李吉 劉衛(wèi)懷

浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江寧波315800

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)的療效比較

李吉 劉衛(wèi)懷

浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江寧波315800

目的探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)的療效。方法選取2010年1月～2013年12月浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科就診的胃十二指腸潰瘍穿孔患者84例。采用隨機(jī)數(shù)字表將84例患者分為腹腔鏡組（n=42）與開腹組（n=42），分別采用腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率和術(shù)后住院時(shí)間［（54.7±14.2）min、（10.9±1.8）mL、（19.5±5.1）h、（40.7±13.2）h、4.76%、（6.92±1.17）d］均明顯少于開腹組［（69.4±18.7）min、（22.8±4.7）mL、（46.3±8.1）h、（58.1±17.3）h、21.43%、（8.43±2.04）d］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.29、3.19、3.67、2.45，χ2=5.13，t=2.23，P＜0.05或P＜0.01）。腹腔鏡組和開腹組術(shù)后分別發(fā)生并發(fā)癥2例（4.76%）和8例（19.05%），腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹組（χ2=4.16，P＜0.05）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡，腹腔鏡組和開腹組潰瘍愈合分別為38例（90.48%）和36例（85.71%），兩組患者潰瘍臨床愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.46，P＞0.05）。術(shù)后隨訪5～40個(gè)月，平均（21.3±4.1）個(gè)月，均未見潰瘍復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔較開腹術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后肛門排氣快、術(shù)后痛苦輕、住院時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔更佳的術(shù)式。

胃十二指腸潰瘍穿孔；腹腔鏡；開腹

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥，是外科常見的急腹癥，患者起病迅速、病情進(jìn)展快，易發(fā)生彌漫性腹膜炎、膿血癥和感染性休克等并發(fā)癥，治療不及時(shí)可能危及患者生命［1］。以往多采用開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后痛苦重，術(shù)后并發(fā)癥較多［2］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了較好的效果［3-4］。本研究比較腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年12月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科就診的胃十二指腸潰瘍穿孔患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有上腹部劇痛病史及急性腹膜炎的體征，且腹部立位平片或CT檢查示膈下游離氣體。采用隨機(jī)數(shù)字表將84例患者分為腹腔鏡組（n=42）與開腹組（n=42），分別采用腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。兩組患者性別、年齡、潰瘍穿孔時(shí)間、直徑和類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，納入前所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的病例資料比較（x±s）

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組［5］術(shù)前常規(guī)留置胃管，采用全麻，取頭高腳低仰臥位，臍下穿刺建立人工氣腹，于臍部下緣置入10 mm套管作為觀察孔，置入腹腔鏡探查腹腔以明確診斷，分別于左右鎖骨中線肋緣下2 cm置入10 mm和5 mm作為操作孔，吸凈腹腔膿液和滲液，探查腹腔并找到穿孔處，如為十二指腸潰瘍穿孔可直接修補(bǔ)，如為胃潰瘍穿孔常規(guī)術(shù)中活檢排除潰瘍惡變或癌性穿孔后行修補(bǔ)術(shù)，反復(fù)沖洗腹腔，置腹腔引流管，關(guān)閉穿刺孔。

1.2.2 開腹組具有手術(shù)步驟見參考文獻(xiàn)［6］。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

基于以上種種因素，中國磷肥出口價(jià)格水漲船高，二銨出口年初價(jià)格為405美元/噸（FOB），目前價(jià)格 417-420美元/噸（FOB）。據(jù)王滌非介紹，2018年1-6月份，我國二銨出口量為249萬噸，一銨出口量估計(jì)在90萬噸左右。預(yù)計(jì)2018年我國二銨出口總量將達(dá)到660萬噸，一銨出口總量將達(dá)到190萬噸。

兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率和術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開腹組（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例（4.76%），其中切口感染和皮下氣腫各1例；開腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例（19.05%），其中切口感染4例，切口裂開2例，腸粘連和膈下積液各1例。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹組（χ2=4.16，P＜0.05）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡，腹腔鏡組潰瘍愈合38例（90.48%），其中淺表潰瘍4例；開腹鏡組潰瘍愈合36例（85.71%），其中淺表潰瘍6例；兩組患者潰瘍臨床愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.46，P＞0.05）。術(shù)后隨訪5～40個(gè)月，平均（21.3±4.1）個(gè)月，均未見潰瘍復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

近年來隨著治療消化性潰瘍方法不斷革新及高效藥物的不斷出現(xiàn)，目前胃十二指腸潰瘍穿孔的治療越來越傾向于單純的潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，無需行胃大部分切除術(shù)［7-8］。以往臨床上多采用開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，隨著微創(chuàng)理念的普及、設(shè)備的完善和治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸在臨床推廣已逐漸替代傳統(tǒng)的開腹修補(bǔ)術(shù)［9-10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開腹組?？梢姼骨荤R胃十二指腸潰瘍穿孔較開腹術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后肛門排氣快、術(shù)后痛苦輕、住院時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔更佳的術(shù)式。腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)不僅視野開闊，可探查腹腔及盆腔臟器病灶，而且腹腔沖洗較徹底，可方便地清除膈下、腸間和盆腔積液，減少切口感染、腹腔殘余膿腫、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)視野相對較狹窄，很難徹底清除腸間和盆腔等處積液，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高［11-12］。

為提高腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)成功率，減少其并發(fā)癥，圍術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：選擇穿孔時(shí)間＜24 h，潰瘍穿孔直徑＜1.0 cm，以往無上腹部手術(shù)史的患者［13］。②術(shù)中氣腹壓：術(shù)中氣腹壓盡量應(yīng)控制在10～15 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），以免高氣腹壓造成腹腔內(nèi)細(xì)菌移位、發(fā)生內(nèi)毒素血癥及高碳酸血癥［14］。③穿孔縫合：對潰瘍穿孔直徑≤0.5 cm可沿胃十二指腸縱軸全層縫合1針關(guān)閉，再取游離大網(wǎng)膜覆蓋即可；對潰瘍穿孔直徑＞0.5 cm或組織水腫明顯，采用沿胃十二指腸縱軸全層連同大網(wǎng)膜縫合結(jié)扎修補(bǔ)2～3針，進(jìn)出針部位要距穿孔邊緣＞0.5 cm，以免打結(jié)時(shí)切割組織［15］。④腹腔吸引與沖洗：術(shù)中穿孔修補(bǔ)前先吸出肝腎隱窩、脾腎隱窩、腸間及盆腔積液，修補(bǔ)后先用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至沖洗液清潔，后用稀釋的聚維酮碘液沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)變換體位，吸凈殘余膿液，尤其是肝下、右結(jié)腸旁溝及膀胱直腸凹陷積液，減少術(shù)后腹腔殘余膿腫、腸粘連的發(fā)生［16］。⑤術(shù)中病變組織活檢：對胃潰瘍穿孔常規(guī)術(shù)中活檢排除潰瘍惡變或癌性穿孔，可用電凝鉤切取穿孔周圍組織送冰凍切片檢查。如確診或高度懷疑為潰瘍惡變或癌性穿孔者，中轉(zhuǎn)開腹行胃大部切除或根治術(shù)［17-18］。

總之，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔較開腹術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后肛門排氣快、術(shù)后痛苦輕、住院時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔更佳的術(shù)式，值得臨床推廣。

［1］吳占慶.老年性胃十二指腸潰瘍穿孔128例臨床分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（1）：217-218.

［2］徐佩松.單純修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16（8）：1401-1402.

［3］王慶，崔恒官，徐偉強(qiáng)，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（5）：665-666.

［4］張宇.兩種方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（7）：1045-1046.

［5］王玉文，馬景峰，吳威，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)的臨床對比研究［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013，17（5）：350-352.

［6］高彥廣，孔文杰.開腹手術(shù)修補(bǔ)中老年胃十二指腸潰瘍穿孔的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（7）：1678-1679.

［7］楊衛(wèi)富，印山河，朱華生.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急診治療策略［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，12（1）：21-22.

［8］孫小林，婁善華.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：111-112.

［9］鄭德友，周景慧，馬小蓮，等.兩種不同手術(shù)方式治療良性急性胃十二指腸潰瘍穿孔療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（5B）：1638-1639.

［10］BertleffMJ，LangeJF.Laparoscopiccorrectionofperforated peptic ulcer：first choice：A review of literature［J］.Surg Endosc，2010，24（6）：1231-1239.

［11］方宏偉.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)與常規(guī)開腹修補(bǔ)療效對照分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（8）：644，653.

［12］陸深泉，劉濤，李奕健.胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：1069-1071.

［13］BhogalRH，AthwalR，DurkinD，etal.Comparisonbetween open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2008，32（11）：2371-2374.

［14］繆金透，劉璐慶，劉俊，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔比較［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（1）：77-78.

［15］Bertleff MJ，Halm JA，Bemelman WA，et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer：the LAMA Trial［J］.World J Surg，2009，33（7）：1368-1373.

［16］卜震.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（1）：71-73.

［17］吳有軍，何建苗，秦榮，等.單純修補(bǔ)配合術(shù)后抑酸抗HP治療在胃潰瘍急性穿孔中的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2009，18（10）：1094-1095.

［18］張軍，孫剛，楊帆.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)25例體會［J］.中國臨床研究，2010，23（10）：901.

Curative effect comparison of repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation

LI JiLIU Weihuai
Department of General Surgery,Beilun District People′s Hospital in Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315800, China

Objective To discuss curative effect of repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation.Methods 84 cases of patients with gastroduodenal ulcer perforation,who were given the medial treatment in General Surgery Department of Beilun District People′s Hospital in Ningbo City from January 2010 to December 2013,were selected and divided into laparoscopy group(n=42)and laparotomy group(n=42)by table of random number,who were given repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation respectively.The operation time,amount of bleeding in the operation,postoperative out-of-bed activity time,anal exhaust time,rate of use analgesics,length of stay(LOS)and occurrence rate of complication of patients in two groups were observed and recorded.Results The operation time,amount of bleeding in the operation,postoperative out-of-bed activity time,anal exhaust time,rate of use analgesics and LOS of patients in laparoscopy group［(54.7±14.2)min,(10.9±1.8) mL,(19.5±5.1)h,(40.7±13.2)h,4.76%,(6.92±1.17)d］were shorter or less than those in laparotomy group［(69.4±18.7) min,(22.8±4.7)mL,(46.3±8.1)h,(58.1±17.3)h,21.43%,(8.43±2.04)d］with statistically significant difference(t=2.29, 3.19,3.67,2.45,χ2=5.13,t=2.23,P＜0.05 or P＜0.01).2 cases(4.76%)and 8 cases(19.05%)of complication appeared in laparoscopy group and laparotomy group respectively(χ2=4.16,P＜0.05).According to the reexamination by gastroscope 2 months after the operation,38 cases(90.48%)and 36 cases(85.71%)of ulcer healing appeared in laparoscopy group and laparotomy group respectively.After comparing the clinical ulcer healing rates of patients in two groups,there was no statistical differences appeared(χ2=0.46,P＞0.05).According to the postoperative following-ups between 5 and 40 months,(21.3±4.1)months for average,there was no reoccurrence of ulcer appeared.Conclusion Repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy has short operation time,little amount of bleeding during the operation,short postoperative anal exhaust time,light painful feelings,short LOS,low occurrence rate of complication and etc,which is the favorable medical treatment to treat gastroduodenal ulcer perforation.

Gastroduodenal ulcer perforation;Laparoscopy;Laparotomy

R656.62

A

1673-7210（2014）09（b）-0044-03

2014-06-09本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號2007025）。