陳火旺

【摘 要】福建省三明市2012年2月啟動公立醫(yī)院綜合改革，經(jīng)過兩年多的實踐，成效斐然，目前三明醫(yī)改模式在業(yè)內(nèi)得到廣泛認可。三明公立醫(yī)院綜合改革之所以成功，在于體制機制有創(chuàng)新，關(guān)鍵環(huán)節(jié)有突破，打出組合拳，產(chǎn)生了疊加效應(yīng)。公立醫(yī)院院長及醫(yī)師試行年薪制就是三明市政府打出的組合拳之一。三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組在設(shè)計年薪制方案過程中，成功引入平衡計分卡先進績效管理理念，經(jīng)過一年多的實踐，取得初步成效。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院改革；年薪制；平衡計分卡；應(yīng)用與思考

一、三明市公立醫(yī)院試行院長及醫(yī)師年薪制的背景及簡要情況

2013年2月三明市22家縣級及以上公立醫(yī)院在全省率先全面取消藥品（含器械、耗材）加成，將三明醫(yī)改向縱深推進，革掉了藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的不正當利益。為了穩(wěn)定醫(yī)生骨干隊伍，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員廉潔從醫(yī)行為，保護醫(yī)務(wù)人員，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，2013年1月，三明在全國首開先河，推行醫(yī)院院長、醫(yī)師（技師）年薪制。

三明市將全市二級以上公立醫(yī)院院長年薪按照不同等級醫(yī)院分為三甲、三乙、二甲、二乙四個檔次，每檔次年薪基數(shù)分別為35萬元、30萬元、25萬元、20萬元，實際年薪按基數(shù)乘以公立醫(yī)院院長考核得分。將全市二級以上公立醫(yī)院在職聘用臨床醫(yī)師類和技師類（含臨床藥師）醫(yī)務(wù)人員的工資按全市社會平均工資3-5倍水平設(shè)計，年薪制檔級分初級、中級、副高和正高四級分別確定年薪標準，即住院醫(yī)師：基本年薪至10萬元；主治醫(yī)師：基本年薪至15萬元；副主任醫(yī)師：基本年薪至20萬元；主任醫(yī)師：基本年薪至25萬元。每一級別內(nèi)根據(jù)各醫(yī)院情況再自行確認若干檔次。實際年薪按審核后的實施方案考核計算發(fā)放。

二、平衡計分卡概述

平衡計分卡是一種先進的戰(zhàn)略管理理念和績效管理方法，廣泛應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理和績效考評指標體系的設(shè)計，它最初由美國哈佛大學的卡普蘭（Kap-lan）教授和諾朗頓研究院的諾頓（Norton）顧問共同創(chuàng)立的。之所以叫做平衡計分卡，是因為該方法除考慮了財務(wù)業(yè)績與非財務(wù)業(yè)績的平衡之外，還考慮了與客戶有關(guān)的外部衡量以及與關(guān)鍵業(yè)務(wù)過程和學習成長有關(guān)的內(nèi)部衡量的平衡，同時也考慮了結(jié)果衡量（過去努力的結(jié)果）與未來業(yè)績的衡量的平衡。因此平衡計分卡能夠克服傳統(tǒng)績效考評以單一財務(wù)指標作為評價標準的局限性，兼顧了客戶、內(nèi)部流程和學習成長三個重要方面，充分利用四個維度之間互相影響與持續(xù)改進，使相關(guān)企業(yè)部門提高績效管理的效率，使企業(yè)全面均衡發(fā)展，進而最終實現(xiàn)企業(yè)戰(zhàn)略目標。

三、平衡計分卡在院長及醫(yī)師年薪制實施中的應(yīng)用

1.平衡計分卡在院長年薪制考核辦法中的應(yīng)用

《三明市公立醫(yī)院院長年薪考核辦法》明確院長年薪考核范圍包括醫(yī)院服務(wù)評價、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、持續(xù)發(fā)展等五大塊，按平衡計分卡原理，從財務(wù)層面、內(nèi)部業(yè)務(wù)過程層面、顧客層面、學習與成長等方面設(shè)置考核指標共32個，采用百分制形式進行全面考核。具體四個維度權(quán)重、考核指標與分值設(shè)計如下表所示：

為了體現(xiàn)公立醫(yī)院公益管理的重點，從上表列示的32個考核指標中，確定了7個關(guān)鍵考核指標即KPI，其中：5個財務(wù)維度KPI，即門診次均費用（如三級醫(yī)院≤150元）、出院者次均費用（如三級醫(yī)院≤6500元）、藥占比（三級醫(yī)院≤28%）、衛(wèi)生材料收入占比（三級醫(yī)院≤9%）、檢查化驗收入占比（三級醫(yī)院≤28%）；1個內(nèi)部流程維度KPI即出院者平均住院天數(shù)（如三級醫(yī)院≤9天）；1個客戶維度KPI即住院率（如三級醫(yī)院≤6%）。

年度終了，由市政府成立專門考核領(lǐng)導小組，采取定性與定量、查閱資料、采集核實有關(guān)數(shù)據(jù)、實地考核等方式，根據(jù)《三明市公立醫(yī)院院長年薪制考核辦法》中列示的考核標準和計分辦法對各醫(yī)院院長進行年度績效考評，并計算出各醫(yī)院院長考核得分。最終院長實際年薪=年薪基數(shù)×院長考核得分。

2.平衡計分卡在醫(yī)師年薪制實施方案中的應(yīng)用

醫(yī)師、技師（含臨床藥師）年薪納入醫(yī)院工資總額管理，醫(yī)院工資總額由市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組根據(jù)既定公式計算核定。醫(yī)院工資總額=當年實際醫(yī)務(wù)性收入×工資總額比率×工資總額調(diào)整系數(shù)×院長年度考核百分值。在該計算公式中，工資總額比率及工資總額調(diào)整系數(shù)由頂層設(shè)計者根據(jù)各醫(yī)院歷史情況設(shè)定為定量，當年實際醫(yī)務(wù)性收入（不含藥品、檢查、化驗收入及衛(wèi)生材料收入）及院長年度考核百分值成為變量。因此醫(yī)院重點關(guān)注與工資總額密切相關(guān)的醫(yī)務(wù)性收入與院長年度考核百分值這兩個變量。

醫(yī)院制定醫(yī)師年薪制實施方案及考核指標時，為了合理提高醫(yī)務(wù)性收入與院長年度考核百分值，除了將院長年薪考核指標靈活分解下達給各科室或診療組外，還參照平衡計分卡原理，對實施辦法及考核指標進行充實、調(diào)整與完善，使醫(yī)師年薪制方案更貼近醫(yī)院實際，且更具可操作性。從筆者所在醫(yī)院醫(yī)師年薪制實施細則制定情況看，主要充實完善了以下考核指標：

（1）財務(wù)層面考核指標。為有效提高醫(yī)務(wù)性收入，增加每床日醫(yī)務(wù)性收入定額；為加強醫(yī)療成本控制，增加每床日辦公耗材消耗定額、每床日普通耗材消耗定額、每床日水電消耗定額、每床日布類洗滌消耗定額、每臺手術(shù)消耗手術(shù)材料定額等。

（2）內(nèi)部流程層面考核指標。為了提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)工作效率，增加醫(yī)師人均門診人次、醫(yī)師人均出院病人數(shù)、醫(yī)師人均手術(shù)臺數(shù)、醫(yī)師人均實際占用床日數(shù)、醫(yī)師人均搶救人次數(shù)、病床使用率等。

（3）客戶層面考核指標。為了提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)滿意度，增加醫(yī)德醫(yī)風考評指標，如接收病人感謝信（錦旗）次數(shù)、醫(yī)師退紅包次數(shù)等。

（4）學習與成長層面考核指標。為了提高醫(yī)師研究與創(chuàng)新能力，促進醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展，增加論文撰寫完成率、繼續(xù)教育達標率等。

醫(yī)師年薪每月預(yù)發(fā)，年終按醫(yī)師年薪制實施細則的規(guī)定進行考核，最后根據(jù)考核結(jié)果結(jié)算補發(fā)。

四、平衡計分卡在院長及醫(yī)師年薪制實施應(yīng)用的成效

由于采用平衡計分卡理念設(shè)計的院長及醫(yī)師年薪制，充分考慮了財務(wù)指標與非財務(wù)考核指標的融合，并利用財務(wù)、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、客戶與學習成長四個維度之間的互動，便于協(xié)調(diào)財政負擔、醫(yī)院發(fā)展與百姓看病之間的關(guān)系，使院長及廣大醫(yī)務(wù)人員在參與年薪考核的過程，實現(xiàn)了政府、醫(yī)院、患者三方利益的有機結(jié)合，實現(xiàn)了“人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)”的年薪制實施目標，有效促進了三明市公立醫(yī)院的綜合改革。

1.人民群眾得實惠

通過年薪制控費指標的考核及內(nèi)部流程的改進，實現(xiàn)了“二個下降”。一是醫(yī)藥費用增幅下降。2013年全市醫(yī)藥費用22.4億元，比2012年僅增長5.83%，遠遠低于2011年前平均20%的增長幅度。二是老百姓看病費用下降。2013年全市人均出院費用4692.32元，較改革前即2011年下降328.67元，下降6.55%。根據(jù)《2013年福建省衛(wèi)生計生工作統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)》，三明市縣及縣以上公立醫(yī)院出院者平均醫(yī)藥費用全省最低，比全省平均費用7187.98元少2429.75元，僅為全省平均費用的66.2%；每門診人次平均醫(yī)藥費用全省最低，比全省平均費用173.03元少45.24元，為全省平均費用的73.85%。

2.醫(yī)務(wù)人員受鼓舞

2013年全市22家縣級以上醫(yī)院院長共發(fā)放年薪441.35萬元，其中三甲醫(yī)院院長年薪31.5萬元，三乙醫(yī)院院長平均年薪25.9萬元，二甲醫(yī)院院長平均年薪20.3萬元，二乙醫(yī)院院長平均年薪15.7萬元，最高年薪31.51萬元，最低年薪14.71萬元。院長年薪由財政全額支付，有利院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理，通過對院長的全面考核，促使院長主動將更多的精力投入到醫(yī)院的科學化、精細化管理中，有效提升醫(yī)療服務(wù)能力與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

2013年全市公立醫(yī)院工資總額達7.09億元，比2012年的4.98億元增加2.11億元，增幅42.3%；醫(yī)務(wù)人員平均工資為7.63萬元，比2012年5.45萬元增加2.18萬元，增幅達40%。而2013年全市22家醫(yī)院醫(yī)藥總收入20.1億元，同比增長6.6%，可見醫(yī)務(wù)人員年收入增長幅度遠遠大于業(yè)務(wù)收入增長幅度，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值得到充分體現(xiàn)，廣大醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，進一步釋放了工作熱情，有效保證了醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定。

3.財政保障可持續(xù)

通過年薪制核心指標的有效管理，在財政醫(yī)?；鹋c醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整方面取得“一個提升、一個扭轉(zhuǎn)”的成效?！耙粋€提升”就是醫(yī)院醫(yī)藥總收入含金量大幅提升。2013年22家醫(yī)院醫(yī)藥總收入20.1億元，藥占比28.21%，較2011年46.77%、2012年39.38%有大幅度下降，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到良性回歸?！耙粋€扭轉(zhuǎn)”就是扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面。2011年全市職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌部分虧損7552.59萬元，2013年醫(yī)?；鸾Y(jié)余了7517.08萬元，扭轉(zhuǎn)了以往收不抵支的局面。

五、平衡計分卡在院長及醫(yī)師年薪制應(yīng)用的思考

1.平衡計分卡在年薪制的應(yīng)用實踐是一項系統(tǒng)工程，是政府醫(yī)改頂層設(shè)計者與醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員之間持續(xù)的雙向溝通與持續(xù)改進的過程。年薪制的成功，就在于醫(yī)改頂層設(shè)計者重視醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在年薪制實施中的反饋意見，并根據(jù)年薪指標考核結(jié)果，分析查找影響績效的原因，建立了糾偏機制，使年薪考核指標更貼近實際，從而增強了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員參與試行年薪制的信心與積極性。

2.平衡計分卡在年薪制的應(yīng)用尚處在初級階段，需要在實踐中不斷摸索與積累。四個維度權(quán)重、考核指標與分值不是一成不變的，應(yīng)結(jié)合國家衛(wèi)計委有關(guān)評價醫(yī)院綜合實力重要程度排序情況，突出年薪考核中內(nèi)部業(yè)務(wù)過程層面指標權(quán)重分值，降低財務(wù)層面指標的權(quán)重分值。三明市目前年薪績效考評中財務(wù)層面指標權(quán)重為30%，應(yīng)降低至25%左右，同時相應(yīng)提高學習與成長層面指標權(quán)重，這樣才能進一步激勵醫(yī)務(wù)人員提高能力提升素質(zhì)，創(chuàng)新服務(wù)。同時應(yīng)對四個維度具體指標的設(shè)定與分值設(shè)計進行跟蹤與評估，實現(xiàn)平衡計分卡在公立醫(yī)院院長及醫(yī)師年薪制應(yīng)用的持續(xù)改進。

參考文獻：

[1]鄭伯勤.平衡記分卡在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，4（12）

[2]伍美英.平衡記分卡在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用.財經(jīng)界，2014，7