柒秋萍

摘要：本文結(jié)合當(dāng)前發(fā)展的實(shí)際需要，分析了當(dāng)前進(jìn)行醫(yī)保信息化建設(shè)的必要性及實(shí)施條件，并就如何構(gòu)建和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息體系給出了相應(yīng)的對策和方法。

關(guān)健詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)督信息化

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1001-828X（2014）03-00-01

公平是社保的本質(zhì)屬性，社會(huì)保障是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義的重要途徑。在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，管理分割、資源分散而導(dǎo)致醫(yī)保不公的矛盾日益凸顯。網(wǎng)絡(luò)正以新技術(shù)日新月異般的態(tài)勢和速度，邁向一個(gè)前所未有的高度和水平，更重要的是網(wǎng)絡(luò)便于監(jiān)督，及時(shí)了解把握醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中，有利于改進(jìn)工作，修正錯(cuò)誤。從而實(shí)現(xiàn)更科學(xué)管理。整合醫(yī)保制度，意味著要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度融合、行政管理統(tǒng)一和經(jīng)辦服務(wù)一體化。實(shí)踐表明，改革最直接的受益人群是參保人員。在一個(gè)醫(yī)保制度下，只要繳夠保費(fèi)就能受益，體現(xiàn)了權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平。從醫(yī)療服務(wù)上看，統(tǒng)一的藥品目錄和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在同樣的范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、用藥。從社保服務(wù)享受上看，均等化漸成氣候，即時(shí)結(jié)算成為必需。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的必要性

2009年，五師全民醫(yī)療體系基本建立，保障水平明顯提升，看病就醫(yī)的安全保障網(wǎng)初具規(guī)模，贏得了參保人員的支持。在醫(yī)改取得重大進(jìn)展的同時(shí)，我們也要清醒地看到，醫(yī)改取得的成效與人民群眾的期盼相比還有一定差距。由于五師居民醫(yī)療參保人群達(dá)4.2萬人，由11個(gè)團(tuán)場經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和3個(gè)社區(qū)來管理，人員相對分散，基金支撐能力相對較弱。五師居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳時(shí)要上報(bào)統(tǒng)一的表式，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)人員的基本信息電子版報(bào)師社保中心，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員素質(zhì)參差不齊，有的經(jīng)辦人員僅會(huì)簡單的計(jì)算機(jī)操作，凡是轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)外的就醫(yī)人員必須回繳費(fèi)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。單機(jī)運(yùn)行，依靠經(jīng)辦人員對計(jì)算機(jī)操作的熟練程度、對結(jié)算過程的熟悉程度、對三個(gè)目錄的準(zhǔn)確劃分為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行結(jié)算，有的經(jīng)辦人員連“三個(gè)目錄”都弄不清楚，導(dǎo)致報(bào)銷時(shí)常出現(xiàn)由于人為原因理解錯(cuò)誤、報(bào)銷錯(cuò)誤，造成統(tǒng)籌基金支付錯(cuò)誤。

2009-2011年，五師居民醫(yī)療參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)沒有及時(shí)進(jìn)網(wǎng)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自為政，居民醫(yī)療結(jié)算為手工結(jié)算，說的和做的不一致，導(dǎo)致參保人員報(bào)銷方法在五師這個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)都沒有得到一樣的政策，由于醫(yī)保部人手緊缺，忙于應(yīng)付手頭工作，居民醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付出現(xiàn)無人監(jiān)管的局面。這種傳統(tǒng)的單機(jī)操作結(jié)算手段，已不能適應(yīng)新環(huán)境的要求。

基本醫(yī)保管理分割、資源分散、結(jié)構(gòu)不合理等問題十分突出，這種“碎片化”的制度，對廣大參保人則意味著公平的缺失，醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)和服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。因此，加快信息化建設(shè)，改變報(bào)銷、監(jiān)督方式、手段和技術(shù)已成為必要。

二、信息化建設(shè)的作用和實(shí)施條件

1.信息化建設(shè)的作用。隨著醫(yī)療消費(fèi)水平及醫(yī)保支付待遇的不斷提高，參保居民住院人數(shù)、人均住院費(fèi)用和總住院費(fèi)用逐年攀升，統(tǒng)籌基金支出也相應(yīng)增加。針對五師居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)存在著信息不暢通、信息鏈脫節(jié)、報(bào)銷政策執(zhí)行不統(tǒng)一、人員素質(zhì)高低不平、監(jiān)督手段置后等問題，實(shí)現(xiàn)信息化正是解決這些問題的有效途徑。

1.1可以有效改善信息不暢的環(huán)境。信息化建設(shè)是改善醫(yī)療保險(xiǎn)“碎片化”管理模式的最佳手段，通過信息系統(tǒng)的支持，經(jīng)辦人員不僅可以方便地對和數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索、查詢，而且不必?fù)?dān)心，工作人員由于疏忽，造成沒有參保的人員享受到居民醫(yī)療報(bào)銷，數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，重復(fù)參保在同一統(tǒng)籌區(qū)得到控制，提高工作效率。

1.2可實(shí)現(xiàn)對參保人員的全程監(jiān)控。信息化建設(shè)是規(guī)范參保行為、規(guī)范報(bào)銷行為、規(guī)范監(jiān)督行為，提高監(jiān)督質(zhì)量和費(fèi)用控制的可靠工具。通過信息系統(tǒng)，能夠建立起統(tǒng)一的工作流程，為制定統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一監(jiān)督的提供了重要的支持。只有在建立信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，才能完成與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)連接，做到參保人員信息準(zhǔn)確、報(bào)銷及時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能實(shí)時(shí)得到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和信息，利用信息化手段開展醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控，將事后監(jiān)管的模式轉(zhuǎn)變事前、事中、事后全方位監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)對業(yè)務(wù)開展情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患或可疑點(diǎn)，為開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查提供幫助，充分發(fā)揮非現(xiàn)場監(jiān)督的作用，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。

1.3完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)合理性評估。當(dāng)前，五師醫(yī)保要提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平，必須加快建立具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接。每年向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)醫(yī)療費(fèi)合理的總量指標(biāo)，將住院人均費(fèi)用、人均住院天數(shù)、藥占比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等檢測指標(biāo)與年終考核掛鉤，確?；鹗罩胶?，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)預(yù)警，采取對費(fèi)用異常醫(yī)院及時(shí)通報(bào)、個(gè)別約談的方式，提高醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額控制意識(shí)，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)不合理支出。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少基金不當(dāng)支出。

2.加強(qiáng)對經(jīng)辦人員和結(jié)算人員計(jì)算機(jī)應(yīng)用操作的培訓(xùn)。計(jì)算機(jī)知識(shí)和技能培訓(xùn)是醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用的關(guān)鍵。住院信息的錄入人員、結(jié)算人員、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員，可以通過不定期學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識(shí)，加強(qiáng)日常的實(shí)際應(yīng)用，不斷提高工作人員的素質(zhì)和操作技能，盡快培養(yǎng)出熟練使用當(dāng)前軟件的人員。一是進(jìn)一步普及計(jì)算機(jī)知識(shí)和計(jì)算機(jī)監(jiān)督檢查操作技能訓(xùn)練，切實(shí)提高廣大監(jiān)督人員的素質(zhì)和水平。二是要?jiǎng)?chuàng)造條件，逐步調(diào)整隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步培養(yǎng)、充實(shí)復(fù)合型人才（既要會(huì)計(jì)算機(jī)操作，又要懂醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的結(jié)算人員）。三是針對現(xiàn)有結(jié)算出來的醫(yī)療費(fèi)用，積極做好報(bào)銷數(shù)據(jù)臺(tái)賬的錄入工作，做到當(dāng)天發(fā)生、當(dāng)天錄入，按月上報(bào)，及時(shí)分析，為領(lǐng)導(dǎo)的正確決策提供有力的數(shù)據(jù)保證。

3.推進(jìn)信息資源共享。在推進(jìn)居民醫(yī)療信息化建設(shè)的過程中，應(yīng)注意加大信息資源共享力度。

從2012年3月居保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上線以來，五師參保人員信息需及時(shí)入庫，徹底改變單機(jī)作業(yè)方式，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷、監(jiān)督手段信息化，使得在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行同一政策成為可能。如：加快健全全民醫(yī)保體系的重點(diǎn)已經(jīng)從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，在充分考慮醫(yī)?；鸷拓?cái)政承受能力的基礎(chǔ)上，逐步提高醫(yī)?；鸹I資和保障水平。為穩(wěn)步提高五師基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)目前，逐步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策方面，農(nóng)五師于2013年1月提高報(bào)銷比例和最高限額。最高支付限額提高到9萬元，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌金報(bào)銷比例。調(diào)整后一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為90%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為80%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%。；以上調(diào)整方案由網(wǎng)絡(luò)部在系統(tǒng)終端直接調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參數(shù)。由于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上線，從而實(shí)現(xiàn)在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，同一政策，同一時(shí)間執(zhí)行，改變單機(jī)作業(yè)方式的局限性和人為理解的錯(cuò)誤作法，為參保人員公平享受待遇提供了物質(zhì)保障。

五師居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的權(quán)限下發(fā)工作還未全面展開，只是在2013年8月以后2個(gè)團(tuán)場下放了查詢、增人權(quán)限，使得這2個(gè)團(tuán)場的社保經(jīng)辦人員可隨時(shí)查詢?nèi)藛T參保狀態(tài)，其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享程度較低，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒有形成一個(gè)有效的信息共享鏈，造成現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)資源浪費(fèi)。因此，應(yīng)該及時(shí)采取措施，整合信息資源，將權(quán)限下放，加大基層社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享程度，做到居民醫(yī)療增員信息及時(shí)，調(diào)動(dòng)、恢復(fù)信息查詢方便，便于各個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員準(zhǔn)確掌握本團(tuán)參保信息，便于管理，實(shí)現(xiàn)信息的有效共享。

三、結(jié)語

水流千遭歸大海，整合醫(yī)保，同一政策同一時(shí)間執(zhí)行，才能最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障深層次公平的這一步。結(jié)合本地實(shí)際，希望通過居民醫(yī)療信息化建設(shè)做一些切實(shí)可行的改進(jìn)，方便參保居民就醫(yī)，保障居民權(quán)益，合理有效使用基金，減少不合理支出，確?；鸱€(wěn)健運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知。國發(fā)[2012]11號。

[2]人民日報(bào).（2013年8月7日02版），推動(dòng)醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算.endprint