許敏鍶，李 靜，王志超，雷振華，桂澤紅

病例報(bào)告

腎膿腫“從癰論治”1例

許敏鍶，李 靜，王志超，雷振華，桂澤紅

腎膿腫；癰；中西醫(yī)結(jié)合治療

1 臨床資料

患者女性，28歲。17 d前突發(fā)高熱，右側(cè)腰痛，伴尿頻尿急，予抗感染治療，癥狀改善不明顯。1 d前腰痛較加重，呈持續(xù)性絞痛，高熱，體溫39℃，伴惡心嘔吐。舌暗紅，苔黃膩。脈數(shù)。右側(cè)輸尿管行程壓痛（+），右側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛（+），右腎區(qū)叩擊痛（+）。血常規(guī)：WBC 7.13×109/L，中性比例90.3%；血沉56 mm/h；肝功：TP 47 g/L，ALB 26.6 g/L；CRP 201.9 mg/L；降鈣素原9.32 ng/mL；結(jié)核分泌蛋白（尿）弱陽性（±）。B超示右腎局限不均勻改變，腎盂及腎周少量積液。CT平掃：右腎中部實(shí)質(zhì)混雜密度影，腎周少許滲出；CT平掃增強(qiáng)：雙腎感染性病變，并右腎膿腫；右腎周少許滲出。診斷為腎膿腫。

予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉抗感染欠佳，升級(jí)為亞胺培南西司他丁鈉（泰能），腰痛消失、熱退，血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例正常，CT增強(qiáng)提示膿腫范圍較前縮?。▓D1）。中醫(yī)辨證為熱毒壅滯，治以清熱解毒，散結(jié)消癰，擬方仙方活命飲合四妙勇安湯加減（白芷10 g，浙貝母15 g，防風(fēng)15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草5 g，皂角刺15 g，天花粉10 g，乳香5 g，醋沒藥5 g，金銀花15 g，陳皮10 g，玄參15 g，牛膝10 g），3劑。配合四黃水蜜（院內(nèi)制劑）外敷右側(cè)腰部。藥后仍有低熱，汗出，夜間為甚，治以清熱益氣養(yǎng)陰，擬方竹葉石膏湯加減（淡竹葉15 g，石膏20 g，黨參15 g，麥冬30 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，大棗5 g，玄參10 g，牛膝10 g，炒黃柏10 g，醋鱉甲10 g，首烏藤10 g），2劑?；颊叱霈F(xiàn)身重疲乏、不思飲食、小便不利。舌暗紅，苔微黃膩。脈細(xì)。治以清熱利濕，益氣養(yǎng)陰，擬方四妙散合生脈散加減（牛膝15 g，炒黃柏15 g，蒼術(shù)10 g，炙甘草5 g，玄參10 g，薏苡仁15 g，麥冬10 g，五味子10 g，黨參10 g，醋鱉甲15 g，黃芪15 g，首烏藤10 g，絲瓜絡(luò)10 g，丹參10 g），3劑。

圖1 腎膿腫治療前后雙腎CT平掃、增強(qiáng)對(duì)照?qǐng)D

2 討論

腎膿腫是臨床上較為少見而嚴(yán)重的感染性疾病，屬中醫(yī)“腎癰”范疇。女性的發(fā)病率較男性高，原因主要為女性陰道及尿道口附近有埃希大腸桿菌移居生長(zhǎng)，且女性尿道較短[1]。常見的致病菌有大腸桿菌、肺炎伯雷克菌、變形桿菌[2]，由尿道進(jìn)入膀胱，上行感染經(jīng)輸尿管達(dá)腎，或體內(nèi)其他部位化膿性病灶由血行感染播散到腎?？砂橛心I結(jié)石、輸尿管梗阻或腎結(jié)核等局部易感因素，或者伴有嚴(yán)重的糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑等因素[3-4]。

診斷主要根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等綜合診斷?？梢员憩F(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹部或季肋部痛，也可出現(xiàn)下尿路刺激征、腎區(qū)叩擊痛、尿液可有顯著白細(xì)胞增多、血培養(yǎng)常為陽性。腎膿腫的診斷和分型主要依靠B超和CT檢查，腎膿腫典型的CT征象表現(xiàn)為同心圓狀環(huán)形強(qiáng)化，不典型征象可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化、不均勻不規(guī)則強(qiáng)化等。腎膿腫雖然與泌尿感染、急性腎盂腎炎、腎癌有著某些共同的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)特征，但引起的原因卻各不相同，病變的范圍和深度也有所差異，只要對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，能進(jìn)行細(xì)致的檢查，全面地了解病史，診斷并不困難。

本病以外科引流為主要的治療手段，配合使用足量抗生素輔以支持療法，可達(dá)到更好治療效果。一般認(rèn)為，局部膿腔一旦形成，必須行手術(shù)切開引流。隨著各種影像檢查的普及和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，經(jīng)皮腎穿刺引流已成為治療泌尿外科感染性疾病一種重要手段，具有簡(jiǎn)單易操作、療效快、成功率高、避免外科手術(shù)全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于繼發(fā)MODS患者，其可行性優(yōu)于外科手術(shù)治療[5-6]。對(duì)于穿刺時(shí)機(jī)的選擇，可以不作苛求，一旦明確診斷為腎膿腫，早期膿腔未完全形成時(shí)，可局部注射抗生素[7]。本例初期B超及CT上未見典型成膿像，且膿腫范圍大部分被肝臟所覆蓋，局限了穿刺路徑又增加了肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)，故未予穿刺。在抗生素的使用方面，目前沒有明確統(tǒng)一的方案，主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素。Dalla Palma等[8]認(rèn)為，對(duì)于直徑小于5 cm的膿腫，經(jīng)過至少4周的抗生素治療，可達(dá)到較滿意的治療效果。Evi Comploj等[9]對(duì)6名年齡在13～104個(gè)月，被確診為腎膿腫，直徑在25～45 mm，均采取短時(shí)間留置尿管及10～12 d連續(xù)使用廣譜抗生素，或根據(jù)血、尿培養(yǎng)適當(dāng)調(diào)整抗生素使用，并以血炎癥指標(biāo)及超聲影像來評(píng)估治療效果。結(jié)果顯示，在沒有外科介入和穿刺引流治療下，藥物治療腎膿腫是可行的。本例反復(fù)發(fā)熱及腰痛，實(shí)驗(yàn)檢查NEUT%、CRP、降鈣素原升高，考慮感染嚴(yán)重。因缺乏培養(yǎng)藥敏指導(dǎo)用藥，且致病菌種類繁多，故選擇廣譜抗生素治療。因疾病消耗，患者存在低蛋白血癥，給予輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，同時(shí)維持水電解酸堿平衡及加強(qiáng)補(bǔ)液支持。

本病屬中醫(yī)“內(nèi)癰”范疇，熱毒為基本病因，血瘀是成癰的病理基礎(chǔ)[10]，故治療重在清熱解毒佐以活血化瘀，消癰排膿。對(duì)于早期尚未成膿的腫癰，辨證為熱毒壅滯，治以清熱解毒，散結(jié)消癰，擬方仙方活命飲合四妙勇安湯加減。方中銀花、玄參清熱解毒，赤芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥活血化瘀散結(jié)，花粉、貝母清熱排膿。由于病情遷延不予，久病傷正，正虛邪盛，熱病、久病傷陰，以致正虛邪戀，余熱難清，治以清熱益氣養(yǎng)陰，擬方竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏清熱生津除煩，黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，夜交藤、鱉甲安神斂汗。疾病發(fā)展后期，久病傷正，脾胃運(yùn)化功能失常而濕濁內(nèi)生，濕與熱合而成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱利濕，益氣養(yǎng)陰，擬方四妙散合生脈散加減。薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)利濕熱，麥冬、五味子、鱉甲養(yǎng)陰斂汗，黃芪、黨參補(bǔ)益脾胃之氣。外治法作為輔助手段，對(duì)提高療效具有重要作用[11]。本例運(yùn)用院內(nèi)制劑四黃水蜜（四黃散配合水及蜂蜜按一定比例調(diào)和）外敷右側(cè)腎區(qū)，達(dá)到了清熱解毒止痛之效。

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（收稿：2014-01-22 修回：2014-03-16）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

R692.7

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1007-6948(2014)04-0440-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.041

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