崔 澂 王雅卓 郝淑維 (中國人民解放軍白求恩醫(yī)務士官學校醫(yī)學技術系，石家莊 050081)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，患者確診時多已至晚期，預后極差［1］。目前常規(guī)采用手術切除輔以放化療，但5 年生存率不足30%，達臨床完全緩解者仍有55%～75%復發(fā)［2］。腫瘤免疫生物學治療作為新型輔助療法和第四種治療模式，針對不同靶位點、靶途徑的各種新策略(參見圖1)極大地推動了卵巢癌治療的理論及實踐研究。

1 特異性主動免疫療法

1.1 細胞疫苗

1.1.1 腫瘤細胞疫苗 卵巢癌全細胞腫瘤疫苗含有大量腫瘤相關抗原，但缺乏免疫信號而免疫原性較弱、自身腫瘤細胞難以足量獲取、異體腫瘤細胞受到患者人類白細胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)配型限制。鑒于其他腫瘤臨床Ⅰ/Ⅱ期研究成果，將粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)基因轉染至自體腫瘤細胞，但仍存在個體差別較大、對免疫系統(tǒng)激活作用不明顯、晚期患者腫瘤組織來源困難等局限。而異體腫瘤疫苗可很好地彌補缺陷，將卵巢癌細胞系與GM-CSF 分泌細胞混合物皮下注射，或與其他療法聯(lián)合，均獲得了顯著療效，且治療耐受性良好，患者外周血CD8+細胞毒性T 細胞(Cytotoxic T cell，CTL)數(shù)量顯著增加、CD4+CD25+調節(jié)性T細胞(Regulatory T cell，Treg)明顯減少［3，4］。

1.1.2 樹突狀細胞疫苗 以樹突狀細胞(Dendritic cell，DC)為基礎的腫瘤疫苗是目前卵巢癌免疫治療的首選。體外定向誘導、大量培養(yǎng)技術的成功，為制備DC 疫苗掃清了障礙;選擇來源豐富、免疫原性弱的臍血細胞作為前體細胞，應用多種細胞因子刺激產生成熟DC，為DC 疫苗的廣泛應用奠定了基礎。

1.1.2.1 腫瘤相關抗原肽負載DC 疫苗 以自體卵巢癌細胞來源的酸洗肽體外致敏DC，或將卵巢癌患者自體外周血單核細胞來源DC 經HER-2/neu、MUC1 多肽沖擊后皮下注射，均可誘導抗自身腫瘤細胞的特異性CTL 反應，所有患者病情穩(wěn)定、可耐受副作用［5］。以葉酸結合蛋白肽段E39 刺激DC，在白細胞介素(Interleukin，IL)2、IL-15 的參與下，將致敏DC 與患者腫瘤相關淋巴細胞體外共培養(yǎng)，亦能誘導特異性CTL 介導的抗瘤反應［6］。將葉酸受體特異性肽段mRNA 轉染至成熟DC 后，皮下接種于晚期復發(fā)轉移的漿液性卵巢癌患者，7 d 后體內CTL 數(shù)量增加2 倍，3 個月后轉移淋巴結顯著縮小，腫瘤相關抗原CA125 水平基本降至正常，全程未訴特殊不適［7］。

圖1 卵巢癌免疫生物學治療策略類別示意圖Fig.1 Therapeutic strategy of bio-immunology on ovarian cancer

患者外周血來源的成熟DC 在其自身熱休克蛋白(Heat-shock protein，HSP)反復刺激下，能明顯誘導T淋巴細胞增殖和毒性，同時還促進IL-12分泌和DC 的免疫刺激能力［8］。將腫瘤來源HSP gp96多肽復合物負載DC 后，gp96 經受體進入DC 胞內，通過逃避胞吞后吞噬溶酶體的降解而維持結構完整性，保證順利將抗原肽遞呈給MHCⅠ類分子，直接激活CD8+T 細胞而產生多克隆CTL 反應，殺傷活性明顯高于單一DC［9］。另外，以卵巢癌細胞SKOV3 的HSP gp96 多肽復合物誘導刺激臍血DC 后，可使臍血有核細胞和人外周血T 淋巴細胞均呈現(xiàn)明顯活化，對原發(fā)和耐藥卵巢癌細胞發(fā)揮更強的殺傷活性［10］。

人工合成的含有去甲基化CpG 的寡核苷酸(CpG ODN)是一種高效、耐受良好、應用廣泛的疫苗佐劑，與腫瘤抗原之間具有協(xié)同作用。CpG ODN聯(lián)合CA125 沖擊外周血來源DC，可有效誘導DC 成熟，促進HLA-DR 表達而增強抗原遞呈能力，IL-12分泌、CTL 增殖及殺傷活性顯著增強，抑瘤率可達56.79%，對消滅卵巢癌術后殘余灶、轉移灶及復發(fā)灶效果更佳［11，12］。

1.1.2.2 腫瘤細胞提取物負載DC 疫苗 雖然卵巢癌高表達HER-2/neu、MUC1、CA125 等腫瘤相關抗原，但負載DC 后并不一定能夠誘導最佳抗瘤免疫。故將整個腫瘤細胞或提取物作為完整抗原來源，以腫瘤細胞裂解物修飾DC，不失為一種簡單、有效、省時的方法。經漿液性卵巢癌Ⅲ期患者自體腫瘤細胞溶解產物體外沖擊的自身成熟DC，能夠逆轉并強力恢復患者受抑的腫瘤浸潤淋巴細胞(Tumorinfiltrating lymphocyte，TIL)毒性，誘導特異性CTL 反應［13］。取大鼠骨髓單個核細胞體外培養(yǎng)獲得成熟DC，負載卵巢癌細胞株NuTu-19 凍融抗原后，分別于荷瘤前后尾靜脈注射，可觀察到免疫預防和免疫治療雙重顯著效果。預防性使用可使腫瘤發(fā)生率自100%降至12.5%、成瘤時間延遲、減緩腫瘤生長速度;治療性使用后，腫瘤無明顯增長、無轉移灶，可使下降的CD8+T 細胞百分比明顯回升，療效明顯優(yōu)于單純DC 治療［14］。

1.1.2.3 免疫活性分子修飾DC 疫苗 將IL-12 編碼基因成功轉染DC，瘤內注射后可顯著促進特異性Th1 細胞的極化反應，并能使弱免疫原性的腫瘤逐漸消退。IL-18 也是一種Th1 極化細胞因子，能誘導自然殺傷細胞(Natural killer，NK)和T 細胞產生高水平γ 干擾素(Interferonγ，IFN-γ);IL-18 修飾后DC表面的MHC 和共刺激分子表達均顯著增加，具有強大的T 細胞激活能力。另外，將淋巴細胞特異性趨化因子CX3CL1 通過腺病毒(Adenovirus，ADV)載體轉導DC 后作用于移植瘤小鼠，可明顯抑制腫瘤細胞生長，同時可促進CD4+、CD8+淋巴細胞在腫瘤區(qū)域聚集［15］。MHC-1 交聯(lián)蛋白A 頻繁并大量表達于所有上皮性卵巢癌，其單抗負載的腫瘤細胞可有效促進腫瘤抗原交聯(lián)，并產生多價T 細胞抗瘤反應，其強度和范圍均強于抗原肽或凋亡腫瘤細胞負載的DC 疫苗。

1.1.3 融合細胞疫苗

1.1.3.1 腫瘤細胞融合DC 疫苗 腫瘤細胞與DC的融合疫苗，可使DC 負載全部腫瘤抗原信息。同時，融合細胞惡性度大大降低或喪失，體外生長速度明顯減慢，動物體內也不能形成腫瘤，增強了疫苗安全性。卵巢癌細胞SKOV3 和臍血DC 融合疫苗兼具兩者特性，體外能有效誘導特異性抗瘤免疫［16］。國外學者使用與之相同的雜交瘤技術，分別將自體和同種異體DC 與卵巢癌細胞融合，在體外不僅能夠充分表達MUC1、CA125 等腫瘤相關抗原以及DC源性共刺激分子、黏附分子，還能增強抗原遞呈作用、刺激自體CTL 增殖活化、升高血清抗核抗體水平，并通過MHCⅠ途徑裂解自體腫瘤細胞，顯示出強大的免疫活性［17，18］。將卵巢癌患者單個核細胞體外培養(yǎng)成熟DC 與輻射致凋亡的自身腫瘤細胞體外脈沖融合后，75%患者出現(xiàn)DC 成熟、腫瘤特異性CD4+及CD8+T 細胞增殖活躍、IFN-γ 分泌增多、T細胞殺傷保護作用維持時間延長、腫瘤細胞凋亡加速［19］。

1.1.3.2 抗獨特型抗體融合DC 疫苗 使用人卵巢癌獨特型抗體修飾成熟DC，一方面可抑制腫瘤細胞CD44、ME491、LFA-3、CD24 等相關抗原表達，另一方面可促進有利于DC 遞呈的抗原充分表達，且對患者CD8+T 細胞的促增殖效應較多肽抗原和凋亡細胞修飾DC 疫苗高出近1 倍。這種融合疫苗不僅有利于提高腫瘤免疫治療的效果，同時對解決腫瘤疫苗高效性與致瘤性的矛盾大有裨益［20］。

1.1.3.3 Exosome 融合DC 疫苗 腫瘤細胞來源Exosome 富含腫瘤免疫原性很強的HSP 及其分子伴侶，負載DC 后避免了腫瘤細胞及其提取物、凍融物成分的復雜性［21，22］。皮下或靜脈注射卵巢癌患者腹水來源Exosome 及Toll 樣受體3(Toll-like receptor 3，TLR3)，可使TIL 數(shù)量明顯增多，與可通過抑制調節(jié)性T 細胞而阻斷腫瘤免疫耐受的TLR 一起，共同發(fā)揮抗瘤免疫效能，顯著提高患者的5 年生存率［23］。Exosome 用于晚期卵巢癌患者的臨床治療效果顯著、安全性高，可實現(xiàn)細胞性疫苗向非細胞性疫苗的轉變。但必須特別注意的是，Exosome 并不只引起免疫刺激反應，還可誘導免疫耐受及免疫逃逸、促進腫瘤生長［24］，在疫苗設計及免疫療效評估中要格外關注。

1.1.3.4 腫瘤相關抗原聯(lián)合細胞因子融合DC 疫苗 將攜帶卵巢癌特異性抗原OC183B2 的單鏈抗體可變基因片段scFv(COC183B2)克隆融合IL-2，融合體IL-2-183B2scFv 保留了抗體和IL-2 的功能，可加強IL-2 在腫瘤局部的濃度累積，增強腫瘤免疫原性、刺激依賴IL-2 的CTL 增殖而激發(fā)保護性免疫［25］。同樣，將腫瘤相關抗原與IL-12 mRNA 共轉染成熟的DC，可明顯增加CTL 和NK 細胞殺瘤活性［26］。

1.2 分子疫苗

1.2.1 蛋白及多肽疫苗 50%的卵巢癌患者存在p53 基因突變導致的異常蛋白過表達，因此p53 蛋白及其肽段是卵巢癌的重要治療靶點之一。將p53過表達的Ⅲ/Ⅳ期及復發(fā)性卵巢癌患者隨機分為2組，使用與HLA-A2.1 高度親和的野生型p53 表位肽作為免疫原;一組采用肽融合ISA-51 和GM-CSF作為佐劑皮下注射，另一組使用DC 負載該抗原肽靜脈注射。結果顯示，分別有69%和71%的患者產生特異性抗瘤免疫;兩組平均總生存時間分別為70.4 個月、72.9 個月［27］。對CA125 再次升高的復發(fā)病例使用p53 合成長鏈肽疫苗(p53-SLP)，53%的患者可誘導產生特異性CD4+T 細胞免疫應答，10%的患者達到臨床緩解［28］。上述不同的接種方法及佐劑效果相當，均可誘導p53 特異性Th1 及CTL 免疫。

HER-2/neu 肽、磷酸蛋白、Mesothelin、睪丸癌抗原NY-ESO-1 等自身抗原均在卵巢癌中高表達，可考慮作為免疫治療靶點。通過Ⅰ期臨床試驗研究，評估了HLA-A2.1 限制性NY-ESO-1 b 肽抗原對高風險卵巢癌患者的接種效果及安全性，應用于該抗原表達陽性和陰性的患者均可誘導特異性細胞免疫［29］。另外，其他卵巢癌疫苗靶抗原肽亦正在研究中，例如:MUC1(腫瘤相關黏蛋白糖脂抗原)、STn(黏蛋白糖鏈的核心區(qū)域)、hTERT(端粒酶逆轉錄酶)等。

1.2.2 抗獨特型腫瘤疫苗 基于大部分卵巢癌患者表達CA125，開發(fā)了其抗獨特型抗體ACA125，成功模仿了CA125 內在影像，應用于鉑類藥物治療后復發(fā)性卵巢癌，驗證了這一有效誘導抗原特異性細胞、體液免疫的新途徑［30］。在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中［31］，119 例晚期卵巢癌患者接受免疫接種后，68.1%產生了抗ACA125 特異性抗體Ab3，50.4%產生了特異性抗體Abl，26.9%可檢測到抗體依賴細胞介導細胞毒作用的CA125 陽性腫瘤細胞，以及高比例IFN-γ+CA125 特異性CD8+T 細胞。Ab3 陽性患者顯示了明顯延長的生存期，全程均無嚴重不良反應。

對卵巢癌患者靜脈或腹腔給予鼠單克隆抗體(Monoclonal antibody，McAb)HMFGI(抗MUC1)獨特型疫苗的致敏量，其后1 個月內間斷6 次皮下注射，均未發(fā)生不良反應，患者抗獨特型抗體Ab2 顯著升高［32］。模擬人卵巢癌相關抗原OC166-9 制備的抗獨特型抗體6B11 負載DC 后，可在體外激活自體T 淋巴細胞以誘導產生CTL，進而對HLA-A2+OC166-9+卵巢癌細胞進行特異性殺傷［33］。此外，將GM-CSF 的cDNA 基因與卵巢癌抗獨特型抗體6B11 單鏈Fv 抗體構成融合基因，可與原發(fā)抗卵巢癌McAb(COC166-9)及鼠抗鼠GM-CSF McAb 特異性結合，甚至能刺激鼠GM-CSF 依賴性細胞株NFS-60 生長。應用抗獨特型融合蛋白代替卵巢抗原免疫BALB/C 小鼠，無需載體蛋白和佐劑便能誘導特異性抗瘤免疫。除產生Ab3 外，融合蛋白還刺激小鼠脾臟CD4+T 細胞和CD8+T 細胞活化增殖。

2 被動型免疫療法

2.1 單克隆抗體拮抗療法 Oregovomab(ovarex Mab B43.13)是一種鼠源性CA125 McAb，已作為卵巢癌治療性抗體批準進行臨床試驗。應用不同劑量對Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌進行輔助治療，出現(xiàn)針對B43.13的人抗鼠抗體、抗獨特型抗體Ab2 的患者無復發(fā)、生存時間明顯延長，均未出現(xiàn)明顯毒副反應［34］。使用CP 方案聯(lián)合B43.13，與單獨使用CP 方案后加用B43.13 相比，免疫應答強度更甚于以往關于B43.13 的報道。因此，CP 方案更增強了B43.13 的免疫應答，同時使用優(yōu)于序貫使用［35］。

在乳腺癌的臨床試驗中取得較好效果的Her-2/neu 人源化人鼠嵌合型單抗曲妥珠單抗(herceptin、pertuzumab)，僅在6.7%Her-2 過表達的卵巢癌患者中取得一定療效［36］?？笶pCAM X/抗CD3 雙功能抗體(catumaxomab)腹腔注射后，能夠抑制卵巢癌惡性腹水生成，并有效清除腫瘤細胞［37］。IgE抗體的嵌合體(MOvl8IgE)可對抗卵巢癌特異性抗原，并有效激活抗瘤免疫細胞，直接誘導人外周血單核細胞殺傷癌細胞［38］。腫瘤相關黏蛋白(MUC1)IgG 抗體在上皮性卵巢癌的免疫治療也具有一定效果［39］。

2.2 細胞過繼免疫療法

2.2.1 LAK 淋巴因子激活的殺傷細胞(Lymphokine activated killer，LAK)為臨床應用較早的過繼免疫療法。采用臍血來源LAK 對人卵巢癌移植瘤裸鼠進行治療，并與外周血來源LAK 進行對比，體內均出現(xiàn)了免疫重建，臍血來源LAK 抑瘤作用更顯著，且未發(fā)生明顯的移植物抗宿主?。?0］。

2.2.2 CIK 細胞 細胞因子激活的殺傷細胞(Cytokine induced killer cells，CIK)兼具T 淋巴細胞強大的抗瘤活性和NK 的MHC 非限制性殺瘤特點，是目前研究較成熟、療效確切、應用最廣泛的過繼細胞免疫療法。CIK 除可消滅腫瘤細胞外，還可防止復發(fā)及轉移，且對正常細胞、免疫系統(tǒng)無損傷。CIK 對人卵巢癌細胞的殺傷率＞45%，近期有效率為66.67%，在輸注過程中未出現(xiàn)不良反應［41］;聯(lián)合使用豬苓多糖、茯苓多糖、黃芪多糖等抗瘤中藥多糖后，患者外周血CIK 的體外誘導和擴增效果更顯著［42］。自體CIK 治療后，患者的T、NK 細胞免疫功能顯著提升可維持3～6 個月，外周血CD4+CD25+Treg 數(shù)量降低，T 細胞亞群比例失調和功能低下的狀況得到明顯改善，殺瘤作用顯著增強［43］。

2.2.3 DC-CIK 細胞 將DC 與CIK 共培養(yǎng)后，細胞因子分泌及表面分子表達的改變可促進兩種細胞的增殖活化，進一步提高細胞毒效應，還可增強對某些缺乏特異性抗原的腫瘤細胞的殺傷能力。將CIK與DC、CIK 與負載了卵巢癌抗獨特型抗體6B11 的DC 共同培養(yǎng)，體內外對腫瘤細胞均有特異性殺傷作用，對移植瘤動物具有更強的抑瘤效果，且無明顯毒性。將CIK 分別負載自體外周血或腹水來源DC、卵巢癌細胞株SKOV3 凍融抗原致敏的外周血或腹水DC 后，較非致敏DC 聯(lián)合CIK 以及單一CIK對SKOV3 細胞殺傷率均顯著增強［44］。

2.2.4 NK 細胞 NK 細胞可有效殺傷卵巢癌細胞，以清除微小殘留病灶、降低復發(fā)。應用IL-15 基因修飾NK 細胞系后，可通過上調NK 活化性受體表達而增強其擴增效率及殺傷活性。目前應用于過繼免疫治療的多為NK 細胞系NK-92，考慮到細胞系的永生性，直接輸注患者體內有成瘤的潛在危險，故常采用放射照射使其喪失致瘤性而保留殺瘤性。隨著照射劑量的增加，NK-92 細胞增殖活性進行性下降，對人卵巢癌細胞的體外殺傷率呈照射劑量相關性顯著提高，卵巢癌皮下移植瘤結節(jié)體積均減小，中位生存時間顯著延長［45］。NK-ustc 為經IL-15 基因修飾后構建的NK 細胞系，參照針對NK-92 細胞的處理方法對其進行γ 射線照射后，殺傷卵巢癌細胞系HO-8910、腹水原代卵巢癌細胞的活性顯著增強，可明顯提高腹水瘤荷瘤裸鼠的生存期［46］。

2.2.5 其他 采用TIL 聯(lián)合化療治療晚期惡性黑色素瘤臨床有效率可達51%，這為卵巢癌的TIL 過繼免疫治療提供了借鑒。將體外活化和擴增的卵巢癌患者γδT 細胞進行細胞毒檢測，顯示γδT 細胞對同種異體/自體卵巢癌細胞具有較強的細胞毒作用。另外，外周血單個核細胞經CpG ODN 刺激后可增殖活化，通過促進特異性和非特異性免疫應答，體外對卵巢癌細胞H08910 發(fā)揮殺傷效應［47］。

2.3 細胞因子療法 IFN-γ 可誘導凋亡、阻滯細胞周期和抑制腫瘤血管生成而抑制卵巢透明細胞腺癌增殖。將IFN-α 經腹腔注射后，可使Ⅲ期卵巢癌患者病情平穩(wěn)，初次手術及化療后無腫瘤進展跡象［48］。CSF 常用于卵巢癌化放療后引起的血細胞減少的針對性治療。IL-2 具有廣譜免疫增強和抗瘤活性，卵巢癌細胞可抑制IL-2 受體β、γ 鏈表達，抑制T 淋巴細胞增殖。IL-2 的應用可延長卵巢癌患者的無進展期生存率和總生存率，CTL 可不依賴抗體、不受MHC 限制直接殺死腫瘤細胞，還可誘導γδT細胞增殖、癌細胞凋亡［24］。對外周血干細胞移植術后的卵巢癌患者，早期分別采用粒細胞集落刺激因子/紅細胞生成素(G-CSF/EPO)配合低劑量IL-2 給藥，可使NK 和白細胞數(shù)量顯著增多，說明IL-2 對干細胞移植術后的骨髓及免疫重建發(fā)揮重要作用［49］。將細胞因子和化療藥物聯(lián)合應用(例如:靜脈輸注卡鉑前后皮下注射GM-CSF 和IFN-γlb)，可顯著提高綜合療效［50］。

3 單克隆抗體免疫導向療法

卵巢癌細胞在遠處轉移前均存在于腹膜腔內，且術后遺留的微小病變細胞處于休眠或至少處于低代謝狀態(tài)，故卵巢癌非常適用于局部McAb 免疫導向治療［51］。

雙特異性抗體(Bispecific antibody，BsAb)具有與兩種抗原結合的特異性，抗人CD3/抗腫瘤BsAb近年來報道最多，用于對常規(guī)治療方案不起作用的晚期腫瘤，或清除體內微小轉移灶。抗人卵巢癌/抗人CD3 BsAb(BHL-1)是將抗人CD3 單鏈抗體、抗人卵巢癌細胞株SKOV3 表面相關抗原的抗體融合，可快速誘導具強殺瘤活性的T 細胞活化增殖。采用免疫掃描譜型分析監(jiān)測BHL-1 誘導正常人T 細胞結合并殺傷SKOV3 時TCR 庫多樣性、CDR3 譜型分布特征變化，確定了克隆增生T 細胞的高親和力TCR 分子特征和CDR3 選擇性譜系漂移，明確了BHL-1 所介導的殺傷可能為部分TCR 基因家族介導的特異性殺傷［52］。

4 基因療法

4.1 自殺基因靶向療法 自殺基因編碼蛋白可將無毒性前體藥物在腫瘤局部代謝為細胞毒性藥物，直接殺傷導入自殺基因的腫瘤細胞、旁殺傷周圍未轉染腫瘤細胞，顯著優(yōu)于抗癌基因或導入抑癌基因的代償性基因療法。

研究最多的為Ⅰ型單純皰疹病毒的胸腺嘧啶核苷激酶基因(Herpes simplex virus type I-thymidine kinase，HSV-TK)治療體系，所表達的HSV-TK 能有效催化抗病毒藥物核苷類似物更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)三磷酸化，進而阻斷DNA 復制合成而使腫瘤細胞死亡，并可產生旁觀者效應，療效顯著、安全穩(wěn)定。經二次腫瘤細胞減滅術的復發(fā)性卵巢癌患者在接受治療后，腫瘤組織縮小、生長停滯，腹腔活檢均未發(fā)現(xiàn)載體DNA。將HSV-TK 基因與周期素依賴性激酶抑制基因(cip1/Waf1)通過ADV 載體共轉染至人卵巢癌細胞株，可觀察到卵巢癌組織消退［53］。將HSV-TK 基因修飾的卵巢癌細胞與DC 融合制備成自殺性腫瘤活疫苗，對大鼠卵巢癌有顯著免疫治療作用，并可由自殺基因系統(tǒng)控制其在體內的存活［54］。

4.2 癌基因表達封閉療法 反義核酸可對癌基因進行封閉，使其不表達或低表達。脂質體或ADV 介導的E1A 或SV40 抗原經腹腔注射于荷瘤小鼠體內，可抑制c-erbB 啟動子轉錄，促進腫瘤細胞凋亡而抑制腫瘤生長，延長了小鼠存活時間，同時可增強化療藥物的敏感性。應用RNA 干擾(RNAi)技術使c-erbB(Her-2)癌基因表達沉默，有望治療c-erbB 過度表達的卵巢癌。凋亡抑制蛋白(XAPs)家族成員survivin 異常高表達于卵巢癌，可抑制紫外線、化療藥物等誘導的腫瘤細胞凋亡，與卵巢癌惡性程度、化療耐藥和復發(fā)率關系密切。故以survivin 為治療靶點，可實現(xiàn)對癌細胞的凋亡誘導和增殖抑制、逆轉癌細胞耐藥性、增加癌細胞對化療敏感性。

4.3 抑癌基因恢復療法 抑癌基因PTEN 失活與癌細胞生長及轉移密切相關。將ADV 載體介導的PTEN 基因轉入人卵巢癌細胞系，可使細胞停滯于G1 期，促進凋亡、抑制生長程度與基因轉染效率有關。ADV 載體介導的前凋亡蛋白基因BAX 轉染卵巢癌細胞，可直接作用于線粒體或間接降低細胞對化療藥物反應的凋亡閾值，加速殺傷腫瘤細胞。50%～60%腫瘤中抑癌p53 基因發(fā)生突變，晚期卵巢癌患者血清中表達抗p53 基因的腫瘤特異性抗體可提高其生存率。將攜帶野生型p53 基因的ADV載體導入卵巢癌細胞，成功表達后轉染至紫杉醇耐受性卵巢癌細胞，癌細胞克隆形成明顯減少。將編碼野生型p53 基因的裸質粒DNA 進行卵巢癌裸鼠移植瘤內重復注射，可顯著抑制腫瘤生長［55］。此種治療還可降低部分對鉑類和紫杉醇耐藥性或復發(fā)卵巢癌患者血清CA125 水平、穩(wěn)定病情［56］。

4.4 腫瘤多藥耐藥基因拮抗療法 腫瘤多藥耐藥(Multidrug resistance，MDR)中較重要且研究較多的是MDR1 過表達，72%對順鉑、阿霉素產生耐藥的卵巢癌細胞株存在MDR1 基因過表達，抑制其表達不僅使胞內化療藥物濃度增加，同時也增強細胞對藥物的敏感性。利用反義寡脫苷酸抑制MDR-1 基因表達，可降低P-糖蛋白的轉錄翻譯，阻遏卵巢癌細胞中P-糖蛋白表達，其中雙鏈ODNs 比單鏈ODNs的抑制作用更有效［57］。

4.5 免疫學基因疫苗療法 已有多種細胞因子基因療法試用于臨床，例如IL-2、IL-4、IL-12、IL-7、GMCSF、IFN、TNF 等，可抑制腫瘤生長轉移、促進腫瘤消退。將IL-2 基因和OC183B2 抗原scFv 開放讀框的編碼序列克隆融合，IL-2 靶向表達于卵巢癌細胞表面的同時，可刺激IL-2 依賴細胞株增殖以誘發(fā)局部特異性抗瘤，且避免了大劑量全身應用細胞因子引起的副作用［24］。將IL-12 基因成功轉染至成纖維細胞，經腹腔注射治療卵巢癌荷瘤小鼠，穩(wěn)定表達的IL-12 通過抑制腫瘤血管生成、發(fā)揮抗瘤免疫，使腫瘤負擔明顯減低。將編碼IFN-β 的ADV 重組載體注入已形成腹水和胸腔積液的患者胸腔后，誘導了抗瘤效應性T 細胞，胸腔積液明顯減少，2 個月后肺復張且腹部腫瘤病灶縮減，血清CA125 顯著下降［58］。另外，攜帶IL-24 基因的重組ADVINGN241是最新研發(fā)的一種基因治療試劑，在臨床Ⅰ期實驗中對多種晚期腫瘤都具有治療作用。

5 腫瘤血管生成拮抗療法

新生血管是卵巢癌生長、侵襲和轉移的關鍵途徑，晚期和轉移患者的血管指數(shù)明顯高于早期。血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及其受體在卵巢癌中高表達，是迄今發(fā)現(xiàn)最重要的血管生成因子之一，已成為極具吸引力的治療靶點。

抗VEGF 抗體可阻斷VEGF 活性，抗血管生成藥物貝伐單抗(Bevacizumab)通過抑制VEGF 與受體結合而阻滯腫瘤生長，在針對復發(fā)性卵巢癌Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗中可有效延長無進展生存期，很少產生耐藥性，不良反應少，可與常規(guī)化療藥物聯(lián)合使用，亦可長期用藥或與幾種抗血管藥物或其他抗瘤藥物聯(lián)合應用［29，60］。內皮抑素是目前最強的一種特異性血管內皮細胞增殖抑制劑，美國已將其作為卵巢癌治療藥物進行了Ⅰ期臨床試驗［61］。

另外，將反義VEGF 轉染VEGF 高表達癌細胞，使用可溶性VEGFR-1、2、3 及VEGF 合成肽疫苗，或經重組ADV 載體介導的可溶性酪氨酸激酶受體基因以表達可溶性VEGFR-1，均可成功抑制VEGF 高表達，有效阻滯卵巢癌瘤組織生長，控制癌腹水和血管形成，大大提高生存率［62，63］。131I-VEGFR-3 高親和融合多肽及131I-VEGFR-3 單抗均顯著抑制卵巢癌移植瘤生長，同時131I 不但可導致與之結合瘤細胞的有絲分裂突變及其凋亡，還可對周圍一定射程內未結合的腫瘤細胞發(fā)揮殺傷作用［64］。

6 抗腫瘤免疫抑制療法

6.1 靶向于Treg 的免疫抑制阻斷療法 Treg 阻滯在卵巢癌治療中的報道較少，而非特異性Treg 缺失、抗原特異性Treg 消除、阻滯Treg 運輸、阻斷Treg效應功能、阻斷及逆轉Treg 分化等阻滯策略在其他癌癥的臨床治療試驗中已初見成效。卵巢癌患者經IL-2 給藥后，與IL-2R 結合可誘導已有Treg 增殖、募集，與Treg 初始比例呈負相關。因此，靶向IL-2 及IL-2R 進而阻斷Treg 介導的免疫抑制可作為卵巢癌治療策略之一。Ontak(denileukin diftitox)是一類IL-2 與白喉毒素酶活化功能域的融合蛋白，可優(yōu)先與表達高親和力IL-2 受體的細胞結合，通過白喉毒素作用抑制細胞蛋白合成，是第一類臨床證明可選擇性清除卵巢癌CD4+CD25+Treg 的藥物［65］?？辜毎拘訲 淋巴細胞相關抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)抗體可阻斷CTLA-4 在Treg 中的高表達，間接逆轉Treg 發(fā)揮的免疫抑制［4］，還可使患者CA125 水平顯著下降。

6.2 靶向于免疫抑制分子的免疫抑制阻斷療法 腫瘤細胞通過分泌免疫抑制分子使腫瘤局部形成深度免疫抑制，導致內外源性免疫干預不能對之有效攻擊清除，與患者的生存及預后密切相關。因此，靶向于免疫抑制分子的免疫抑制逆轉類藥物成為決定抗瘤療效的關鍵。轉化生長因子(Transforming growth factor，TGF)β1的免疫抑制作用最強，可抑制多種免疫細胞(尤其是T、NK 細胞)的增殖分化和活化。目前文獻報道的腫瘤免疫抑制逆轉類藥物尚處于實驗研究階段，作用靶點單一、毒副反應較明顯［66］。抗瘤中藥制劑具有多靶點、低毒、有效、價廉、不對機體免疫系統(tǒng)造成損傷的特點，不僅可顯著上調機體免疫功能、干擾腫瘤細胞生長增殖，還可增強放化療敏感性、降低毒副反應。同時已有實驗顯示，砷劑、川芎嗪、黃芪、苦參堿、豬苓多糖、青蒿素衍生物等可多靶點有效逆轉結直腸癌、宮頸癌所致免疫抑制，恰可彌補放化療及腫瘤生物制劑在臨床使用中的不足［67，68］。有關對卵巢癌免疫抑制的下調作用的相關研究目前尚在進行中。

7 卵巢癌免疫生物學治療面臨的困難

7.1 如何早期診斷早期干預 雖然各種免疫生物學療法層出不窮，但更理想的方案應是利用腫瘤標記物早期預測診斷，在還未臨床診斷為卵巢癌的“免疫均衡”階段，就能對高危婦女接種抗癌疫苗，成功取決于是否能比現(xiàn)在更早地篩查出卵巢癌患者。

7.2 如何打破腫瘤免疫抑制 雖然各種免疫治療體外實驗效果顯著，但普遍存在臨床治療效果并不理想的疑惑。這與腫瘤患者全身及局部免疫抑制緊密相關，尤其是腫瘤局部免疫抑制分子、Treg 所發(fā)揮的強大免疫抑制作用，導致各種來源途徑的免疫效應分子及細胞不能正常發(fā)揮抗瘤功效。因此，控制腫瘤免疫抑制狀態(tài)應是卵巢癌綜合免疫治療的新策略。

7.3 如何應對復發(fā)耐藥 免疫生物學治療的目標之一應定位在解決患者初治后的復發(fā)耐藥問題上。在具體方案設計上應采取多手段綜合設計，而腫瘤免疫生物學治療手段可用于常規(guī)治療以及間歇期或復發(fā)病人的長期鞏固治療。需要特別注意針對不同的患者，如何確定回輸途徑、輸入細胞數(shù)量、間隔時間，治療過程中如何科學選擇聯(lián)合用藥的種類、劑量，如何建立特異性免疫療效的評價指標等。

7.4 如何提高基因治療可行性 基因治療仍存在載體轉導效率低、基因轉染陽性率低、靶向性差、穩(wěn)定性不佳、病毒載體的不良反應、短期療效不明顯等問題。另外，腫瘤的形成不是單一基因突變，以單一突變基因為靶向的治療很難控制整個腫瘤，所以需加強多基因靶向研究。同時，還需要導入可增強腫瘤免疫原性、提高免疫識別殺傷能力的基因，誘發(fā)機體產生特異性免疫應答。

7.5 如何把控治療的安全穩(wěn)定性 令人振奮的有效結果大多來自實驗室而非臨床，質粒、載體、基因片段、分子及多肽、免疫佐劑以及種類繁雜的免疫效應因子及細胞的普遍使用，在促進治療有效性的同時，亦均成為影響治療安全性和穩(wěn)定性的潛在隱患。在卵巢癌治療與預防中如何解決有效性和安全性之間的矛盾，仍是今后研究的聚焦點。

7.6 如何制訂并有效實施個體化綜合治療方案對于卵巢癌的治療，結合了多角度免疫生物學治療的綜合方案可能是最有前景的方向［69］。目前的臨床研究都是針對非特異個體檢測某一時限的某個指標參數(shù)，個體化組合性綜合治療設計更應該關注。其中一個重要而亟待解決的問題就是如何針對個體腫瘤發(fā)生發(fā)展及免疫狀況差異，將免疫生物學治療與傳統(tǒng)治療有機結合互補。

8 展望

目前，腫瘤治療手段已由單一“手術+放化療”逐步向以手術或放化療為核心的個體化綜合治療模式轉變，而個體化的針對性主要體現(xiàn)在患者抗瘤免疫個體化差異所致的腫瘤生長狀況及預后的不同。因此，需在充分掌握和動態(tài)觀察個體患者腫瘤發(fā)生發(fā)展及生物學特性、放化療敏感性、抗瘤免疫狀況的前提下，對傳統(tǒng)手術及放化療與新型免疫生物治療之間的時序、量效等進行深入研究和綜合治療方案設計，實時動態(tài)監(jiān)測治療過程中腫瘤消長、機體抗瘤免疫功能、腫瘤免疫抑制狀態(tài)之間的整體平衡變化，確保治療的安全性、高效性、全程可操控性。免疫生物學療法在打破機體對腫瘤的免疫耐受、增強抗瘤免疫、減少術后轉移、消滅微小及復發(fā)病灶、降低放化療不良反應等方面獨具特色，但目前尚急需大樣本、多中心、隨機對照、綜合方案設計的各期臨床試驗驗證療效，以加快大規(guī)模規(guī)范性應用于臨床的步伐。

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