薛川，翁則茗，張建球，金江江

改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)27例分析

薛川，翁則茗，張建球，金江江

目的探討改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的效果。方法自解剖學(xué)角度對(duì)側(cè)位后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)中根據(jù)腎上腺腫瘤的位置調(diào)整套管穿刺點(diǎn)，對(duì)27例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果27例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間48～142 min，術(shù)中出血量30～260 ml。術(shù)中1例腹膜破裂，予以閉合后繼續(xù)完成手術(shù)。本組術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，25例獲隨訪3～34個(gè)月，未見(jiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論改良后腹腔鏡腎上腺手術(shù)可有效避開(kāi)腎臟的阻擋，有利于腎上腺的暴露，提高手術(shù)的安全性。

腎上腺；腹腔鏡檢查

后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)現(xiàn)已成為泌尿外科的常規(guī)手術(shù)，國(guó)內(nèi)常用側(cè)位徑路，而在術(shù)中分離腎上腺時(shí)視野易被腎臟阻擋而影響到手術(shù)操作。近年來(lái)，筆者根據(jù)腎上腺腫瘤的位置重新設(shè)計(jì)套管穿刺點(diǎn)，行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，效果較好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年12月至2011年9月浙江省寧海縣第一醫(yī)院收治的行改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)患者27例，其中男15例，女12例；年齡28～67歲，中位年齡42歲。原發(fā)疾病為腎上腺皮質(zhì)腫瘤16例（原發(fā)性醛固酮癥11例，皮質(zhì)醇癥2例，無(wú)功能腺瘤3例），腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤3例，腎上腺囊腫3例，腎上腺皮質(zhì)增生3例，腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤2例。均經(jīng)B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查確診并定位，病變位于左側(cè)13例，右側(cè)14例；腫瘤直徑0.5～5.8 cm，平均2.6 cm。

1.2 方法采用氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位，略抬高腰橋。根據(jù)腎上腺腫瘤的位置設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)。如果擬行腎上腺切除術(shù)或腎上腺腫瘤位于腎上極內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方，則穿刺孔前移，即第1個(gè)穿刺孔位置為腋前線髂嵴上2～4 cm（A點(diǎn)），橫行切開(kāi)皮膚1.5～2 cm，將切口推向血管鉗分離至腹膜后腔，伸入食指略分離后置入水囊擴(kuò)張并退出，再伸入食批，將腹膜向前推開(kāi)至鎖骨中線處（C點(diǎn)），并在食指引導(dǎo)下穿入5 mm套管，由切口置入第1個(gè)10mm套管并縫合封閉，引入腹腔鏡觀察，直視下于腋中線處肋緣下（B點(diǎn)）置入10 mm套管完成腹膜后腔的建立。如果腎上腺腫瘤位于腎上極的上方，則行常規(guī)側(cè)位后腹腔鏡手術(shù)。

由A點(diǎn)套管置入腹腔鏡，其他兩個(gè)套管置入操作器械。術(shù)者位于腹側(cè)，一手持操作桿，另一手扶腹腔鏡，助手位于背側(cè)，持另一操作桿。參考解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的方法[1]，先行清理腹膜后脂肪，只清理位于腎前面腹膜和Gerota's筋膜外的脂肪組織。配合超聲刀，沿腎前面于腹膜外向上分離至腎上極內(nèi)側(cè)，將腹膜向內(nèi)推開(kāi)或后腎臟向?qū)⑼馔崎_(kāi)，于腎上極內(nèi)側(cè)上方找到腎上腺，沿腎上腺包膜表面分離腎上腺及腫瘤。切除腫瘤，或者轉(zhuǎn)而分離腎上極的內(nèi)下方，找至腎上腺中央靜脈，用Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾后切斷，繼續(xù)沿腎上腺包膜分離至完全游離腎上腺。將標(biāo)本放入自制標(biāo)本袋內(nèi)取出，手術(shù)區(qū)可采用生物蛋白膠或止血紗布協(xié)助止血。放置1根切口引流管后退出各套管。常規(guī)側(cè)位手術(shù)方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2]。

2 結(jié)果

本組均順利手術(shù)，其中穿刺孔前移行腎上腺切除術(shù)22例，常規(guī)側(cè)位腎上腺切除術(shù)5例。手術(shù)時(shí)間48～142 min，平均54.7 min；術(shù)中出血量30～260 ml，平均81.2 ml。術(shù)中1例腹膜破裂，予鈦夾閉合后繼續(xù)完成手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)輕度皮下氣腫7例，術(shù)后1～2d內(nèi)吸收。本組術(shù)后24 h均下床活動(dòng)，術(shù)后2～4 d拔出切口引流管。本組術(shù)后住院6～10d，平均7.9 d。25例獲隨訪3～34個(gè)月，平均17.5個(gè)月，B超和/或CT等復(fù)查，未見(jiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

后腹腔鏡下腎上腺手術(shù)主要有側(cè)位腹膜后、后位腹膜后兩種徑路。目前，后腹腔鏡腎上腺手術(shù)最常采用的是側(cè)位后腹腔途徑[2]，后位腹膜后徑路較少被采用。據(jù)報(bào)道，側(cè)位后腹腔途徑大多采用三孔法，其套管的位于脅部肋弓下與髂脊上之間的腋窩前線、中線及后線[1-6]。在解剖角度上，右腎上腺位于腎上極的前內(nèi)側(cè)，左側(cè)腎上腺覆蓋于左腎上內(nèi)側(cè)，較靠近中線，從腎上極延至腎門(mén)與腎血管相接[7]。經(jīng)側(cè)位徑路，如上述位置放置套管，術(shù)中腎臟正位于到達(dá)靶器官的通路上，難免因腎臟的阻擋而影響操作。尤其是不易處理靠近腎門(mén)、前內(nèi)側(cè)位置腫瘤及體積較大的腫瘤，甚至因腎臟的阻擋造成無(wú)法暴露或因反復(fù)推壓致腎臟損傷而改開(kāi)放手術(shù)[6]。Zhang等[1]在分離腎上腺之前，先解剖分離位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota's筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙，以求將腎上極向外下推開(kāi)，減少腎的阻擋。這除了因分離組織增加損傷外，還是需要通過(guò)推壓腎臟而潛在著損傷腎臟的風(fēng)險(xiǎn)。并且，通過(guò)這一辦法避開(kāi)腎臟阻擋的效果相當(dāng)有限。孫方滸等[3]設(shè)計(jì)半側(cè)臥位后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，可有效避開(kāi)腎臟的阻擋，筆者認(rèn)為半側(cè)臥位固定患者較為困難，且體位不穩(wěn)定。

筆者根據(jù)腎上腺的解剖位置布局套管的位置，當(dāng)擬行腎上腺切除或腫瘤位于腎上極內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的患者，將穿刺孔前移。術(shù)中分離平面主要位于腎的前面及內(nèi)上方，有效避開(kāi)了腎臟的正面阻擋，可以更加直接地到達(dá)靶器官，并且到達(dá)靶器官的距離相對(duì)較近。如果腎上腺腫瘤位于腎上極上方，則按照常規(guī)側(cè)位行腎上腺切除。經(jīng)過(guò)上述改進(jìn)并初步臨床應(yīng)用，體會(huì)如下：（1）穿刺孔前移后，分離平面更接近于腎的前內(nèi)側(cè)，對(duì)位于腎上極內(nèi)側(cè)的腎上腺腫瘤或腎門(mén)處者以及腎上腺全切除術(shù)，可更直接暴露腫瘤及腎上腺中央靜脈，操作上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。（2）由于套管前移，主要于腎前面及內(nèi)上方分離，此處與腹膜較近，尤其是沿Gerota's筋膜外分離時(shí)，易于誤傷腹膜，應(yīng)特別注意。本組1例腹膜破裂，為在腎前面的Gerota's筋膜外分離時(shí)誤傷所致。后改為于Gerota's筋膜內(nèi)沿腎表面分離至腎上極內(nèi)側(cè)，由于腎周脂肪組織的保護(hù)作用，未再發(fā)生腹膜誤傷。（3）當(dāng)腎上腺腫瘤位于腎上極上方，經(jīng)側(cè)位徑路手術(shù)，腎臟對(duì)靶組織的阻擋較少，可較易從腎后面及側(cè)方向上分離暴露切除腫瘤。這種情況下，沒(méi)有必要將穿刺孔前移。（4）術(shù)中采用切開(kāi)分離加水囊擴(kuò)張法，更易于推開(kāi)腹膜，操作簡(jiǎn)單。而孫方滸等[3]采用直接穿刺法，雖術(shù)中套管旁漏氣及皮下氣腫等相對(duì)較少，但操作相對(duì)復(fù)雜，并有一定的盲目性，初學(xué)者應(yīng)用較為困難。（5）常規(guī)側(cè)位后腹腔鏡術(shù)中，術(shù)者持兩個(gè)操作桿，助手扶腹腔鏡。筆者認(rèn)為當(dāng)穿刺點(diǎn)前移后，術(shù)中腹腔鏡及C點(diǎn)操作桿位于腹側(cè)，助手扶鏡有一定困難，改為術(shù)者位于腹側(cè)，一手持操作桿，另一手扶腹腔鏡，助手位于背側(cè)，持另一操作桿。通過(guò)短期的練習(xí)后，也可默契配合，不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程。

綜上所述，改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)更利于腎上腺的顯露，易于操作，并可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.047

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