銳海拾貝

午餐前加一針讓血糖全面達標(biāo)

患者女性，61歲

主訴

血糖升高10年。

現(xiàn)病史

患者10年前因乏力、多飲多尿在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查隨機血糖12.8mmol/L，被診斷為2型糖尿病?；颊咴群蠓枚纂p胍、格列本脲、格列吡嗪、阿卡波糖、羅格列酮等多種口服降糖藥，具體用量不詳，后因血糖控制不佳，尤其是餐后血糖控制差，于1年前開始接受胰島素治療，同時繼續(xù)服用二甲雙胍。因使用預(yù)混人胰島素50R偶爾出現(xiàn)低血糖，患者3個月前來本院就診，改為門冬胰島素50每日兩次注射，當(dāng)前降糖方案為門冬胰島素50早16U、晚16U，二甲雙胍500mg Tid?；仡櫥颊呓鼉芍艿淖晕已潜O(jiān)測記錄，空腹血糖控制在6.5～7.0mmol/L，早晚餐后2小時血糖控制在8.0～10.0mmol/L，午餐后2小時血糖控制在11.0～13.0mmol/L，患者希望進一步改善午餐后血糖的控制。

既往史

否認其他疾病病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

個人史

無煙酒等不良嗜好，近3年飲食控制良好且每天早晚各進行1小時有氧運動。

體格檢查

身高160cm，體重59kg，BMI 23.0kg/m2，血壓 130/60mmHg；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實驗室檢查

FPG 6.6mmol/L，HbA1c 7.4%。

病例特點

*糖尿病病史多年，曾聯(lián)用多種口服降糖藥而血糖仍控制不佳，1年前因血糖控制不佳，尤其是餐后血糖控制差，改為胰島素治療至今。

*老年女性患者，一般健康狀況良好，無其他心腦血管疾病，血糖控制目標(biāo)可定為空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。

*最初采用預(yù)混人胰島素每日兩次方案，因低血糖偶發(fā)且餐后血糖控制欠佳，改為預(yù)混胰島素類似物每日兩次，現(xiàn)空腹及早晚餐后血糖控制達標(biāo)，而午餐后血糖控制較差。

治療經(jīng)過

午餐前增加注射一次門冬胰島素50，同時減少早餐前胰島素用量，門冬胰島素50給藥方案改為早14U、午4U、晚16U，囑患者自我監(jiān)測血糖，每周復(fù)診一次，根據(jù)自測血糖記錄調(diào)整胰島素用量，見表1。3周后，患者午餐后血糖控制達標(biāo)，其他時間點血糖得到更好的控制，未訴發(fā)生過低血糖。

治療心得

對于糖尿病病程較長，胰島β細胞功能較差的2型糖尿病患者，我們應(yīng)建議患者盡早啟用胰島素治療，而且由于此類患者單用基礎(chǔ)胰島素通常難以全面控制血糖，宜選擇預(yù)混胰島素每日兩次作為起始，從安全性和療效出發(fā)，預(yù)混胰島素類似物要比預(yù)混人胰島素更為合適。

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

該患者采用門冬胰島素50每日兩次注射方案，空腹及早晚餐后血糖均得到理想控制，但午餐后血糖控制較差，這是因為早餐前注射的門冬胰島素50的作用不能充分覆蓋午餐后血糖。對于這種情況，我們只需讓患者在午餐前增加注射小劑量門冬胰島素50即可實現(xiàn)血糖的全面達標(biāo)。為了安全起見，早餐前用量應(yīng)相應(yīng)減少。通常的做法是，加2～6U或每天胰島素總量的10%用于午餐前，并減少早餐前劑量2～4U，根據(jù)血糖監(jiān)測情況每周調(diào)整劑量一次。

問題

1） 以下哪些情況可以考慮選擇門冬胰島素50一天三次注射方案？

A.血糖很高、病程較短、需要進行胰島素強化治療的糖尿病患者

B.病程較長，胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療血糖控制仍不達標(biāo)

C.血糖波動大、不愿佩戴胰島素泵、希望減少注射次數(shù)的患者

D.已聯(lián)用三種口服降糖藥且用量均較大，血糖仍控制不理想

2） 如選擇門冬胰島素50每日三次注射，以下哪些劑量調(diào)整方法是正確的？

A. 根據(jù)空腹血糖值調(diào)整晚餐前用量

B. 根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整早餐前用量

C. 根據(jù)午餐前血糖值調(diào)整早餐前用量

D. 根據(jù)午餐后或晚餐前血糖值調(diào)整午餐前用量

答案提交截止日期為2014年12月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第12期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎?wù)撸ㄒ坏泉?名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。