中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會/中華醫(yī)學會內分泌學分會/中華醫(yī)學會糖尿病學分會

中國胰島素泵治療指南(2014版)節(jié)選（下）

中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會/中華醫(yī)學會內分泌學分會/中華醫(yī)學會糖尿病學分會

胰島素泵治療規(guī)范

胰島素泵輸入胰島素劑量的調整

胰島素劑量調整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結果進行動態(tài)調整。初期必須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行胰島素劑量調節(jié)。長期應用胰島素泵的患者需要掌握計算餐前大劑量的方法；應用具有大劑量向導功能泵患者只需掌握如何操作大劑量向導。

胰島素劑量調整的時機

以下情況應更注意調整胰島素泵劑量：

·初始胰島素治療；

·有血糖劇烈波動；

·有低血糖發(fā)生；

·患其他疾病、發(fā)熱、應激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等)而引起血糖升高；

·婦女月經前后；

·妊娠期；

·血糖未達標；

·飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時。

實時動態(tài)胰島素泵的調整原則和時機

實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)：通過測定組織液葡萄糖濃度而間接反映血漿葡萄糖濃度，可以完整記錄連續(xù)動態(tài)變化的血糖信息，提供血糖波動圖譜，能實時顯示血糖監(jiān)測結果(包括點血糖和血糖波動趨勢)。同時還可進行高、低血糖報警，與胰島素泵整合為一體，方便醫(yī)師有效地利用實時血糖數(shù)據(jù)，及時干預急劇波動的血糖及高、低血糖極值，調整胰島素劑量。胰島素泵結合實時血糖監(jiān)測時，需要結合現(xiàn)有血糖調整方案。在不同目標血糖時的處理方法見附錄3。

短期調整：其目的是為了短時間內糾正高、低血糖，將血糖控制到目標范圍或者是力爭在接下來的時間內使血糖水平維持正常。餐前或餐后2～3小時內實時血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的升高與降低可以用于指導血糖短期調整，但不宜使用血糖快速波動的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。

長期調整：其目的是通過實時動態(tài)監(jiān)測的提示，高、低血糖的報警，使患者更好的執(zhí)行自我血糖管理，控制嚴重低血糖的發(fā)生，降低HbA1c。

實時動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用推薦流程

基礎率調整

·夜間基礎率：評估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎胰島素能配合晝夜血糖變化。若血糖上升或下降超過1.7mmol/L，在變化前2～3小時調整10%～20%基礎率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進餐同時減少基礎率10%～20%。

·日間基礎率(空腹原則)：評估兩餐間血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超過1.7mmol/L，應在血糖水平變化前2～3小時調整10%～20%基礎率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進餐同時減量10%～20%。

·日間基礎率(非空腹原則)：對比餐后2小時血糖和下餐前血糖水平，如果沒有血糖升高，則這個區(qū)間不用考慮。餐后2小時血糖水平應該比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，并應逐漸下降至下餐前的目標血糖區(qū)間內。如果血糖下降超過3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，減少10%～20%基礎率。如果血糖不能下降或下降小于1.7mmol/L則增加10%～20%基礎率。

附錄3 實時動態(tài)血糖監(jiān)測調整原則

推薦使用大劑量向導功能。大劑量向導功能可以根據(jù)當前血糖值、目標血糖范圍及攝入的碳水化合物量，精確計算出患者所需的大劑量胰島素；同時，它可以協(xié)助避免重復降糖(第一次胰島素起效的高峰與因短期血糖升高而追加的胰島素劑量的起效峰重疊)而導致低血糖事件的發(fā)生。一般來說，對高血糖干預的間隔不應短于2小時，但特殊情況除外。泵用胰島素(速效胰島素類似物)會有一個快速峰值(15～30分鐘)和一個短時持續(xù)峰(約4小時)。當設置糾正血糖水平時，需要考慮該胰島素的作用特點。血糖穩(wěn)定后推薦調整胰島素敏感系數(shù)。

胰島素泵屏幕上的血糖趨勢箭頭代表血糖變化的速率。在血糖快速波動的階段，指血校正值和CGM顯示值差異會較大,建議不要在有箭頭顯示的時期進行指血校正。

探頭提示低、高血糖報警通常設置為3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根據(jù)患者個體化情況設定。為了避免初期治療過多的高血糖報警，可以關閉高血糖報警。

若大劑量調整后血糖水平持續(xù)升高或持續(xù)超過設置上限，需要更換管路，檢查是否存在酮癥酸中毒，輸注1～3小時原基礎率增加50%的臨時基礎率并關注血糖水平。若泵或管路損壞無法使用，可改用胰島素筆注射(酮癥患者，注射一日總量/4，非酮癥患者注射一日總量/6)(見表7)。

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餐時劑量調整

如果餐后2小時血糖較餐前血糖升高超過3.3mmol/L，降低碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。如果餐后2小時血糖升高低于1.7mmol/L，增加碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。

血糖監(jiān)測

胰島素泵治療中胰島素劑量調整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。在治療開始階段應每天監(jiān)測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監(jiān)測夜間血糖。達到治療目標后建議每日自我監(jiān)測血糖4次。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)更詳細地了解血糖波動的情況，以指導胰島素泵治療方案的調整。

低血糖的處理

低血糖的定義：血糖值≤3.9mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀。

·懷疑低血糖時立即測定血糖以確診；

·了解發(fā)生低血糖原因；

·處理低血糖；

·監(jiān)測血糖：每15分鐘監(jiān)測血糖1次，直至血糖穩(wěn)定；

·暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療；

·檢查泵是否工作正常；

·設定程序是否正確：時間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量；

·檢查狀態(tài)屏和儲藥器：如儲藥器內的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量；

·調整胰島素用量：如考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，宜調整胰島素用量。①空腹低血糖：降低夜間基礎輸注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基礎輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐后低血糖：減少餐前大劑量；④夜間低血糖：調整低血糖時段的基礎輸注率或減少晚餐前大劑量；

·發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)；

·注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況。

降糖藥物的洗脫期

降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發(fā)生的危險性。根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設置一個臨時基礎輸注率，在前12～24小時輸注低于計算劑量50%的胰島素。

臨時基礎率調整

臨時基礎率用于短時異?；顒踊蚯闆r時控制血糖水平，如生病、計劃外運動等。在進行臨時基礎率期間，其他所有基礎率都被臨時取代，可以通過臨時性的調整基礎率的注射，應對生活中的突發(fā)事件，在設定胰島素泵劑量初期，也可以使用臨時基礎率應對應用泵治療前的藥物洗脫期。

短期胰島素泵治療后向多次皮下注射胰島素方案的轉換方法

改為多次皮下注射需加10%～20%的胰島素劑量。

3次餐前短效胰島素加1次睡前中效胰島素方案

·早餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵早餐餐前大劑量＋早餐前至午餐前的基礎輸注量總和

·中餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵中餐餐前大劑量＋午餐前至晚餐前的基礎輸注量總和

·晚餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵晚餐餐前大劑量＋晚餐前至睡前的基礎輸注量總和

·睡前皮下注射中效胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎輸注量總和

3次餐前速效胰島素加1次睡前長效胰島素類似物方案

·早餐前皮下注射胰島素劑量：泵早餐餐前大劑量

·中餐前皮下注射胰島素劑量：泵中餐餐前大劑量

·晚餐前皮下注射胰島素劑量：泵晚餐餐前大劑量

·睡前皮下長效胰島素注射劑量：全天基礎輸注量

胰島素泵劑量和程序設定方式

減少血糖波動，可按照以下標準衡量是否應該調整胰島素泵劑量

·30原則：每餐前血糖與前一餐餐后2小時，血糖相比改變應＜1.7mmol/L(30mg/dl)

·50原則：每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比改變應＜2.8mmol/L(50mg/dl)

三種餐前大劑量波形的靈活應用

餐前大劑量定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。

可以采用3種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況：

·常規(guī)餐前大劑量 定義：在一段短時間內輸注指定劑量的胰島素。用途：一般用來校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白質、少纖維素的食物或零食后的高血糖。

·方波餐前大劑量 定義：餐前大劑量總量不變，在30分鐘到8小時內均勻輸注一個餐前大劑量。用途：一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收，如長時間進餐，胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時間來適應血糖變化。

·雙波餐前大劑量 定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量。用途：當攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收的混合食物時，可使用該功能。

胰島素泵操作、維護及管理規(guī)范

胰島素泵操作規(guī)范

輸注和植入部位 首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側、后腰、臀部等，需避開腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內，妊娠中晚期的患者慎選腹部。實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的探頭植入部位同上，但需注意，植入部位距離胰島素注射部位7.5cm以上。

胰島素泵的安裝 胰島素泵的安裝應嚴格遵循所選用胰島素泵的說明書進行，一般包含以下操作步驟：

·準備藥品與材料

·清潔洗手防止感染

·抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡

·連接輸液管

·安裝

·充盈

·埋置皮下輸入裝置

·開啟胰島素泵

探頭準備和安裝 實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)可同時進行動態(tài)血糖監(jiān)測。操作步驟如下：

·探頭準備：提前20～30min(夏季5～10min)從冰箱中取出探頭

·清潔雙手

·將探頭安裝在助針器上

·植入

·使探頭充分浸潤10～15min后連接發(fā)送器

·開啟CGM，檢查探頭電信號

·初始化2小時后，輸入指尖血糖值進行校準

·需要讀取報告時，使用CareLink USB下載數(shù)據(jù)

·CareLink Pro軟件處理分析數(shù)據(jù)

實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)下載和使用

·需要讀取報告時，使用CareLink USB下載數(shù)據(jù)

·CareLink Pro軟件處理分析數(shù)據(jù)

胰島素泵報警的處理

當胰島素泵在輸注胰島素的環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時會發(fā)出報警蜂鳴，屏幕上出現(xiàn)相應的信息提示，此時應立即仔細檢查并及時解決問題。實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)需注意探頭提醒模式，及時輸入正確指尖血糖進行校正，根據(jù)患者情況設定合適的高、低血糖報警閾值。

意外高血糖的處理

出現(xiàn)意外高血糖，需排除以下情況：

電池

電力不足或電池失效。

胰島素泵

·關機后未開機或停機狀態(tài)未恢復

·報警未解除

·泵本身故障

輸注管路

·更新輸液管時未排氣，導致無胰島素輸注

·輸液管裂縫或連接松動，導致胰島素溢漏

·輸注管路是否使用時間過長

儲藥器

·儲藥器內胰島素已用完

·氣泡阻塞儲藥器出口

·儲藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經輸入導管進入人體

輸液管前端

·輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體

·輸液管前端與輸液管連接處松動或破裂造成胰島素漏出

埋置部位

埋置部位感染、硬結、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。

胰島素結晶堵塞輸液管或胰島素失效

其他原因

患者皮下脂肪過少也會影響胰島素泵療效。

胰島素泵耗材使用及護理規(guī)范

胰島素泵需及時更換耗材 各種品牌胰島素泵零配件不同，根據(jù)情況選擇更換

·電池：平均壽命1～2個月

·螺旋活塞桿：1～2年

·轉換接頭：1～2個月，如有滲裂應及時更換

·防水塞：如塞柄斷裂應及時更換轉換接頭并更換新的防水塞

·儲藥器：用完即換

·輸液管：根據(jù)使用說明書在規(guī)定的時間內使用，通常3天

·當儲藥器內胰島素用完后應更換新的儲藥器與新的輸液管

·探頭：使用壽命3天

胰島素泵的日常護理

·每日監(jiān)測并記錄血糖(SMBG)至少4次，其中包括睡前血糖

·必要時凌晨2～3時監(jiān)測血糖或進行動態(tài)血糖監(jiān)測

·定期檢查儲藥器內胰島素剩余量

·每日檢查管道系統(tǒng)至少3次

·注射部位應經常輪換，建議3～5天輪換1次，如有硬結或疼痛要及時變更注射部位

·注意每次更換輸液管時必須先清洗雙手，再消毒清潔皮膚，無菌操作并選擇合適的注射部位

·每日檢查注射部位周圍皮膚是否有皮膚改變：紅腫、皮下脂肪萎縮、硬結等

·通過注射針頭視窗觀察注射部位皮膚

·檢查輸液管路有無裂縫或連接松動，胰島素有無溢漏

·探頭植入后要經常注意觀察植入局部有無發(fā)紅、出血、疼痛及脫出的情況

·定期清潔胰島素泵：軟布清潔

·胰島素泵需避免靜電、浸水、撞擊和磁場

·根據(jù)要求，某些品牌胰島素泵需定期回廠檢測

·定期監(jiān)測并記錄體重變化

·不斷更新泵應用知識

不良反應

·停泵、電力異常、胰島素量不足、管道輸注系統(tǒng)堵塞和胰島素滲漏導致治療中斷，可能會發(fā)生嚴重高、低血糖或酮癥酸中毒

·過敏反應：注射部位皮膚對膠布過敏

原因

·停泵、電力異常、胰島素量不足、管道輸注系統(tǒng)堵塞和胰島素滲漏，需要及時處理，進而預防嚴重事件的發(fā)生。

·儲藥系統(tǒng)異常包括胰島素滲漏和胰島素量不足；管道輸注系統(tǒng)堵塞和滲漏包括管道系統(tǒng)內氣泡、管道打折、斷裂和注射部位出現(xiàn)回血、過敏反應、針頭脫落或斷裂等。

·長期帶泵患者如果胰島素劑量設置過量，可以表現(xiàn)為低血糖，但部分患者也可表現(xiàn)為體重明顯增加。因此定期記錄體重變化，并根據(jù)體重情況調整胰島素劑量尤其是基礎率是非常必要的。

醫(yī)院胰島素泵管理規(guī)范的制訂

·需制訂胰島素泵的使用操作管理規(guī)范

·專人保管胰島素泵，負責做好各項使用記錄

·定期檢測胰島素泵的質量和工作狀態(tài)

·定期對泵操作相關人員進行培訓和考核

個人胰島素泵管理規(guī)范

·患者及家屬或監(jiān)護人需了解胰島素泵工作原理和注意事項

·做好用泵前的物品準備

·保證有備用的胰島素泵耗材

·學習胰島素泵等相關知識

·學習程序和輸液管操作

·學習胰島素泵報警處理流程

·記錄基礎輸注率和餐前大劑量數(shù)值

·定期接受胰島素泵工作狀態(tài)隨訪

·定期到醫(yī)院與醫(yī)務人員共同討論血糖監(jiān)測的結果和調整胰島素劑量

·注意個人清潔衛(wèi)生與皮膚清潔

·每天需自檢輸液管系統(tǒng)1～2次

·有皮膚感染的癥狀或其他問題，應及時就醫(yī)

·胰島素需提前從冰箱取出，與室溫同溫

·使用與胰島素泵匹配的儲藥器和輸液管

·長期用泵者，應定期接受胰島素泵工作狀態(tài)隨訪，到醫(yī)院接受血糖檢測和劑量調整

胰島素泵的基本技術指標

·輸注安全性：不發(fā)生過量輸注，同時具有安全報警、安全自檢、安全鎖功能

·輸注精確度： ≤±5%

·基礎輸注率時間段：≥6時間段

·最小輸注步長：≤0.05 U

·防水性：≥IPX7

·數(shù)據(jù)存儲功能，可供回顧下載

·多種餐前大劑量和基礎輸注率模式選擇

·帶有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵指標

* 實時血糖監(jiān)測及顯示包括點血糖和血糖波動趨勢實時報告

* 高、低血糖報警

* “大事件”功能記錄血糖相關性事件

* 可與持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)整合為一體

胰島素泵售后服務規(guī)范

·需提供24小時免費服務電話；

·需提供24小時區(qū)域內服務：直接服務于區(qū)域內患者，組織患者培訓和回訪；

·免費提供及時的胰島素泵維修服務，并在胰島素泵維修期間向患者免費提供替代胰島素泵。

10.3969/j.issn.1672-7851.2013.09.003