王晗晶 封東進(jìn)

江蘇省徐州市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇徐州221006

多藥聯(lián)合治療小兒活動(dòng)性胃潰瘍的效果觀察

王晗晶 封東進(jìn)▲

江蘇省徐州市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇徐州221006

目的觀察多藥聯(lián)合治療小兒活動(dòng)性胃潰瘍（GU）的效果及對(duì)幽門螺桿菌（Hp）根除率的影響。方法選取徐州市兒童醫(yī)院2012年8月～2013年8月收治的活動(dòng)性GU患兒104例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組各52例。對(duì)照組給予三聯(lián)療法方式治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合給予益生菌治療。對(duì)比兩組患兒治療效果、Hp根除情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組Hp根除率顯著高于對(duì)照組，惡心嘔吐及腹脹不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論多藥聯(lián)合治療小兒活動(dòng)性GU，可有效提高治療效果，提升Hp根除率，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

多藥聯(lián)合；小兒活動(dòng)性胃潰瘍；療效

胃潰瘍（Gastric ulcer，GU）作為一種較為常見(jiàn)的慢性全身病癥，主要可分成胃潰瘍及十二指腸潰瘍。此病多因胃酸及胃蛋白酶對(duì)于胃黏膜的長(zhǎng)期侵襲以及自身消化而產(chǎn)生，與其他因素合并后即可形成潰瘍病。過(guò)去一直認(rèn)為胃酸分泌量過(guò)多為主要致病因素，應(yīng)用制酸劑或者抑酸劑進(jìn)行治療，僅可以短時(shí)間控制病情，復(fù)發(fā)率極高，難以治愈［1］。GU及十二指腸潰瘍的病因及臨床癥狀存在較多相似之處，常難以區(qū)分。患者疼痛部位也常處在劍突下，亦或是上腹部的中線四周，表現(xiàn)為灼燒性和饑餓性鈍痛，以及脹、隱痛等較多臨床癥狀。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者仔細(xì)研究［2］，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）與GU發(fā)病聯(lián)系密切。因此，對(duì)GU治療方向確定為抗酸和抗菌同時(shí)進(jìn)行。臨床上對(duì)于小兒活動(dòng)性GU治療，通常選用三聯(lián)療法，即具有抗酸、抗Hp功能3種藥物搭配共用。運(yùn)用三聯(lián)療法治療雖取得一定治療效果，但是總有效率及Hp根除率不盡滿意，且用藥后不良反應(yīng)較重，加重患兒痛苦。有專家提出，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用益生菌治療，可提高療效，并能夠減輕不良反應(yīng)發(fā)生［3］。本文通過(guò)研究多藥聯(lián)合治療小兒活動(dòng)性GU的效果及其對(duì)Hp根除率的影響，得到相關(guān)結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012年8月～2013年8月收治的活動(dòng)性GU患兒104例，均經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT）測(cè)定結(jié)果為13C-UBT陽(yáng)性，均有反復(fù)發(fā)作的上腹痛或臍周腹痛，且疼痛并無(wú)規(guī)律，疼痛時(shí)間2～24個(gè)月；腹痛但不伴有嘔吐及腹瀉，且B超診斷無(wú)異常，就診檢查前亦無(wú)服藥史。其中男54例，女50例；年齡3～13歲，平均年齡（8.3± 1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)Hp根除治療史；近4周未接受抗生素、H2及PPI受體阻斷劑等治療；無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史；無(wú)因潰瘍導(dǎo)致臟器損害或并發(fā)癥。以數(shù)字計(jì)數(shù)法隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組，每組各52例。其中觀察組男28例，女24例；年齡3～12歲，平均年齡（8.0± 1.1）歲。對(duì)照組男26例，女26例；年齡4～13歲，平均年齡（8.5±1.3）歲。兩組患兒在性別、年齡及癥狀等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2治療方法

對(duì)照組給予三聯(lián)療法方式治療：奧美拉唑腸溶膠囊0.9 mg/（kg·d）（北京韓美藥品有限公司，國(guó)家準(zhǔn)字H20060390），阿莫西林30 mg/（kg·d）（福州海王福藥，閔衛(wèi)準(zhǔn)字000111）、克拉霉素15 mg/（kg·d）（江蘇恒瑞藥業(yè)，國(guó)家準(zhǔn)字H20031041）；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合給予復(fù)方嗜酸乳桿菌片500 mg（通化金馬藥業(yè)，國(guó)家準(zhǔn)字H10940114）。兩組均連續(xù)用藥1周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

停藥之后4周進(jìn)行復(fù)查，檢測(cè)13C-UBT，并詢問(wèn)用藥后效果。對(duì)比兩組患兒治療效果、Hp根除情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判定［4］：臨床癥狀完全消失為顯效；臨床癥狀基本消失，發(fā)生頻率較小且持續(xù)時(shí)間短為有效；仍然時(shí)常伴有臨床癥狀，但發(fā)生頻率減少且持續(xù)時(shí)間縮短為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀無(wú)減輕或加重為無(wú)效。總有效率=［（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)］×100%。HP根除判定：停藥之后4周做13C-UBT，結(jié)果為陰性者為根除［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果對(duì)比［n（%）］

2.2 兩組患兒Hp根除率

觀察組Hp根除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒Hp根除率［n（%）］

2.3 兩組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，特別是惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

胃是人體的一種重要消化器官，解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，人類胃壁表層含有一層較薄的胃黏膜，主要分成上皮層、固有層及黏膜肌層。若受外來(lái)因素影響而引發(fā)黏膜缺損或黏膜肌層損傷，則胃黏膜屏障容易被破壞，這將引發(fā)胃黏膜糜爛和潰瘍。而GU是比較嚴(yán)重的一類胃部疾病，此病是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病癥，主要表現(xiàn)在饑餓不適和飽脹噯氣，有泛酸癥狀亦或是餐后發(fā)生定時(shí)性、慢性的中上腹疼痛，甚至在嚴(yán)重時(shí)有黑便和嘔血癥狀。臨床上對(duì)于GU的治療常選擇抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜，及抗Hp的藥物加以治療。Hp自發(fā)現(xiàn)到目前已有20多年歷史，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)Hp與胃炎、胃潰瘍等發(fā)病密切相關(guān)［6-7］。其致病原因?yàn)椋篐p感染及定植能夠刺激胃分泌大量胃酸，胃酸過(guò)多會(huì)損壞胃黏膜，導(dǎo)致黏液細(xì)胞分泌功能受到影響。黏液分泌量減少，胃黏膜變薄甚至消失，導(dǎo)致胃黏膜屏障類型性質(zhì)發(fā)生改變，胃防御功能受到損壞。Hp毒力因素及宿主反擊性，導(dǎo)致產(chǎn)生許多炎性反應(yīng)產(chǎn)物［8］。因此，Hp可顯著增加潰瘍患病概率，Hp感染者中約有1/6會(huì)患消化性潰瘍疾病，通過(guò)治療Hp感染有利于潰瘍愈合以及降低潰瘍復(fù)發(fā)概率［9］。Hp主要通過(guò)口對(duì)口的直接傳播，還有部分則經(jīng)食用的污染水源及食物傳播，由于Hp感染之后機(jī)體可能會(huì)終生帶菌，尤其對(duì)于小兒而言，這將直接影響到小兒今后生長(zhǎng)發(fā)育［10］，因此及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和就診對(duì)其成長(zhǎng)有著重要的意義。

表3 兩組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

本研究通過(guò)對(duì)比單純?nèi)?lián)療法方式治療以及三聯(lián)方式療法聯(lián)合給予復(fù)方嗜酸乳桿菌片對(duì)于GU患兒的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組。符合Bhuiyan［11］等的報(bào)道結(jié)果，表明以三聯(lián)方式療法聯(lián)合給予復(fù)方嗜酸乳桿菌片治療GU患兒，所得療效更加顯著。同時(shí)，觀察組Hp根除率顯著高于對(duì)照組，表明以三聯(lián)方式療法聯(lián)合給予復(fù)方嗜酸乳桿菌片對(duì)患兒Hp的根除更加顯著。此外，觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，且惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明觀察組用藥方案的安全性較高，結(jié)果亦符合Sathar［12］等人的報(bào)道。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)椋孩賷W美拉唑?yàn)橐环N質(zhì)子泵類型抑制劑，能夠選擇性對(duì)胃黏膜壁上部位細(xì)胞起作用［13］，對(duì)胃壁分泌型微管以及細(xì)胞漿管狀泡中酶活性起抑制作用，進(jìn)而抑制胃分泌胃酸［14］。奧美拉唑既可協(xié)同抗生素發(fā)揮作用，還可暫時(shí)抑制機(jī)體內(nèi)Hp尿素酶活性。能夠不可逆轉(zhuǎn)地抑制患兒胃黏膜壁的細(xì)胞膜上有關(guān)質(zhì)子泵活性，進(jìn)一步阻斷壁細(xì)胞中H+和K+交換的通道，還可抑制胃酸分泌，快速減少胃內(nèi)H+水平，有效阻止了胃酸對(duì)胃蛋白酶產(chǎn)生的激活效果，甚至抑制了胃蛋白酶關(guān)于黏膜的消化功能，從而保護(hù)了胃黏膜，降低了胃酸濃度，更加利于血小板聚集而產(chǎn)生凝血栓，加速凝血并避免了再出血癥狀。阿莫西林為常用廣譜抗生素，殺菌作用強(qiáng)，同時(shí)具有較強(qiáng)透細(xì)胞膜能力。該藥物進(jìn)入人體內(nèi)可迅速水解并生成肽鍵，與菌體中轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合導(dǎo)致酶失活，阻斷菌體建造細(xì)胞壁，使菌體破裂溶解，最終因缺失細(xì)胞壁而脹裂死亡，起到殺菌作用［15］。阿莫西林可較強(qiáng)地殺滅Hp，酸度較低時(shí)作用較強(qiáng)，此外，其還可增大胃和十二指腸黏膜中的血流，增加胃腸黏膜中前列腺素E濃度水平，進(jìn)而對(duì)于胃腸黏膜具有一定的保護(hù)作用?？死顾貫榧t霉素衍生物，其具有強(qiáng)殺菌作用。同時(shí)該藥對(duì)酸相對(duì)穩(wěn)定，更易人體吸收，且具有抗Hp活性，并可在胃黏膜處獲得較高濃度。以上三者聯(lián)合應(yīng)用，相互協(xié)同，可治療GU并對(duì)Hp有根除作用。②應(yīng)用三聯(lián)療法治療過(guò)程中，患兒易出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中以腹瀉、惡心及嘔吐等胃腸道類型毒副作用居多，增加患兒痛苦［16］。對(duì)于此類長(zhǎng)期服用抗菌類藥物，因不良反應(yīng)而導(dǎo)致胃腸功能紊亂病患，可通過(guò)服用益生菌來(lái)恢復(fù)胃腸菌群平衡，抑制各腐敗菌增殖，進(jìn)而對(duì)致病微生物起到拮抗作用。③嗜酸乳桿菌屬于人體中主要益生菌的一種，有廣譜抗菌活性。其可增加腸道有益菌群數(shù)量及活性，平衡腸道內(nèi)各有益菌群，減輕患兒因應(yīng)用抗菌藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。并對(duì)Hp定植、生長(zhǎng)于胃黏膜起抑制作用。此外，該藥還可減輕胃炎性反應(yīng)，對(duì)胃黏膜部位血流分布以及胃酸分泌起到平衡作用，抑制胃部上皮細(xì)胞凋亡。同時(shí)，該藥穩(wěn)定性較強(qiáng)，無(wú)毒副作用，特別適于嬰幼兒服用。本研究通過(guò)研究得出，觀察組總有效率及根除率分別為96.15%、96.15%，顯著高于對(duì)照組的82.69%、78.85%，與Alvarado-Esquivel等［17］研究一致，且觀察組惡心嘔吐及腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。Cao等［18］報(bào)道指出，在益生菌方面，常用的益生菌含有乳酸菌屬和芽孢桿菌屬，以及非常駐菌屬，其均可形成有機(jī)酸和過(guò)氧化氫，以及細(xì)菌素等主要物質(zhì)，通過(guò)拮抗作用抑制有關(guān)致病菌生長(zhǎng)，并可恢復(fù)患兒體內(nèi)微生態(tài)平衡，最終發(fā)揮治療疾病的重要目的。其中的乳酸桿菌于體外即可抑制Hp生長(zhǎng)，而在體內(nèi)則能有效抑制Hp在胃內(nèi)定植，從而緩解Hp相關(guān)性潰瘍的程度。若單獨(dú)經(jīng)抑酸劑加以治療，則定植于胃竇的Hp顯著降少，胃體Hp數(shù)量顯著上升，如治療前即經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療，而后再施以根除治療則亦會(huì)影響Hp的根除療效。進(jìn)到黏液細(xì)胞中的Hp對(duì)于抗生素藥物的敏感程度下降則更易致使Hp根除失敗，而進(jìn)到胃黏膜上皮的Hp其存活期大約是24 h，還可能在細(xì)胞外重新發(fā)生定植。因此Hp根除療效和胃內(nèi)Hp定植的數(shù)量有一定聯(lián)系，若胃內(nèi)Hp的定植數(shù)量較多，則較大細(xì)菌負(fù)荷可能引發(fā)接種物效應(yīng)，促使Hp黏附在胃黏膜細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生一層具有保護(hù)性作用的生物被膜，且部分細(xì)菌可能進(jìn)至細(xì)胞中，所以造成Hp無(wú)法接觸抗生素而使治療失敗。

綜上所述，應(yīng)用三聯(lián)療法聯(lián)合益生菌治療小兒GU，有利于提高治療效果，提升Hp根除率，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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Effect observation of multi-drug combination therapy children with active gastric ulcer

WANG HanjingFENG Dongjin▲
Department of Gastroenterology,Children's Hospital of Xuzhou City,Jiangsu Province,Xuzhou221006,China

Objective To observe the effect of multi-drug combination therapy treating for children with active gastric ulcer(GU)and influence of the Hp eradication rate.Methods 104 cases of children with active gastric ulcer in Children's Hospital of Xuzhou City from August 2012 to August 2013 were selected,and randomly divided into the observation group and the control group,with 52 cases in each group.The control group was given triple therapy methods, while the observation group was given combined administration of probiotic therapy based on it.The therapeutic effects of treatment,Hp eradication and adverse reactions of two groups were compared.Results The total effective rate and the Hp eradication rate of the observation group were significantly higher than those of the control group,and incidences of adverse reactions of nausea,vomiting and abdominal distension of the observation group were significantly lower than those of the control group,all the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The multi-drug combination therapy in the treatment of children with GU can effectively improve the therapeutic effect,enhance Hp eradication rate,and reduce the incidence of adverse reactions.

Multi-drug combination;Pediatric active gastric ulcer;Efficacy

R725.7

A

1673-7210（2014）09（b）-0058-04

2014-06-03本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者