中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

標(biāo)準(zhǔn)與指南

重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014年，天津）

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

目的：制定重癥急性胰腺炎(SAP)中西醫(yī)結(jié)合治療試行指南。方法：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參閱國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南內(nèi)容，征求專(zhuān)家意見(jiàn)和建議，制定出《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》（2014年）。指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇(ISF)提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，推薦級(jí)別分為A-E，其中A級(jí)最高。結(jié)果：SAP是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)急腹癥，病程通常分為三期。初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期的重癥監(jiān)護(hù)治療對(duì)SAP患者是至關(guān)重要的，早期（12～24 h）積極的靜脈補(bǔ)液最為有利。蛋白酶抑制劑如加貝酯，生長(zhǎng)抑素類(lèi)胰酶抑制劑如善得定，抗炎劑如昔帕泛等，盡管早期研究發(fā)現(xiàn)有效，但隨后的大樣本隨機(jī)研究證實(shí)其效果不理想，不推薦常規(guī)使用。SAP患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，無(wú)菌性壞死的患者不推薦使用抗生素預(yù)防壞死感染的發(fā)生，胰外感染應(yīng)予以抗生素治療。SAP患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免單一的腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性相同。合并有急性膽管炎的AP患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，壞死性膽源性AP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至活動(dòng)性炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施。當(dāng)患者有膿毒癥癥狀時(shí)，細(xì)針穿刺抽吸物培養(yǎng)是可靠的鑒別無(wú)菌性胰腺壞死和感染性胰腺壞死的方法。無(wú)癥狀的假性囊腫與胰腺和/或胰外壞死，不論其大小、位置和/或范圍如何，均無(wú)需干預(yù)。穩(wěn)定的壞死感染患者，應(yīng)延遲外科手術(shù)、放射學(xué)和/或內(nèi)鏡引流的實(shí)施一般應(yīng)在發(fā)病后4周以后，以使壞死組織液化及壞死周?chē)w維囊壁形成。有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清除術(shù)優(yōu)于開(kāi)放的壞死組織清除術(shù)。中醫(yī)藥治療在降低SAP肺損傷、多臟衰等并發(fā)癥，縮短病程和降低病死率方面是被實(shí)踐證實(shí)了的有效手段。結(jié)論：該指南是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)制定的，隨新的證據(jù)不斷形成則應(yīng)不斷更新。

重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合；診治；指南

1 前言

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)急腹癥，起病急，進(jìn)展快，臨床病理變化復(fù)雜，早期即可發(fā)生SIRS、MODS，病死率高達(dá)20%～30%。自1963年馬賽會(huì)議制訂了第1個(gè)有關(guān)胰腺炎的國(guó)際分類(lèi)法以來(lái)，有關(guān)急性胰腺炎的診治指南多有報(bào)道，但因急性胰腺炎病因?qū)W、病理變化過(guò)程的復(fù)雜性，各國(guó)制訂的診治標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，而且單純西醫(yī)治療效果不甚理想。多年的臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療更能顯現(xiàn)出確切的療效。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)曾于2007年頒布了《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)(草案)》，對(duì)提高我國(guó)急性胰腺炎的救治水平起到重要作用[1]。近7年來(lái)，隨著對(duì)急性胰腺炎診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的更新，以及國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的臨床診治研究的不斷深入，為此有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，我們以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)綜述的方法，結(jié)合近年的臨床實(shí)踐總結(jié)，并參閱各地中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南內(nèi)容，廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn)和建議，制定出《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》（2014年），以期對(duì)SAP的中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則進(jìn)行規(guī)范。指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，推薦級(jí)別分為A-E，其中A級(jí)最高（表1）[2]。

表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)

SAP的治療方式經(jīng)歷了不同的演變，從上世紀(jì)80年代主張?jiān)缙诜e極手術(shù)、規(guī)則性胰腺切除到隨后的個(gè)體化治療的嘗試，SAP的病死率尚未得到實(shí)質(zhì)性的改善。自上世紀(jì)90年代開(kāi)始我們通過(guò)系統(tǒng)研究SAP病機(jī)病理，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、病因病機(jī)辨證，將SAP的臨床病期分為三期：初期（結(jié)胸里實(shí)期、全身炎性反應(yīng)期）、進(jìn)展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復(fù)期（邪去正虛期），根據(jù)每期病理變化的不同，分別采用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、健脾和胃等治則，再適時(shí)配合手術(shù)治療，使SAP的病死率逐年降低，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的優(yōu)勢(shì)[3-4]。我們還發(fā)現(xiàn)采取中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯縮短SAP的病程，約半數(shù)患者未發(fā)生壞死組織感染而可不經(jīng)過(guò)進(jìn)展期而直接進(jìn)入恢復(fù)期，這是中西醫(yī)結(jié)合治療降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 臨床診斷

2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過(guò)程，在不同病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、發(fā)熱、心率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。病理特點(diǎn)為病變程度不等，從顯微鏡下所見(jiàn)的間質(zhì)水腫和脂肪壞死，到肉眼可見(jiàn)的胰腺實(shí)質(zhì)或胰周壞死和出血[5]。

急性胰腺炎的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)為，具有以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，?？稍\斷急性胰腺炎（AP）：(1)腹痛符合本病，(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常上限3倍，和/或(3)腹部影像學(xué)具有特征性改變。對(duì)于診斷不清或入院后最初48～72 h臨床無(wú)改善的患者，可行胰腺增強(qiáng)CT和/或MRI掃描。

2.2 SAP 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP的Ranson標(biāo)準(zhǔn)符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，APACHE II評(píng)分在8分或8分以上，Balthazar CT分級(jí)在Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上[6]。2013年亞特蘭大會(huì)對(duì)AP的分類(lèi)進(jìn)行了修訂，將AP按照嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP），根據(jù)病人入院后24 h內(nèi)有無(wú)器官功能衰竭可區(qū)分MAP和SAP,根據(jù)臟器衰竭在48 h內(nèi)是否能恢復(fù)區(qū)分MSAP和SAP（表2）[6]。

表2 AP分類(lèi)的亞特蘭大修訂版（2013年）

2.3 病因診斷 所有AP患者均應(yīng)行經(jīng)腹部超聲檢查。無(wú)膽結(jié)石和/或大量飲酒史的患者，應(yīng)檢測(cè)血清甘油三酯，如> 1000 mg/dL則考慮它為病因。年齡>40歲的患者，胰腺腫瘤應(yīng)考慮為AP的可能病因。急性特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)限制內(nèi)鏡檢查，這是由于在這些患者中其風(fēng)險(xiǎn)和效益尚不清楚。特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)門(mén)的中心就治。如病因不明和有胰腺疾病家族史，則在年輕的患者（＜30歲）當(dāng)中可考慮行基因檢測(cè)[7]。

3 病程分期

SAP病程大體可以分為三期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。

3.1 第一期（初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實(shí)期） 自發(fā)病至l周左右。臨床上?？沙霈F(xiàn)休克、ARDS、急性胃腸功能衰竭、急性腎功能衰竭、胰性腦病等并發(fā)癥。中醫(yī)見(jiàn)證上具備少陽(yáng)陽(yáng)明合病的臨床特征，如寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)、漠漠不欲飲、心煩喜嘔等與痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)。

3.2 第二期（進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期） 發(fā)病后1周左右開(kāi)始，2～3周最明顯，可持續(xù)1～2個(gè)月左右。以胰腺、胰周或相關(guān)部位感染所致的全身性細(xì)菌感染、深部真菌感染或二重感染為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)見(jiàn)證為熱腐成膿、毒熱熾盛，臨床上可出現(xiàn)熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽(yáng)。

3.3 第三期（恢復(fù)期、邪去正虛期） 時(shí)間為發(fā)病后3周以后至2～3個(gè)月左右，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時(shí)伴有消化道瘺。中醫(yī)見(jiàn)證多見(jiàn)氣陰兩傷或脾胃不和或脾虛濕困或余邪未盡，濕熱留戀或熱血相結(jié)而遺留癥瘕積聚等證。

4 局部并發(fā)癥

4.1 急性液體積聚 發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無(wú)囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無(wú)明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。

4.2 胰腺及胰周組織壞死 胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無(wú)菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)密度不超過(guò)50 Hu(正常區(qū)的增強(qiáng)為50～150 Hu)。CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸(FNA)胰腺及其周?chē)M織，進(jìn)行細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)為鑒別感染與否的最佳方法。

4.3 急性胰腺假性囊腫 急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。

4.4 胰腺膿腫 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周?chē)陌苑e膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的第二期，常在發(fā)病后2～4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，CT掃描可在胰腺或胰周組織內(nèi)出現(xiàn)“氣泡征”。含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。

5 治療

5.1 常規(guī)治療

5.1.1 ICU治療 SAP一旦發(fā)病，病變不僅局限于胰腺，而很快波及到全身器官，因此ICU治療更顯重要。ICU能及時(shí)觀察患者病情變化，并能提供一些特殊治療方法，如肺功能不全的輔助呼吸，腎功能不全的透析療法、血液過(guò)濾、血漿置換等。ICU治療能降低SAP的早期病死率[8]。病人入院后應(yīng)立即評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況，并根據(jù)需要開(kāi)始復(fù)蘇措施。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以區(qū)分患者為高危和低危類(lèi)別，用于協(xié)助分診，如進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。器官功能衰竭的患者應(yīng)盡可能進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或中級(jí)護(hù)理單元。重癥度評(píng)分系統(tǒng)多采用APACHEII評(píng)分，入院后每日評(píng)分，近來(lái)有學(xué)者主張入院后可不立即評(píng)分而進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表3）[7]。

表3 初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與嚴(yán)重程度相關(guān)的臨床改變

推薦意見(jiàn)1：病人入院應(yīng)立即評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況，并根據(jù)需要開(kāi)始復(fù)蘇措施,器官功能衰竭的患者應(yīng)盡可能進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（B級(jí)）。

5.1.2 補(bǔ)充體液 SAP初期因毛細(xì)血管滲漏綜合征及第三間隙液體積聚引起循環(huán)血量減少，若補(bǔ)液不足極易引起腎功能衰竭低血容量休克，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和丟失量。在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充維生素、微量元素[9]。

除合并有心血管疾病和/或腎臟疾病之外的所有患者均應(yīng)積極補(bǔ)液，即每小時(shí)輸注250～500 mL等滲晶體液。在最初的12～24 h，早期積極的靜脈補(bǔ)液最為有利，在此之后可能獲益較小。表現(xiàn)為低血壓和心動(dòng)過(guò)速的嚴(yán)重血容量不足患者，可能需要更為快速的補(bǔ)液。乳酸林格氏液是首選的等滲晶體液。入院最初6h及隨后的24～48 h，應(yīng)頻繁對(duì)液體需求進(jìn)行再評(píng)估。積極補(bǔ)液的目的是降低血清尿素氮。

推薦意見(jiàn)2：除合并有心血管和/或腎臟疾病外,所有的患者均應(yīng)積極補(bǔ)液，在最初的12～24 h，早期積極的靜脈補(bǔ)液最為有利，同時(shí)應(yīng)頻繁對(duì)液體需求進(jìn)行再評(píng)估（B級(jí)）。

5.1.3 鎮(zhèn)痛 劇烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，前者會(huì)收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹[9]。

推薦意見(jiàn)3：鎮(zhèn)痛治療是SAP治療不可忽視的方面(D級(jí))。

5.1.4 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 胰酶激活是胰腺炎發(fā)生機(jī)制的一個(gè)方面，故長(zhǎng)期來(lái)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）治療胰腺炎。但大規(guī)模隨機(jī)研究及臨床循證研究并未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)藥物（生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、抑肽酶、加貝酯等）能改善SAP患者的預(yù)后[10]。有研究認(rèn)為SAP早期（發(fā)病72 h內(nèi)）應(yīng)用有效[8]。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張短期內(nèi)應(yīng)用[9]。

推薦意見(jiàn)4：胰酶抑制劑推薦在SAP發(fā)病72 h內(nèi)應(yīng)用（D級(jí)）。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生時(shí)短期內(nèi)應(yīng)用（E級(jí)）。

5.1.5 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 微循環(huán)障礙也是SAP發(fā)病機(jī)制的一個(gè)方面，應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等，對(duì)SAP有效[9]。

推薦意見(jiàn)5：血管活性藥物對(duì)治療SAP有一定療效（D級(jí)）。

5.1.6 預(yù)防性抗生素使用 胰腺外感染如膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿道感染、肺炎，應(yīng)予以抗生素治療。不推薦重癥急性胰腺炎患者常規(guī)使用預(yù)防性抗生素治療。不推薦無(wú)菌性壞死的患者使用抗生素以預(yù)防感染性壞死的發(fā)生。住院7～10 d后惡化或無(wú)改善的胰腺或胰外壞死的患者，應(yīng)考慮感染性壞死，在這些患者中，應(yīng)(1)初始CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)（FNA）行革蘭氏染色及培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素合理使用，或(2)無(wú)CT FNA的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。在感染性壞死的患者中，已知可穿透胰腺壞死組織的抗生素如碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和甲硝唑，可延遲或有時(shí)可完全避免干預(yù)，從而降低患病率和死亡率。不推薦預(yù)防性或治療性抗生素的同時(shí)常規(guī)使用抗真菌藥物[7]。

推薦意見(jiàn)6：胰外感染應(yīng)予以抗生素治療，重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，無(wú)菌性壞死的患者不推薦使用抗生素預(yù)防感染性壞死的發(fā)生（B級(jí)）。

5.1.7 營(yíng)養(yǎng)支持 SAP患者氧耗增加，合成代謝減弱，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，故合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP的治療是必需的。早期給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(IPN)符合臨床治療需要，注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。但長(zhǎng)期禁食又將導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的破壞，故對(duì)于SAP患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，一般認(rèn)為當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后就應(yīng)考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中以經(jīng)鼻空腸置管最為有效。對(duì)于高脂血癥患者，急性期應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。

輕癥AP患者如無(wú)惡心嘔吐、且腹痛已緩解，即可開(kāi)始經(jīng)口飲食。輕癥AP患者開(kāi)始予以低脂固體飲食與無(wú)渣流食同樣安全。重癥AP患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥。應(yīng)避免腸外營(yíng)養(yǎng)，除非是腸內(nèi)途徑無(wú)法使用，不耐受，或無(wú)法滿(mǎn)足熱卡需求。經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性類(lèi)似[7]。

推薦意見(jiàn)7：重癥AP患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥，應(yīng)避免腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性類(lèi)似（A級(jí)）。

5.1.8 免疫調(diào)整治療 SAP發(fā)生后機(jī)體往往呈現(xiàn)出免疫過(guò)激和免疫抑制先后并呈的病理生理改變，前者與MODS發(fā)生有關(guān)，而后者多是胰腺感染的潛在誘因。針對(duì)SAP的免疫異常而采用的免疫調(diào)節(jié)治療是治療SAP的重要措施。早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機(jī)體過(guò)激的免疫反應(yīng)可有效減少M(fèi)ODS發(fā)生率，降低SAP病死率；當(dāng)免疫功能低下時(shí)適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)劑（如參麥、黃芪注射液）既能增強(qiáng)免疫功能，又能改善機(jī)體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率[11]。

推薦意見(jiàn)8：根據(jù)機(jī)體免疫狀態(tài)而應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑是治療SAP的重要措施（C級(jí)）。

5.2 針對(duì)病因治療

5.2.1 膽源性SAP的治療原則 合并有急性膽管炎的AP患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)行ERCP+EST+ENBD。大多數(shù)無(wú)進(jìn)行性膽道梗阻實(shí)驗(yàn)室或臨床證據(jù)的膽石性胰腺炎患者，并不需要行ERCP。無(wú)膽管炎和/或黃疸的情況下，如高度疑是膽總管結(jié)石，應(yīng)行MRCP或內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）而不是診斷性ERCP加以篩選。在高危患者當(dāng)中，應(yīng)使用胰管支架和/或術(shù)后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑，以預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)重癥胰腺炎。膽囊內(nèi)存在結(jié)石的輕癥AP患者，應(yīng)在出院前行膽囊切除術(shù)，以預(yù)防AP復(fù)發(fā)。壞死性膽源性AP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至活動(dòng)性炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施[7]。

推薦意見(jiàn)9：合并有急性膽管炎的AP患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)行ERCP+EST+ENBD，壞死性膽源性AP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至活動(dòng)性炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施（A級(jí))。

5.2.2 高血脂性SAP的處理原則 有12%～38%的急性胰腺炎伴有血脂的異常升高，其中以血甘油三酯(TG)升高引起的胰腺炎最為常見(jiàn)。TG的正常參考值為0.5～1.7 mmol/L，一般認(rèn)為T(mén)G＜5.65 mmol/L不易發(fā)生急性胰腺炎，但TG>11.3 mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎。治療高脂血癥性SAP的主要措施是短期內(nèi)將TG水平降至5.65 mmol/L以下。推薦的快速降脂方法有血漿置換和或血液濾過(guò)，當(dāng)腹部體征減輕、心率下降至90次/min、呼吸降至20次/min、腎功能恢復(fù)時(shí)停止。持續(xù)靜脈輸注小劑量肝素和或胰島素，能刺激脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒降解，能有效地降低TG水平?？赏瑫r(shí)酌情加用降脂藥物[12]。在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)要避免使用脂肪乳劑和可能升高血脂的藥物。

推薦意見(jiàn)10：高脂血癥性SAP應(yīng)將TG水平降至5.65 mmol/L以下，血漿置換和血液濾過(guò)是推薦的快速有效降脂措施（C級(jí)）。

5.3 根據(jù)病程分期采用相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合治療方法

5.3.1 第一期（急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實(shí)期） 主要治療原則為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重者，可采用血液濾過(guò)。上述的常規(guī)治療原則以及針對(duì)病因治療原則皆適合本期治療。

5.3.1.1 中醫(yī)治療 此期中醫(yī)見(jiàn)證以少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為主，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證，以通里攻下、理氣開(kāi)郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則，推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減[13]。首煎200 mL胃管灌注，二煎400 mL灌腸，3～4次/d。依照病情隨證加減，并增加或減少給藥次數(shù)。可靜脈給予益氣救陰和活血化瘀藥物。同時(shí)給予芒硝全腹外敷，1～2次/d。

推薦意見(jiàn)11：采用辨證施治的中醫(yī)藥治療是被實(shí)踐證實(shí)了的治療SAP的有效手段（C級(jí)）。早期采用中藥灌腸以清潔腸道，恢復(fù)腸道功能，減少腸源性細(xì)菌易位，是治療SAP的有效方法（D級(jí)）。

5.3.1.2 早期外科干預(yù)的適應(yīng)癥及方法 SAP早期由于機(jī)體受到各種物理、化學(xué)、感染等因素的侵襲，出現(xiàn)超強(qiáng)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，循環(huán)不穩(wěn)定，此時(shí)手術(shù)只會(huì)加重對(duì)機(jī)體的打擊，加重全身炎癥反應(yīng)，增加病死率。但一些危重病例早期就出現(xiàn)難以糾正的多器官功能障礙（所謂的暴發(fā)性急性胰腺炎），雖經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍不斷加重，腹內(nèi)壓持續(xù)升高出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征（ACS）,影像學(xué)檢查提示胰腺已廣泛壞死，胰外侵犯范圍不斷擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)積極給予外科干預(yù)。外科治療措施包括穿刺引流、腹腔灌洗引流、經(jīng)腹腔鏡灌洗引流或壞死胰腺組織清除與引流術(shù)[14]。

5.3.1.3 膽源性SAP的早期外科處理原則 見(jiàn)5.2.1。

5.3.1.4 腹腔間隔室綜合征的處理原則 SAP常常并發(fā)腹腔間隔室綜合征(ACS)，其CT影像表現(xiàn)為：(1)嚴(yán)重腹脹，腹腔前后徑增大(前后徑∶橫徑>0.80)，圓腹征陽(yáng)性；(2)胃腸腔擴(kuò)張，腸腔積液，腸壁水腫增厚；(3)胸腔、腹腔積液，腹膜后大量壞死組織或液體積聚；(4)可見(jiàn)下腔靜脈受壓，腎臟受壓或移位。根據(jù)CT表現(xiàn)可分3型：1型（腹腔型），表現(xiàn)為胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、腹腔大量滲液，腹膜后滲出、積液較少，CT掃描示腹膜后前后徑/腹腔前后徑＜0.5，腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等；Ⅱ型（腹膜后型），表現(xiàn)為腹膜后大量壞死組織或液體積聚，CT掃描示腹膜后前后徑/腹腔前后徑>0.8、下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯；Ⅲ型（混合型），表現(xiàn)為胃腸明顯擴(kuò)張、同時(shí)腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚，CT掃描示腹膜后前后徑/腹腔前后徑值介于前兩者之間[15]。在處理上首先是加強(qiáng)早期復(fù)蘇，積極臟器支持治療，對(duì)屬于I型（腹腔型）者積極的中藥通里攻下有治療效果。對(duì)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，可采用血液濾過(guò)，以阻斷炎性介質(zhì)級(jí)鏈反應(yīng)，對(duì)持續(xù)腹腔內(nèi)高壓達(dá)到或超過(guò)25 cmH2O，腹腔內(nèi)及腹膜后有大量滲出者，加強(qiáng)治療24～48 h療效不理想，盡早采用有效的手術(shù)減壓，包括穿刺引流、微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)腹內(nèi)高壓不能常規(guī)關(guān)腹者，可采用補(bǔ)片法等暫時(shí)開(kāi)放腹腔[16]。

推薦意見(jiàn)12：SAP在急性反應(yīng)期要嚴(yán)格掌握外科手術(shù)指征，但對(duì)極危重病例或并發(fā)ACS的患者早期采取外科干預(yù)能降低病死率（D級(jí)）。

5.3.2 第二期（全身感染期、熱毒熾盛期） 此階段除有嚴(yán)重腹內(nèi)感染外，尚有典型的免疫失衡，極易引發(fā)CARS及MODS。主要治療原則為抗感染、全身支持治療及中醫(yī)中藥應(yīng)用，明確有感染征象時(shí)應(yīng)外科手術(shù)處理。

5.3.2.1 中醫(yī)治療 此期中醫(yī)見(jiàn)證以毒熱熾盛，氣營(yíng)同病，氣血同病、熱結(jié)腑實(shí)為主，以清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營(yíng)血為主要治則，推薦方劑為清胰承氣湯加減[13]。水煎200 mL口服或胃管灌注，2～4次/d。依照病情隨證加減，并增加或減少給藥次數(shù)。

5.3.2.2 手術(shù)指征和原則 臨床征象及動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，CT發(fā)現(xiàn)胰腺/胰周內(nèi)“氣泡征”或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸(FNA)檢查，抽吸物涂片找到細(xì)菌者，可判斷為感染。有明確感染證據(jù)及并發(fā)大出血、嚴(yán)重腸瘺等都是這一期的手術(shù)指征。手術(shù)方式主要為壞死組織清除、膿腫引流和腹腔灌洗。壞死組織的徹底清除是非常必需的，但避免強(qiáng)行清除以防大出血，壞死組織清除后可選擇小網(wǎng)膜腔引流灌洗或敞開(kāi)填塞引流術(shù)（蝶形引流術(shù)），有腹膜后胰外侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)的腹膜后壞死組織清除引流，或經(jīng)髂窩或后上腰作腹膜后引流。近年來(lái)開(kāi)展的B超/CT導(dǎo)向下穿刺置管或腹腔鏡下進(jìn)行胰腺壞死組織清除和膿腫引流術(shù)獲得同樣效果。無(wú)癥狀的假性囊腫與胰腺和/或胰外壞死，不論其大小、位置和/或范圍如何，均無(wú)需干預(yù)。穩(wěn)定的感染性壞死患者，應(yīng)延遲行外科手術(shù)、放射學(xué)和/或內(nèi)鏡引流，首選>4周，以使壞死組織液化及壞死周?chē)w維囊壁形成。有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清除術(shù)優(yōu)于開(kāi)放的壞死組織清除術(shù)[7]。

推薦意見(jiàn)13：無(wú)癥狀的假性囊腫與胰腺和/或胰外壞死，不論其大小、位置和/或范圍如何，均無(wú)需干預(yù)（C級(jí)）。穩(wěn)定的感染性壞死患者，應(yīng)延遲行外科手術(shù)、放射學(xué)和/或內(nèi)鏡引流，首選>4周，以使壞死組織液化及壞死周?chē)w維囊壁形成(B級(jí))。有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清除術(shù)優(yōu)于開(kāi)放的壞死組織清除術(shù)（C級(jí)）。

5.3.3 第三期（恢復(fù)期、邪去正虛期） 治療重點(diǎn)為加強(qiáng)全身支持療法，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。注意有無(wú)胰瘺、膽瘺、及消化道瘺存在，并作及時(shí)處理。此期中醫(yī)見(jiàn)證以邪去正虛或余邪未盡為主，熱去濕留、瘀血內(nèi)停，表現(xiàn)為氣血兩虛，氣滯血瘀，濕邪困脾，脾胃虛弱，中醫(yī)則以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾和胃為主要治則辨證施治[13]。

推薦意見(jiàn)14：SAP恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療和中藥的辨證施治相結(jié)合較單純的西醫(yī)治療更能加快患者的康復(fù)（E級(jí)）。

5.4 SAP并發(fā)癥的治療原則

5.4.1 胰瘺 由于炎癥或創(chuàng)傷導(dǎo)致主胰管或其分支破裂，胰液溢出體外或引入空腔臟器而形成胰瘺。治療主要以非手術(shù)治療為主，約80%的患者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的引流可以自愈。但長(zhǎng)期不閉合或有并發(fā)癥的胰瘺則應(yīng)外科手術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡胰管置入支撐管可望對(duì)胰管有破裂口的病例有治療作用，但胰管完全斷裂者只能行胰腺部分切除和胰管空腸吻合術(shù)[17]。

5.4.2 胰腺假性囊腫 SAP后期位于網(wǎng)膜內(nèi)、腹膜后胰周潛在間隙內(nèi)的胰性積液被纖維組織增生包裹而形成假性囊腫。80%直徑＜6 cm的囊腫可自行消散，若無(wú)癥狀暫不作處理，隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀或體積短期內(nèi)增大并有破裂危險(xiǎn)時(shí)，可行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；當(dāng)早期假性囊腫繼發(fā)感染時(shí)最佳方式為單純外引流術(shù)。囊腫形成超過(guò)6周、直徑>6 cm，伴有癥狀并進(jìn)行性長(zhǎng)大、有破裂可能時(shí)應(yīng)手術(shù)處理。囊腫經(jīng)過(guò)3個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，包括內(nèi)鏡下囊腫胃吻合、囊腫空腸吻合術(shù)[11]。

5.4.3 胰腺膿腫 胰腺組織感染時(shí)就形成胰腺膿腫，胰腺及胰腺外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實(shí)確有膿腫形成者，可以選擇經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡下膿腫引流及開(kāi)腹膿腫引流術(shù)[18]。

5.4.4 胃腸瘺 胃腸瘺在SAP中較為少見(jiàn)，但卻是致死性的。胃腸瘺引發(fā)嚴(yán)重腹腔感染、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等均是影響SAP預(yù)后的主要因素。結(jié)腸瘺較為多見(jiàn)，一旦發(fā)生必需手術(shù)治療，宜行近端結(jié)腸造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。十二指腸瘺或空腸瘺應(yīng)在瘺口附近放置引流管持續(xù)吸引，同時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)或通過(guò)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有自愈的可能。少數(shù)不能自愈的，大多有殘腔，需要手術(shù)引流。胃瘺罕見(jiàn)，發(fā)生后可經(jīng)空腸造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，則瘺口多能自閉[11]。

推薦意見(jiàn)15：SAP后期形成的局部并發(fā)癥，如胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等，常需要手術(shù)、內(nèi)鏡或影像學(xué)介入治療，并應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況制定出個(gè)體化治療方案（B級(jí)）。

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（崔云峰屈振亮齊清會(huì)陳海隴崔乃強(qiáng)整理）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)04-0460-05

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國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2006BAI04A00）

崔乃強(qiáng)，E-mail:nctsui@126.com