孫玉芝，張朝暉

蜂膠過敏致糖尿病肢端壞疽1例報道

孫玉芝，張朝暉

化腐再生散，糖尿病壞疽

1 臨床資料

患者男性，67歲，主因“雙小腿潰爛1個月”入院，有糖尿病、冠心病、高血壓病、癲癇病史。1個月前服用蜂膠，導(dǎo)致雙小腿及足部多發(fā)水皰，皮膚大部分壞死。近2 d小腿分泌物增多，出現(xiàn)紅腫破潰，雙小腿潰爛，皮膚變黑，雙下肢腫脹，雙小腿及雙足散在水皰，4 cm×5 cm～2 cm×2 cm大小，皮膚大面積壞死、剝脫，趾縫間皮膚破潰，雙足背及脛后動脈搏動未及，神經(jīng)保護(hù)性反射減弱。血常規(guī)：WBC 21.73× 109/L，N 90.74%，L 5.62%，RBC 4.46×1012/L，HGB 133 g/L，PLT 300×109/L；C-反應(yīng)蛋白：43 mg/L；凝血全項：FIB 6.43 g/L；尿常規(guī)膽紅素1+；腎功能BUN 15.82 mmol/L，CRE 116.2μmmol/L；糖化血紅蛋白8.1%；肝功能：白蛋白32.7 g/L，總蛋白56.6 g/L。查雙下肢血管彩超提示雙側(cè)下肢動脈硬化并多發(fā)大班塊形成,左側(cè)股淺、腘動脈及小腿動脈閉塞，右側(cè)股淺動脈內(nèi)血栓形成。診斷：糖尿病足5級，下肢皮膚壞疽，2型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病，癲癇，糖尿病腎病。

靜脈輸注頭孢唑肟鈉，丹參多酚酸鹽及硫辛酸0.6 g，皮下注射諾和銳30，口服阿卡波糖片、吡格列酮片15 mg qd控制血糖，托拉塞米qd靜脈推注。用自制外用中藥加味枯礬散（地骨皮、枯礬、海桐皮）每日換藥，創(chuàng)面滲出逐漸減少，感染局限，皮膚變黑壞死（見圖1）。7 d后小腿及足部皮膚逐漸干枯，壞死，予替硝唑紗條外敷，紅腫消（自制三黃散酊）箍圍。待痂皮干燥后，行小切口切痂，引出膿液，予化腐再生散（菠蘿蛋白酶合血竭等）清除變性壞死肌腱、筋膜組織使其自行溶解。3個月后創(chuàng)面壞死組織逐漸脫落，新生組織開始生長，創(chuàng)面明顯縮小（見圖2），待足趾與周圍組織分界清楚即壞死組織與正常組織之間出現(xiàn)1條紅溝時行足部截趾術(shù)，并將截骨殘端用骨銼挫平。4個月后：肉芽組織新鮮，壞死組織脫落干凈后，將創(chuàng)面表面外撒珍珠散合生肌象皮紗條換藥治療，促進(jìn)上皮生長。6個月后隨訪，創(chuàng)面已大部分愈合上皮全面生長（見圖3）。用自制紅花酊外敷，小腿及足部壞死組織逐漸脫落，上皮逐漸生長，小腿傷口已愈合，足部傷口趨于愈合。

圖1 創(chuàng)面滲出減少，皮膚變黑壞死

圖2 壞死組織脫落，創(chuàng)面明顯縮小

圖3 創(chuàng)面已大部分愈合

2 討論

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致患者足部組織破壞。足部由于肌腱及關(guān)節(jié)、腔隙較多，糖尿病患者足部一旦破潰，細(xì)菌很容易透過表皮直接侵入肌腱和關(guān)節(jié)。肌腱和關(guān)節(jié)所形成的疏松的腔隙，及足部運動中肌肉的收縮和關(guān)節(jié)的活動很容易促使感染由足部破潰創(chuàng)面進(jìn)一步蔓延至下肢筋膜層。蜂膠是一種保健品，所含某些化學(xué)成分作為半抗原，接觸患者皮膚后致敏,再次使用后引發(fā)炎癥反應(yīng)。患者皮膚大面積出現(xiàn)水泡，滲出多，感染控制難度大，我們選用加味枯礬散外撒，起到斂瘡生肌的作用，隨著滲出的逐漸減少，足部感染逐漸得到控制。感染的皮膚逐漸局限壞死，這種壞死往往深及筋膜甚至骨質(zhì)。我們選擇小切口切痂，可以使痂下液化壞死組織排出體外，達(dá)到引流的目的。同時選用化腐再生散，使壞死組織溶解。酶類清創(chuàng)可同時具有清創(chuàng)引流的雙重效果。酶清創(chuàng)是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類[1]，將壞死或失活的組織分解清除，同時又不損害臨近正常組織，從而達(dá)到清創(chuàng)目的的一種方法?；偕⒌闹饕煞质遣ぬ}蛋白酶，具有高度靶向性去腐的作用，同時又不會損害正常肌腱，能夠使壞死肌腱與正常肌腱分離，使得其由固態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橐簯B(tài)，從而利于其自尋出路而排出。同時在生肌象皮膏的協(xié)助下，迅速促進(jìn)毛細(xì)血管生成及肉芽組織的生長，從而加速創(chuàng)面修復(fù)的進(jìn)程[2]?；偕⑼ㄟ^現(xiàn)代酶制劑與中藥結(jié)合治療，使糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面壞死組織液化，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。通過改善傷口局部的血液循環(huán)和新陳代謝，調(diào)節(jié)各種活性因子，并提供適宜創(chuàng)面修復(fù)pH值，改善創(chuàng)面愈合的微環(huán)境[3]。一次性大切口大范圍清創(chuàng)引流，造成未完全壞死組織的暴露，在一定程度上可加速引流控制感染，但造成大面積創(chuàng)面損害，愈合緩慢。小切口引流避免了基底部創(chuàng)面床毀滅性損害，在排膿外出的同時調(diào)動局部的適度炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。當(dāng)壞死組織完全脫落干凈后，我們選擇加味珍珠散結(jié)合生肌象皮紗條外用，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長。

[1]Ramundo J，Gray M.Enzymatic wound debridement[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(3)273-280.

[2]馬靜,張朝暉,徐強(qiáng),等.化腐再生散促進(jìn)糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面早期修復(fù)臨床研究[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(1)17-20.

[3]張朝暉,徐強(qiáng),馬靜,等.化腐再生法治療糖尿病足肌腱壞死的初步機(jī)制[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(9)1686-1690.

[4]青春.皮膚局部炎癥反應(yīng)與創(chuàng)面修復(fù)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（5）：385-387.

（收稿：2014-01-16 修回：2014-05-12）

（責(zé)任編輯 張庚揚）

“2014疝和腹壁外科進(jìn)展高峰論壇”會議紀(jì)要

2014年6月18日，“疝和腹壁外科進(jìn)展高級論壇”在天津市南開醫(yī)院召開，來自國內(nèi)外的30余位疝外科專家出席。大會特別邀請了英國疝學(xué)會主席、歐洲疝學(xué)會前任主席Kingsnorth教授和中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁學(xué)組前主任委員馬頌章教授。Kingsnorth教授作了“李金斯坦手術(shù)中避免神經(jīng)損傷的預(yù)防措施——手術(shù)技術(shù)及補片選擇”的報告。馬頌章教授介紹了腹壁疝修補的材料學(xué)新進(jìn)展。天津市南開醫(yī)院院長、中華醫(yī)學(xué)會外科分會委員、天津市醫(yī)學(xué)會副主任委員王西墨教授和中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁學(xué)組委員、天津市人民醫(yī)院疝外科主任王蔭龍共同介紹了“天津市疝外科10年發(fā)展回顧”。2005年，王西墨教授發(fā)起開展了“天津市腹股溝疝流行病學(xué)調(diào)查”，該項調(diào)查采取了隨機(jī)的分層調(diào)查方法，客觀地反映了天津市腹股溝疝的流行情況，填補了我國有關(guān)腹股溝疝流行病學(xué)數(shù)據(jù)的空白。王蔭龍主任報告了他所領(lǐng)導(dǎo)的疝中心10年來超過7000例腹股溝疝手術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)研究成果。Kingsnorth和馬頌章兩位國際知名疝外科專家對10年來天津市疝外科的研究成果給與了高度評價。Kingsnorth教授指出：從大宗病例的研究結(jié)果可以看出，天津的疝外科專家在腹股溝疝治療的專業(yè)化和規(guī)范化方面都達(dá)到了國際先進(jìn)水平。馬頌章教授認(rèn)為天津市人民醫(yī)院對術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究走在了國內(nèi)前列，建議進(jìn)一步加強(qiáng)前瞻性和基礎(chǔ)性研究。這次會議的成功召開，充分展示了近10年來天津市在疝和腹壁外科領(lǐng)域的研究成果，也明確了今后的發(fā)展方向。（趙曄李佳昕）

R587.1

A

1007-6948(2014)04-0442-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.042

國家自然科學(xué)基金（81273759）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病足科（天津 300150）