邵文博 王蕾

北京醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，北京100730

多重耐藥菌醫(yī)院感染調(diào)查及護理對策

邵文博 王蕾▲

北京醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，北京100730

目的了解多重耐藥菌醫(yī)院感染的臨床分布特點并據(jù)此提出護理對策。方法采用回顧性調(diào)查方法，監(jiān)測北京醫(yī)院2011～2013年多重耐藥菌醫(yī)院感染患者臨床資料，對多重耐藥菌的分布和菌株檢出率進行分析。結(jié)果2011～2013年多重耐藥菌醫(yī)院感染病例呈逐年上升趨勢（P＜0.05）；前3位的多重耐藥菌依次為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌；多重耐藥菌醫(yī)院感染部位以下呼吸道（62.63%）、泌尿系統(tǒng)（12.11%）和血液（6.05%）最為常見；科室分布主要集中在重癥監(jiān)護室、呼吸科病房、急診科病房。結(jié)論多重耐藥菌醫(yī)院感染呈迅速增加趨勢，應(yīng)延緩耐藥菌發(fā)展，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，有針對性地干預(yù)和培訓(xùn)護理工作。

多重耐藥菌；醫(yī)院感染；預(yù)防措施；護理對策

多重耐藥菌醫(yī)院感染的治療始終是臨床的難題之一。而近些年來，醫(yī)院感染中多重耐藥菌感染的比例呈不斷升高的趨勢，已成為醫(yī)院感染防控的重要課題。筆者對北京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011～2013年多重耐藥菌醫(yī)院感染的患者進行了調(diào)查，并簡要分析了其特點及護理對策，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011～2013年診斷為多重耐藥菌醫(yī)院感染的住院患者，住院時間不足24 h者未計在內(nèi)。

1.2 調(diào)查方法

應(yīng)用我院根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）設(shè)計的《醫(yī)院感染病例登記表》，采用前瞻性調(diào)查方法；由醫(yī)院感染管理專職人員采集患者基本信息與多重耐藥菌醫(yī)院感染信息；每例患者分離出的同種多重耐藥菌，只計入第1株。

1.3 細菌鑒定與藥敏檢測

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》進行檢測。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動細菌分析儀及其配套的鑒定卡進行菌株鑒定；按照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）標準，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動細菌分析儀進行藥敏試驗。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603和陰溝腸桿菌029M。

1.4 診斷標準

醫(yī)院感染的判定依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)政司2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》；對≥3類抗菌藥物耐藥者，判定為多重耐藥菌，藥敏結(jié)果的判斷依據(jù)NCCLS 2002年標準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌感染比例

我院2011～2013年共發(fā)生醫(yī)院感染1026例，其中，多重耐藥菌感染380例，占全院醫(yī)院感染總例數(shù)的37.04%。

2.2 多重耐藥菌感染趨勢

2011～2013年我院多重耐藥菌醫(yī)院感染例數(shù)分別為109、115、156例，而其所占醫(yī)院感染總例數(shù)的比例分別為32.83%、36.86%、40.84%。2013年與2011年多重耐藥菌病例占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.88，P＜0.05）。由此可見，多重耐藥菌醫(yī)院感染在這3年間呈逐年上升的趨勢。見表1。

表1 2011～2013年醫(yī)院感染病例中多重耐藥菌感染情況

2.3 醫(yī)院感染中常見的多重耐藥菌

2011～2013年我院醫(yī)院感染病例共分離出多重耐藥菌389株（部分患者在1個感染部位分離出多種多重耐藥菌，故多重耐藥菌總株數(shù)多于多重耐藥菌醫(yī)院感染總例數(shù)），其中，革蘭陰性桿菌266株，革蘭陽性球菌115株，其他細菌8株。在分離出的多重耐藥菌中，排在前3位的依次是金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，它們分別占多重耐藥菌總株數(shù)的17.22%、16.71%、14.91%，而且這3種多重耐藥菌的檢出率在2011～2013年間呈逐漸升高趨勢（表2、3）。分離多重耐藥腸球菌屬6例，均為耐萬古霉素腸球菌（VRE）；我院尚未分離出其他耐萬古霉素的陽性球菌。

2.4 多重耐藥菌醫(yī)院感染部位分布

多重耐藥菌醫(yī)院感染部位排在前3位的分別是下呼吸道、泌尿系統(tǒng)和血液（表4）。共計238例下呼吸道感染中，呼吸機相關(guān)性肺炎為57例，約占23.95%；6例VRE感染部位均為泌尿系統(tǒng)。

表2 2011～2013年醫(yī)院感染病例中多重耐藥菌分離情況及構(gòu)成比

表3 2011～2013年醫(yī)院感染病原菌中常見多重耐藥菌檢出情況［n（%）］

表4 2011～2013年多重耐藥菌醫(yī)院感染部位分布

2.5 多重耐藥菌醫(yī)院感染科室分布

多重耐藥菌醫(yī)院感染病例分布相對集中，主要分布在重癥監(jiān)護室（27.89%）、呼吸科病房（23.42%）、急診科病房（19.21%）、神經(jīng)內(nèi)科病房（13.42%）和神經(jīng)外科病房（10.53%），其他科室病房僅占全部多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的5.53%。見表5。

表5 2011～2013年多重耐藥菌醫(yī)院感染病例科室分布

注：北京醫(yī)院重癥監(jiān)護室包括外科監(jiān)護室、心臟監(jiān)護室、呼吸監(jiān)護室和急診監(jiān)護室4個病區(qū)

3 討論

醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌醫(yī)院感染會增加治療難度和醫(yī)療負擔(dān)，且病死率高［1-2］，所以防控多重耐藥菌醫(yī)院感染對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全至關(guān)重要。本調(diào)查中，筆者共監(jiān)測了2011～2013年1026例醫(yī)院感染病例，由于采用前瞻性監(jiān)測，在發(fā)現(xiàn)感染病例時可及時與臨床醫(yī)生、微生物室檢驗人員溝通核實，增加了資料的可靠性和準確性。通過對監(jiān)測結(jié)果的分析，筆者認為多重耐藥菌醫(yī)院感染具有一定的特點，如果針對這些特點加強護理，應(yīng)該能夠更為有效地防控此類感染。

3.1 多重耐藥菌醫(yī)院感染趨勢

通過監(jiān)測資料可知，近3年來我院多重耐藥菌醫(yī)院感染明顯呈上升趨勢，其占醫(yī)院感染總例數(shù)的比例從32.83%升高到40.84%，這與全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)監(jiān)測到的病原體變化趨勢基本相符［3］。分析其原因包括多個方面：①抗菌藥物的濫用［2］；②醫(yī)務(wù)人員以往對耐藥菌感染重視程度不夠；③消毒隔離、無菌操作及手衛(wèi)生等措施落實不到位［4］；④對陪護人員、保潔人員及探視人員監(jiān)管不嚴格；⑤住院患者侵入性操作更為普及［5］；⑥診療條件存在缺陷，如缺少隔離病房和護患比例偏低等［6］。除此以外，近年來我院醫(yī)院感染患者行病原體檢驗的比例逐年增加可能也有一定影響。

3.2 多重耐藥菌分布特點

監(jiān)測結(jié)果顯示，在醫(yī)院感染病例分離出的多重耐藥菌中，革蘭陰性桿菌266株，占68.38%，遠遠高于革蘭陽性球菌（29.56%）和其他病原菌（2.06%），這與相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本一致［7］。革蘭陽性球菌占比不高，但耐藥性逐年嚴重，且在重癥感染病例中越來越常見，這與全球趨勢基本一致［8］。在菌種方面，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌排在前3位且顯著高于其他菌種，它們的檢出率在2011～2013年期間逐年升高。其中，泛耐藥鮑曼不動桿菌增加趨勢更為明顯，2013年已成為檢出率最高的多重耐藥菌。泛耐藥鮑曼不動桿菌尤其是近年來逐漸出現(xiàn)的“全耐藥鮑曼不動桿菌”［9］，在重癥監(jiān)護室的醫(yī)院感染病例中更為常見，與中國CHINE監(jiān)測網(wǎng)及相關(guān)研究資料一致［6，10］。該菌在醫(yī)院病房環(huán)境中廣泛存在，且難以徹底清除，治療難度極大，應(yīng)引起臨床充分重視。另外，隨著萬古霉素的大量應(yīng)用，2011～2013年監(jiān)測期間已發(fā)現(xiàn)6例VRE醫(yī)院感染，若今后該菌進一步蔓延，必將對醫(yī)院感染的臨床治療提出更大的挑戰(zhàn)。6例VRE感染病例已確認為散發(fā)，但感染部位均為泌尿系統(tǒng)，由于尚缺少相關(guān)資料與證據(jù)，故難以說明該耐藥菌與泌尿系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)。

3.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染部位

與非多重耐藥菌醫(yī)院感染相比，多重耐藥菌醫(yī)院感染部位分布具有明顯的特點：上呼吸道感染構(gòu)成比較低，皮膚軟組織感染構(gòu)成比相對較高，下呼吸道感染尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎的構(gòu)成比在原本較高的基礎(chǔ)上進一步升高。分析原因如下：①上呼吸道醫(yī)院感染通常以病毒性為主，而且涉及多重耐藥菌的上呼吸道感染常常蔓延為下呼吸道感染，此種情況在監(jiān)測中通常診斷為下呼吸道感染；②皮膚軟組織更易受到環(huán)境和人體接觸的影響，并且是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等多重耐藥菌定植較多的部位；③機械通氣尤其是同時氣管切開的患者，其呼吸道免疫力低下且為開放狀態(tài)，更易受到多重耐藥菌侵襲，同時機械通氣患者大多有嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病且需長時間大量反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物，也易于造成細菌耐藥。

3.4 多重耐藥菌醫(yī)院感染科室分布

由于未設(shè)感染科、燒傷科等易發(fā)多重耐藥菌感染的病區(qū)，故我院多重耐藥菌醫(yī)院感染病例主要分布科室依次為重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科病房、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科。分析原因為：①患者特點，如病情危重、長期臥床、留置侵入性設(shè)備等；②患者多住院時間長、病床周轉(zhuǎn)慢，導(dǎo)致多重耐藥菌播散機會增加；③患者多長時間應(yīng)用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物。這也提示臨床上述科室應(yīng)作為多重耐藥菌防控重點。

3.5 護理對策

3.5.1 加強防控意識多重耐藥菌大多通過接觸傳播，所以阻斷傳播途徑就顯得尤為重要，而且事實證明是切實有效的。護理人員作為與患者直接接觸最頻繁的醫(yī)務(wù)人員，最容易成為傳播途徑，故也是阻斷傳播途徑的主力軍。在日常工作中發(fā)現(xiàn)很多護士對醫(yī)院感染防控措施、操作規(guī)范、手衛(wèi)生都比較了解，但卻對耐藥菌知之甚少或重視程度不夠，從而導(dǎo)致在實際工作中對各種措施的執(zhí)行不到位。治本比治標更為重要，應(yīng)當(dāng)首先幫助廣大臨床護士在意識上重視耐藥菌感染的防控。

3.5.2 嚴格落實標準預(yù)防措施隨著多重耐藥菌病例不斷增多，各科室尤其是重癥監(jiān)護室、急診科病房等重點病區(qū)收治多重耐藥菌感染或定植患者概率較以往大大增加。但患者從入院至發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽性之間存在數(shù)日甚至數(shù)周的間隔，在此期間的診療護理行為很可能造成耐藥菌的傳播。所以，應(yīng)在每一例患者入院時起就嚴格落實標準預(yù)防措施，避免或盡量減少耐藥菌傳播。

3.5.3 規(guī)范無菌操作及各種護理操作隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷快速發(fā)展，各種侵入性操作更為普及，護理操作種類也越來越多，這就要求護士需熟練掌握各種技術(shù)且規(guī)范操作。留置PICC導(dǎo)管、吸痰、插管上呼吸機或氣切患者的護理、中心靜脈導(dǎo)管的管理、長期臥床患者皮膚護理、留置導(dǎo)尿管患者的管理等，與多重耐藥菌醫(yī)院感染的關(guān)系最為緊密［11］，尤應(yīng)引起廣大護士的注意。

3.5.4 嚴格手衛(wèi)生手衛(wèi)生是目前效果最明確、性價比最高也是最容易落實的醫(yī)院感染防控措施之一，對于多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控更是如此［12］。除了設(shè)置數(shù)量充足、符合規(guī)范、使用方便的洗手設(shè)施外，最好在治療車、治療室、護士站和每間病房門口放置速干手消毒劑，以便護士每處理完一例患者都能最方便快捷地洗手或手消毒。

3.5.5 完善耐藥菌感染患者護理制度多重耐藥菌醫(yī)院感染患者均應(yīng)隔離，同種病原菌的患者可安置在同一房間，如果確實條件不允許也可嚴格執(zhí)行床旁隔離，但對于特殊獲罕見耐藥菌感染患者還應(yīng)嚴格單間隔離。若病房存在耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，或同時存在多個耐藥菌醫(yī)院感染患者，最好能實行分組護理制度，若由于人員配置問題無法實現(xiàn)，應(yīng)按照無耐藥菌感染患者-單種耐藥菌感染患者-多種耐藥菌感染患者的順序進行護理操作。

3.5.6 嚴格執(zhí)行清潔消毒制度多重耐藥菌感染患者的清潔用品及個人用品必須單獨使用；對于其使用過或接觸過的醫(yī)療用品，一次性的應(yīng)單獨收集并焚燒處理，非一次性的必須嚴格消毒滅菌后方可給其他患者使用；患者出院或病死后，其病房或床單位應(yīng)執(zhí)行終末消毒。對于監(jiān)護室及其他多重耐藥菌感染發(fā)生率較高的病房，應(yīng)定期實行徹底清潔及消毒，消毒方法可參照終末消毒。

3.5.7 加強病房管理合理布局，經(jīng)常通風(fēng)，注意清潔消毒。加強對保潔人員、陪護人員、探視人員的管理，嚴格把握探視時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)療垃圾分類收集制度并加強管理。

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Investigation of multi-resistant bacteria hospital infection and its nursing strategy

SHAO WenboWANG Lei▲
Hospital Infection Management,Beijing Hospital,Beijing100730,China

Objective To investigate the clinical distribution of multidrug-resistant pathogens,and provide reference for training nursing staff on infection control.Methods Retrospective survey method was used.The clinical distribution and the prevalence of multidrug-resistant pathogens during 2011 to 2013 in Beijing Hospital were retrospectively analyzed.Results The study showed the inflected multidrug-resistant pathogens cases increased year by year from 2011 to 2013(P＜0.05);and the top three pathogens in order were methicillin-resistant staphylococcus aureus,acinetobacter baumannii,pseudomonas aeruginosa.A total of 62.63%pathogens were isolated from lower respiratory tract,followed by urinary system accounted for 12.11%,then blood system accounted for 6.05%.Multidrug-resistant pathogens mainly distributed in the Department of Intensive Care Unit,Respiration and Emergency.Conclusion The infection of multidrug-resistant pathogens showes a rapid increase trend.Relevant departments should minimize the spread of multidrug-resistant pathogens and control nosocomial infection,while take appropriate targeted intervention and training for nurse.

Multidrug-resistant pathogens;Nosocomial infection;Prevention measures;Nursing strategy

R197.33

A

1673-7210（2014）09（b）-0092-04

2014-05-11本文編輯：程銘）

▲通訊作者