張文娟 郝艷華 吳群紅 梁立波 李球杰 韓松翰 張靖婧

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱，150081

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改工作的重中之重，以市場(chǎng)為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革雖然帶來了衛(wèi)生資源總量的提高以及部分醫(yī)療資源利用效率的改善，但始終未能從實(shí)質(zhì)上獲得突破，其中公立醫(yī)院薪酬體系的構(gòu)建已成為公立醫(yī)院改革亟待破解的制度瓶頸之一，其制度的滯后導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)院與醫(yī)生趨利行為嚴(yán)重、公益性淡化、過度醫(yī)療等問題凸顯。在這些問題中，醫(yī)患關(guān)系問題顯得尤為突出。

醫(yī)患關(guān)系是最重要的人際關(guān)系之一，有狹義和廣義兩種解釋：狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生和患者兩個(gè)個(gè)體之間的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系指以醫(yī)務(wù)人員為中心的包括所有與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的一方，以及以患者為中心的包括所有與患者健康利益有直接關(guān)系的一方所構(gòu)成的群體與群體之間的多方面的關(guān)系[1]。本文歸納總結(jié)目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因進(jìn)行系統(tǒng)分析，并提出對(duì)策及建議。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

從改革開放至今，我國學(xué)者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究主要經(jīng)歷了3個(gè)階段。①改革開放到20世紀(jì)90年代初。這一階段主要從醫(yī)院方面探討醫(yī)患關(guān)系，研究重點(diǎn)是加大醫(yī)院建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育等。②20世紀(jì)90年代初到21世紀(jì)初。這一階段主要從醫(yī)院和患者兩個(gè)方面探討醫(yī)患問題，研究重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)以及患者對(duì)自身權(quán)利的維護(hù)。③21世紀(jì)初到現(xiàn)在。這一階段主要從醫(yī)方、患方、醫(yī)療體制、社會(huì)等多個(gè)層次來解讀醫(yī)患關(guān)系，并對(duì)醫(yī)院的市場(chǎng)化改革做相關(guān)的反思。

從總體上看，我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀主要是和諧主流之中存在著不和諧的支流，具體表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患沖突頻發(fā)，醫(yī)患糾紛形式多樣化，醫(yī)患雙方出現(xiàn)信任危機(jī)。一方面，患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)越來越不信任；另一方面，醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告》顯示，大約有3/4的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益沒有得到保護(hù)，超過4/5的醫(yī)師發(fā)表了目前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的評(píng)論。全國范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，每年約以30%的速度增長，但和醫(yī)療事故并不成比例。

2 醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

2.1 內(nèi)在原因

2.1.1 醫(yī)方因素。存在自我保護(hù)意識(shí)。在診療過程中，大部分醫(yī)生都存在著自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)生首先考慮的問題就是確保醫(yī)療安全，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低[2]。我國曾經(jīng)很長一段時(shí)間實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，該制度反而使醫(yī)生對(duì)醫(yī)療安全的擔(dān)憂急劇增加。醫(yī)生為了將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低，采取了過度檢查和過度醫(yī)療行為，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)患關(guān)系惡化。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育制度主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)技能教育，人文教育明顯缺乏，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低、缺乏修養(yǎng)。另外，一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者缺乏耐心和同情心，責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度不好。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，患者認(rèn)為影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的所有因素中，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平不高僅占29.96%，而責(zé)任心不強(qiáng)占45.97%，服務(wù)態(tài)度差占16.47%[3]。

技術(shù)水平有限。一些醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診；對(duì)一些藥物的應(yīng)用指征、方法、禁忌癥及配伍禁忌等不熟悉，導(dǎo)致誤治的嚴(yán)重后果，引起醫(yī)療糾紛。

2.1.2 患方因素。維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)。隨著我國法律的普及，人們的法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)。如果患者及其家屬在就醫(yī)過程中對(duì)醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等不滿，他們就會(huì)用法律來維護(hù)自己的權(quán)益，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的增多。

對(duì)醫(yī)療效果期望過高但醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)也有其特殊性和局限性，有些疾病的治療效果并不理想。目前已承認(rèn)的疾病確診率只有70%，各種急癥搶救的成功率也僅為70%-80%。然而，有些患者及其家屬對(duì)于醫(yī)學(xué)的特殊性認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)于醫(yī)療效果抱有很高的期望，認(rèn)為只要住進(jìn)了醫(yī)院，經(jīng)過一系列科學(xué)儀器的輔助檢查和醫(yī)生的診治，就一定能夠治愈疾病，而這已經(jīng)超出了現(xiàn)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所能夠達(dá)到的范疇[4]。當(dāng)他們付出了高額的醫(yī)療費(fèi)用而又達(dá)不到期望的治療效果時(shí)，就會(huì)遷怒于醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

患者自身經(jīng)濟(jì)狀況。經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者通常對(duì)醫(yī)生的要求較高，容易對(duì)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度不滿；經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者通常對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過高進(jìn)行投訴。

2.1.3 醫(yī)患之間關(guān)系因素。醫(yī)患之間信息不對(duì)稱。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)中廣泛存在著信息不對(duì)稱問題。主要包括對(duì)病情認(rèn)知程度不對(duì)稱、醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息不對(duì)稱、醫(yī)患間法律意識(shí)不對(duì)稱、媒體宣傳信息不對(duì)稱。由于醫(yī)療服務(wù)提供者比患者更具有信息優(yōu)勢(shì)，為了自身的利益，醫(yī)療服務(wù)提供者可能會(huì)做出損害患者利益的事情，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。同時(shí)，由于醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)提供者可以利用患者對(duì)生命高度重視的心理謀取利益。

醫(yī)患之間缺乏信任。我國目前正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，一系列復(fù)雜因素導(dǎo)致了整個(gè)社會(huì)的誠信度降低，醫(yī)療市場(chǎng)也是如此。而引起醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要原因就是醫(yī)患之間缺乏相互信任。相關(guān)調(diào)查顯示，目前有一部分患者就診時(shí)不愿提供甚至隱瞞以往的病歷，以此來考驗(yàn)醫(yī)生的水平，判定醫(yī)生的診斷是否正確。甚至更有一些患者，在就診過程中隨身攜帶錄音機(jī)及攝像設(shè)備，對(duì)醫(yī)生診療過程進(jìn)行記錄，時(shí)刻防范醫(yī)生。還有部分患者僅信任資歷深厚或者是自己熟識(shí)的醫(yī)生，不相信甚至排斥其他醫(yī)務(wù)人員，影響最后的治療效果。同時(shí)，一些醫(yī)務(wù)人員也對(duì)患者存有防范之心，并采取一些自我保護(hù)措施，比如不愿意甚至拒絕為疑難患者診治；選擇放棄高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，以防手術(shù)失敗產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等。

醫(yī)患之間缺乏良好的溝通。隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也由原來的生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物-心理-社會(huì)綜合型醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患之間在疾病信息以及情感上的溝通交流變得非常重要。但是，一些醫(yī)務(wù)人員把疾病放在第一位，忽視了與患者情感上的溝通，造成患者的誤解。相關(guān)調(diào)查顯示，48%的醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因是溝通太少，50%的病人認(rèn)為是缺少良好的溝通[5]。

2.2 外部原因

2.2.1 醫(yī)療體制的缺陷。醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。我國的衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)社會(huì)公益性事業(yè)，然而，隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院逐步被推入市場(chǎng)，加上政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)重視不夠、投入不足，衛(wèi)生的補(bǔ)償機(jī)制不健全，出現(xiàn)了主要依靠向就診群眾收費(fèi)維持運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的狀況[6]。從而導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為越來越嚴(yán)重，職業(yè)道德建設(shè)薄弱，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，公益性質(zhì)淡薄[7]。

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對(duì)較少，據(jù)衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)顯示，中國人口數(shù)量占世界總?cè)丝跀?shù)量的22%，而醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%，與其他國家相比，我國公眾享受不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另外，醫(yī)療資源配置不太合理，在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間有著很大差距，醫(yī)療資源配置東部高于西部，城市優(yōu)于農(nóng)村。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源數(shù)量及質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)；全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院[8]。醫(yī)療資源在城區(qū)內(nèi)相對(duì)過剩，而在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)卻相對(duì)缺乏。

醫(yī)療保障體系不健全。雖然我國的基本醫(yī)療保障制度初步實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，但是總體上仍然不能滿足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。我國的基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同構(gòu)成，但是目前的醫(yī)保體系還不完善，在籌資水平和統(tǒng)籌層次等方面還不能滿足公眾的就醫(yī)需求，再加上“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度的存在，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)增長，造成我國公眾“看病貴”，醫(yī)患矛盾尖銳[9]。

2.2.2 法制因素。①醫(yī)患關(guān)系的法制建設(shè)比較滯后，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)無法可依。②處理醫(yī)患糾紛的法律法規(guī)尚不完善，不利于操作。最新實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》雖然在患者的知情權(quán)方面有所擴(kuò)大，比之前的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理辦法》有了很大進(jìn)步，但最近幾年的實(shí)施情況顯示，我國用于解決醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律法規(guī)常出現(xiàn)理解上的偏差，不易于執(zhí)法人員的操作，不能將醫(yī)療糾紛事件及時(shí)遏制。③“舉證責(zé)任倒置”制度實(shí)施雖然保護(hù)了患者的權(quán)益，但在很大程度上束縛了醫(yī)方，很多醫(yī)務(wù)人員為了避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不得不給患者開出更多的檢查以提高診療率，這也是導(dǎo)致患者的檢查項(xiàng)目不斷增多的一個(gè)主要原因。

2.2.3 社會(huì)輿論導(dǎo)向不明確。社會(huì)輿論和新聞媒體一般傾向于弱勢(shì)群體，對(duì)醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的宣傳較多，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員奉獻(xiàn)精神的報(bào)道較少，使公眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)失去信心，即使出現(xiàn)正常的并發(fā)癥，患方也會(huì)認(rèn)為是醫(yī)療事故，要求醫(yī)方賠償。

3 緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的對(duì)策

3.1 政府方面

要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。政府要強(qiáng)化職能，有效地實(shí)施監(jiān)管，減緩公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)化和經(jīng)濟(jì)利益化的發(fā)展趨勢(shì)，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益和福利性質(zhì)及作用，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)真正意義上的公益性歸位。要以需求為導(dǎo)向，使醫(yī)療衛(wèi)生資源分布均衡，加強(qiáng)宏觀調(diào)控，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[10]。繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，減輕公眾的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，要不斷完善與醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律法規(guī)。要盡快制定并實(shí)施《醫(yī)療服務(wù)法》、《患者權(quán)益保護(hù)法》，通過立法明確醫(yī)患雙方的權(quán)利界限。

3.2 醫(yī)方

要轉(zhuǎn)變目前的診療模式，從原來的“以疾病為中心”的診療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡脑\療模式，對(duì)患者多一些人文關(guān)懷，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，不斷提高整體醫(yī)療質(zhì)量。要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德修養(yǎng)，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任度[11]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要提高業(yè)務(wù)水平，了解最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，掌握最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)技能，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。要規(guī)范藥品的采購過程，降低藥品價(jià)格。簡化就診環(huán)節(jié)，明確就診程序，縮短患者等待就診的時(shí)間，使患者能夠盡快得到診斷。醫(yī)院要建立激勵(lì)制度，改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境，同時(shí)建立服務(wù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。

3.3 患方

開展對(duì)公眾醫(yī)學(xué)常識(shí)的普及教育，通過電視廣播宣傳、學(xué)校教育、社區(qū)培訓(xùn)等方式，改善醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的狀況?；颊咭鹬蒯t(yī)務(wù)人員，醫(yī)患的目標(biāo)和利益是完全一致的，醫(yī)患之間的關(guān)系應(yīng)該是完全平等的。加強(qiáng)對(duì)患者的普法宣傳力度，普及相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，不斷提升患者的維權(quán)意識(shí)。

3.4 社會(huì)方面

要正確引導(dǎo)社會(huì)輿論和媒體的宣傳導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者奉獻(xiàn)精神的宣傳，不斷改善醫(yī)方在患者心中的形象。建立網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，設(shè)置完善的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)輿情，防止對(duì)醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的過度宣傳。

[1]黃斌.新醫(yī)改視域下的醫(yī)患關(guān)系研究[D]. 廣西醫(yī)科大學(xué)，2010.

[2]Kalliainen L K，Lichtman D M．Current Issues in the Physician-Patient Relationship[J]．J Hand Surg，2010，(35A)：21-26．

[3]李正關(guān)，冷明祥.醫(yī)患關(guān)系研究進(jìn)展綜述[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(3): 40-43.

[4]韓小霞.淺談醫(yī)院如何構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].甘肅科技，2010，26(12)：169-172.

[5]王秀金.關(guān)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(7):129-131.

[6]曹永福，王云嶺.論當(dāng)前我國醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(2):10.

[7]廖娟娟，黃東.構(gòu)建新時(shí)期和諧醫(yī)患關(guān)系淺論[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(9): 658-660.

[8]李桂芝，朱克映.關(guān)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的若干思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，22(4):206.

[9]趙麗，陳曉彤，劉爽，等.我國醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀及深層原因剖析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(1):72-74.

[10]范潔華.淺談新形勢(shì)下改善醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策[J].中國管理信息化，2013，16(5):71.

[11]葉子芳，王艷.德國醫(yī)院人性化護(hù)理與啟示[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(20)：12-13.