微創(chuàng)內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折56例

黃 導(dǎo)，董曉俊，蔡賢華

微創(chuàng)內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折56例

黃 導(dǎo)1，董曉俊1，蔡賢華2

目的：評估閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘或有限切開動力髖（DHS）內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的療效。方法：對56例20～55歲股骨頸骨折移位明顯的患者，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚空心螺釘或有限切開DHS加1枚防旋螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后定期復(fù)查X片，并采用Harris評分評定療效。結(jié)果：51例術(shù)后6～10個月(平均8.5個月)完全愈合，發(fā)生股骨頭壞死5例，Harris評分優(yōu)良率達91.1%。結(jié)論：閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚空心螺釘或有限切開DHS加一枚防旋螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)療法是治療青壯年股骨頸骨折常用并有效方式之一。

股骨頸骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

青壯年股骨頸骨折近年來逐漸增多，由于青壯年股骨頸骨質(zhì)堅固，造成骨折的外力多為暴力，骨折端更傾向于垂直方向移位，穩(wěn)定性差，股骨頭血運破壞嚴重，固定后內(nèi)置物承受的垂直剪切力較大，最易發(fā)生內(nèi)固定失敗、畸形愈合、骨不連、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥[1-2]。2007年9月—2012年2月，我們采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘或有限切開動力髖（DHS）內(nèi)固定術(shù)治療56例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例，男31例，女25例；年齡20～55歲，平均35歲。車禍18例，高處墜落25例，摔傷13例。骨折類型為頭下型39例，頭頸型12例，基底型5例；GardenⅢ型35例，GardenⅣ型21例。手術(shù)時間為受傷后2～5 d，平均2.5 d。均予以外展位，穿防旋鞋及托馬斯架皮膚牽引等。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取股骨近端外側(cè)切口。經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定：在C臂機引導(dǎo)下閉合復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后維持患肢外展25°～30°，內(nèi)旋10°～15°位鉆入導(dǎo)針至位置滿意，于大粗隆下沿頸干角方向呈倒三角形打入三根空心加壓螺釘，且螺釘越過骨折線到達股骨頭軟骨下0.5 cm。DHS內(nèi)固定：取股骨近端外側(cè)長約5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，閉合復(fù)位后鉆入導(dǎo)針，位置滿意后，于大粗隆頂點下2 cm打入主螺釘，植入135°角3孔或4孔鈦板，在髖螺釘上方約l cm處平行主螺釘?shù)姆较虼蛉胍桓佬葆?，針尖的位置以到達股骨頭軟骨下5～10mm為佳。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢穿丁字鞋維持中立位，外展30°。術(shù)后24 h進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并早期行髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動。雙下肢穿彈力襪。使用利伐沙班等抗凝藥物，預(yù)防靜脈血栓。麻醉清醒后可半臥；1個月后不負重下地活動；3個月后根據(jù)復(fù)查是X線情況決定是否扶雙拐部分負重。6～9個月后若骨折已愈合，則完全負重。術(shù)后1、2、3個月，半年，1年，不定期復(fù)查X線片。

1.4 療效評價 隨訪時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評估功能恢復(fù)情況，疼痛44分，步態(tài)33分，功能活動14分，畸形表現(xiàn)4分，活動分為5分，共計100分。觀察項目主要包括髖關(guān)節(jié)是否疼痛、獨自生活能力、步態(tài)（是否跛行、是否輔助支具等）、行走能力、髖部活動功能及有無畸形等；同時通過復(fù)查髖部X線片觀察骨折愈合及內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

本組56例術(shù)后隨訪6個月～5年（平均34個月），51例股骨頸骨折6～10個月(平均8.5個月)完全愈合，5例發(fā)生股骨頭缺血性壞死。根據(jù)Harris評分系統(tǒng)標準，本組90分以上36例，為優(yōu)；15例80～89分，為良；4例70～79分，一般；1例差，70分以下。優(yōu)良率91.1%（見表1）。術(shù)后股骨頭壞死5例，均為股骨頸頭下骨折GardenⅣ型。

表1 空心釘、DHS術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價（n，%）

3 討論

目前，“青壯年”的年齡界限尚缺乏統(tǒng)一的標準，國外多將骨骼發(fā)育成熟、無骨質(zhì)疏松的18～60歲人群定義為青壯年[3-4]。青壯年股骨頸骨折從致病機理、歸類方法及治療方式上均有其自身的特點。王滿宜等[5]總結(jié)有以下幾個特點：⑴骨密度正常；⑵創(chuàng)傷機制多為高能量暴力；⑶骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折；⑷股骨頭缺血改變后多伴有明顯癥狀；⑸人工關(guān)節(jié)置換術(shù)效果不佳。青壯年人群骨折主要由高能量創(chuàng)傷所致，如高速車禍傷、高處墜落傷等，常伴發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折及顱腦、胸腹部其他臟器損傷,初診時漏診率達50%[6]；臨床上青壯年股骨頸骨折類型常為GardenⅢ、Ⅳ，也有部分GardenⅡ，骨折線方向接近垂直，移位明顯，絕大多數(shù)患者存在股骨頸后壁骨皮質(zhì)粉碎，骨折穩(wěn)定性差[7]。

空心加壓螺釘目前在國際上已成為青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定的首選方法?？招募訅郝葆斁哂械膬?yōu)勢：⑴螺釘呈中空結(jié)構(gòu)，有利于股骨頭血運重建，降低髓腔內(nèi)壓，減低股骨頭壞死率。⑵三根空心釘?shù)谷枪潭ǖ姆绞?，能夠抗剪、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)力。⑶具有動靜結(jié)合加壓的作用，利于骨折愈合。⑷釘體直徑小，對骨質(zhì)及殘存血運損傷小，利于股骨頭血供的重建。⑸操作簡單，出血少，皮膚軟組織損傷小。⑹鈦合金材質(zhì)，生物相容性好，順磁性，不必取出，節(jié)省醫(yī)藥資源。但置釘時螺釘尖端應(yīng)達到關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm處，此處為軟骨下骨質(zhì)區(qū)域，骨質(zhì)量相對較高，能夠增強螺釘?shù)陌殉至Γ∮?.5 cm時易發(fā)生螺釘切出。

DHS具有動力性和靜力性雙重加壓作用，固定穩(wěn)定，承重能力強，其最大特點是結(jié)構(gòu)堅固，具有加壓和滑動雙重功能。通過拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀?cè)方套筒的鋼板使股骨頸段與股骨干固定為一體，能有效防止髖內(nèi)翻，同時加壓釘?shù)募訅鹤饔檬构钦鄱嗣芮薪佑|，促進骨折快速愈合[8]。此外，DHS具有轉(zhuǎn)化應(yīng)力的作用，能將來自股骨頭、股骨頸的各種應(yīng)力傳遞至股骨干，有調(diào)節(jié)加壓骨折斷端的作用，從而起到防止骨折塊的移位及塌陷的功效，以促進愈合。但單純使用DHS內(nèi)固定，其抗旋轉(zhuǎn)的能力較差，所以目前在臨床上應(yīng)用時常常在其上端加一枚空心加壓螺紋釘以增強其抗旋轉(zhuǎn)的作用。本組32例使用3枚空心螺釘Harris評分優(yōu)良率96.9%，24例使用DHS加防旋螺釘Harris評分83.3%。5例股骨頭壞死，1例因影響日常生活返院行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，4例目前功能良好；臨床上骨折損傷類型對愈合及功能療效有一定的影響，本組5例出現(xiàn)股骨頭壞死的患者均為股骨頸頭下骨折GardenⅣ型。

本文采用的微創(chuàng)療法即閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘或有限切開DHS內(nèi)固定的優(yōu)勢：手術(shù)時間短，操作簡單，相對于切開復(fù)位時，閉合復(fù)位對周圍組織損傷較小，出血少，能夠保留骨折周圍殘存的血供，固定穩(wěn)固，骨折愈合率高；本組56例患者均采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式治療，采用空心釘方式的平均時間為35min、出血量平均70 mL，DHS平均時間為55min、出血量平均110 mL；這與馬樹強等[8]報道的采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折平均手術(shù)時間48min，平均術(shù)中出血量85mL相當；目前有文獻報道[9]切開復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，認為骨折時大量出血及凝血塊使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，股骨頭內(nèi)血流會減慢，可造成骨細胞的壞死。但骨折周圍形成的一定量的骨形成發(fā)生蛋白（BMP）能夠促進骨折的愈合，當切開關(guān)節(jié)囊時，就容易造成它的丟失。

青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)視為骨科相對急診的手術(shù)。該類型骨折因其“特殊”性，術(shù)后5年內(nèi)壞死率較高，如何防范這種后遺癥的發(fā)生，不外乎解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定及血運的重建。我們主要采用閉合復(fù)位空心釘或DHS內(nèi)固定方式治療，通過中長期隨訪，認為該兩種內(nèi)固定術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小，骨折愈合率較高，是治療青壯年股骨頸骨折有效方式之一。

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（收稿：2013-10-08 修回：2014-02-26）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

R683.42

A

1007-6948(2014)05-0526-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.022

1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（武漢 430014）

2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科（武漢 430070）