fèi)用卻沒有有效減少，這也是導(dǎo)致不同地區(qū)實(shí)施新農(nóng)合按床日支付方式在費(fèi)用控制方面結(jié)果不同的重要原因。此外，新農(nóng)合支付方式的改革只能在其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，對于更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有制約能力；然而新農(nóng)合住院患者、住院及補(bǔ)償費(fèi)用卻有相當(dāng)一分部流向了縣外或更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此其公平性值得懷疑[9]。多數(shù)新農(nóng)合按床日付費(fèi)制度的推行僅在縣域內(nèi)進(jìn)行，農(nóng)民受益的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只是縣級(jí)醫(yī)院。因此，從更高層次上進(jìn)行統(tǒng)籌的支付方式改革，合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償能夠在更大范圍內(nèi)得到控制，使更多的農(nóng)民受益，應(yīng)當(dāng)是下一步按床日付費(fèi)制度探索的重點(diǎn)。

3.3 單一的支付方式難以實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的平衡

不同的供方支付方式能對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用，從而影響其行為，對供方積極性激勵(lì)、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和病人滿意度等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[13]。無論是醫(yī)療費(fèi)用的增減還是醫(yī)療質(zhì)量的改變,其內(nèi)在動(dòng)因還是醫(yī)療服務(wù)行為，支付制度的變革導(dǎo)致了醫(yī)療行為的改變,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的改變和費(fèi)用的增減[10]。但是一種支付方式往往是難以在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)很好地兼顧醫(yī)療質(zhì)量的，按床日付費(fèi)屬于限額付費(fèi)的一種，會(huì)在一定程度上限制新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展[14]。幾乎不存在任何一種單一的支付方式能夠在上述各個(gè)維度上都產(chǎn)生正面的效果，無論哪種方式都需要綜合配套措施,以保證在支付方式改革中控費(fèi)和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[15]。在新農(nóng)合按床日支付制度的實(shí)踐當(dāng)中出現(xiàn)過，農(nóng)民住院費(fèi)用下降同時(shí)定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入明顯減少的現(xiàn)象，因此在降低農(nóng)民醫(yī)療自付費(fèi)用的同時(shí)，也要兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償與醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)。推進(jìn)按床日付費(fèi)基礎(chǔ)上的混合支付方式改革，才能有效避免單一支付方式所帶來的缺陷，例如單病種支付方式適用于住院費(fèi)用離散程度較小的手術(shù)疾病，而床日付費(fèi)制度則能夠適應(yīng)費(fèi)用離散程度較大的內(nèi)科疾病，綜合兩種支付方式更能實(shí)現(xiàn)病種的全覆蓋。2012年5月衛(wèi)生部出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，指出新農(nóng)合支付方式改革是通過推行按單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，混合支付方式的改革將是新農(nóng)合支付方式改革實(shí)踐的重點(diǎn)。

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