鄧小樂，丁伯應(yīng)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 胸外科，安徽 蕪湖 241001)

自1992年Lewis報(bào)道第1例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以來，微創(chuàng)技術(shù)在肺外科治療中的技術(shù)日益成熟，應(yīng)用愈來愈廣泛。我院從2010年8月～2013年12月全電視胸腔鏡行肺葉切除術(shù)47例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者47例，男29例，女18例，年齡33～70歲，中位年齡57歲。臨床表現(xiàn)有咳嗽26例次，痰中帶血21例次，胸痛11例次，體檢發(fā)現(xiàn)9例次。其中腺癌15例，鱗癌23例；硬化性血管瘤2例，炎性假瘤3例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，結(jié)核球2例，支氣管擴(kuò)張1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用靜脈復(fù)合麻醉、雙腔氣管插管，健側(cè)90°臥位。手術(shù)切口分別采用三孔法和四孔法，三孔法于腋中線第7肋間或第8肋間取1.5 cm切口作為胸腔鏡孔，取腋前線第4肋間或第5肋間(上葉、中葉切除取第4肋間，下葉切除取第5肋間)切口5 cm為主操作孔，肩胛線第6肋間或第7肋間切口約1.5 cm為副操作孔；四孔法在三孔法的基礎(chǔ)上，于腋前線第6或第7肋間增加一個(gè)副操作孔。對于腫瘤位于周圍者，先行楔形切除送快速病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否行肺葉切除術(shù)。而對于腫瘤位于肺葉中央者，術(shù)前肺穿刺及纖支鏡均不能明確病理者，直接行肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中快速病理決定是否行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用傳統(tǒng)的肺動脈-肺靜脈-葉間裂-支氣管或肺靜脈-支氣管-肺動脈-葉間裂的單向式方法，肺血管及支氣管均使用GIA處理。對于右肺腫瘤，行2～4、7～10組淋巴結(jié)清掃；左肺腫瘤行5～10組淋巴結(jié)清掃。左上肺葉切除7例，左下肺葉切除10例，右上肺葉切除11例，右中肺葉切除4例，右下肺葉切除15例。38例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清除淋巴結(jié)10～23枚，平均(15±4)枚。

2 結(jié)果

47例患者均順利在全電視胸腔鏡下完成手術(shù)，另有3例中轉(zhuǎn)開胸，其中2例因損破肺動脈分支，1例因血管周圍淋巴結(jié)鈣化嚴(yán)重，難以分離。手術(shù)時(shí)間85～270 min，平均(165±32)min；術(shù)中出血30～150 ml，平均(65±27)ml；胸腔閉式引流時(shí)間3～12 d，平均(6±2)d。術(shù)后1例術(shù)后血胸，1例中葉肺實(shí)變，無死亡病例。38例術(shù)后病理證實(shí)為肺癌，TNM分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期13例，Ⅱa期11例；術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移5例，無瘤生存33例。

3 討論

隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)切口有四孔法、三孔法，近來有作者報(bào)道單操作孔法[1]。四孔法有兩個(gè)副操作孔，助手可以積極有效地暴露，可以相對降低手術(shù)者的操作難度。而單操作孔法取消了腋后線或肩胛線的副操作孔，對手術(shù)者的技術(shù)水平要求更高。本組25例采用四孔法，22例采用三孔法。胸腔鏡孔Troca的置入很關(guān)鍵，應(yīng)避免因胸膜粘連損傷肺，或誤進(jìn)入腹腔損傷腹腔臟器。手指進(jìn)入胸腔探查是必要的，若胸膜粘連可以鈍性分離，則鈍性分離操作孔間的胸膜后仍可繼續(xù)腔鏡手術(shù)，否則中轉(zhuǎn)開胸不可避免。對于矮胖患者，腔鏡孔可以上移一個(gè)肋間。切口徹底止血，否則影響視野操作。

本組病例采用傳統(tǒng)方法者17例，單向式30例。我們的體會是，對于傳統(tǒng)式方法，由肺動脈-肺靜脈-葉間裂-支氣管順序手術(shù)，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)思路一致，血管支氣管易于辨認(rèn)，初學(xué)者也易掌握，但對于肺葉發(fā)育不全者，其間的肺動脈難以顯露，腔鏡下處理往往較為困難，并且肺的翻轉(zhuǎn)較多。而單向式肺靜脈-支氣管-肺動脈-葉間裂的處理手法，由表及里，減少肺的翻動，對于肺裂發(fā)育不全者存在優(yōu)勢，且容易上手，對助手要求不高，但血管支氣管有時(shí)難以辨認(rèn)。兩種方式的結(jié)合運(yùn)用，可提高手術(shù)的安全性，使手術(shù)順利進(jìn)行。本組手術(shù)有以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①實(shí)行單向式右下肺葉切除時(shí)，必須注意保護(hù)中葉支氣管[2]。本組1例因?yàn)閮?nèi)鏡切割縫合器閉合中間干支氣管后可能并非絕對密閉，膨肺時(shí)中葉肺仍能局部膨起，此時(shí)擊發(fā)了內(nèi)鏡切割縫合器，此后中肺則無法復(fù)張，從而誤切中葉肺。 ②術(shù)中需拉近視野將支氣管動脈需妥善電凝止血。本組1例患者術(shù)后進(jìn)行性血胸，再次胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)支氣管殘端的末梢，在內(nèi)鏡切割縫合器兩排縫合釘?shù)拈g隙中，支氣管動脈出血，然而術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)有出血狀況，可能是內(nèi)鏡切割縫合器的擠壓作用導(dǎo)致其閉合，后又重新開放，引起出血。③實(shí)行右上肺葉切除時(shí)，需注意保護(hù)中葉肺靜脈，一旦誤切且術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則會導(dǎo)致術(shù)后咯血的發(fā)生。本組1例術(shù)后反復(fù)發(fā)生少量咯血，術(shù)后2月復(fù)查CT提示右中肺實(shí)變，考慮術(shù)中損傷中葉肺靜脈分支所致。

VATS肺葉切除術(shù)對技術(shù)要求較高，處理肺門血管是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，而VATS下常缺少及時(shí)有效的止血方法，多需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。所以，嚴(yán)格選擇病例非常重要。我們選擇腔鏡病例的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤直徑<5 cm，且術(shù)前CT提示縱膈淋巴結(jié)腫大<1 cm，與肺門血管無明顯粘連，葉間裂發(fā)育良好。王俊等[3]認(rèn)為，部分腫瘤直徑>5 cm的非小細(xì)胞肺癌，行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療也是合理可行的，與開胸手術(shù)相比在安全性、徹底性和有效性方面不存在差異。但需要經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)師及操作團(tuán)隊(duì)的熟練配合才能完成。游離肺門血管時(shí)操作要輕柔，在鞘內(nèi)分離血管時(shí)，電凝鉤務(wù)必向上方提起，使之與下方的血管保持一定的距離。另有3例患者中轉(zhuǎn)開胸，其中2例因損破肺動脈分支，且都是在電凝鉤分離血管鞘，鉤起組織電凝后，突然發(fā)現(xiàn)下方的肺血管破裂出血，分析其原因是鉤起的組織較厚，肺血管被誤傷，或是電凝鉤的方向與血管不平行，距離太近，電凝鉤尾端誤傷其下方的血管導(dǎo)致破裂出血。術(shù)中遇到意外出血情況，我們采用小紗布立即壓迫止血，同時(shí)吸引器清理視野，如出血能夠控制，可繼續(xù)腔鏡操作；若視野無法清理干凈，必須毫不猶豫中轉(zhuǎn)開胸。由于各個(gè)操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的不同，目前尚無中轉(zhuǎn)開胸的具體標(biāo)準(zhǔn)，但根本原則是確保手術(shù)安全。

電視胸腔鏡技術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展創(chuàng)新，以及腔鏡器械的更新，多數(shù)學(xué)者已經(jīng)證明腔鏡下淋巴結(jié)清掃完全可行[4]。腔鏡下手術(shù)視野放大，可以更清楚地顯示淋巴結(jié)與肺血管的關(guān)系。本組38例肺癌患者均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，理想狀態(tài)是在包膜下將淋巴結(jié)完整切除，淋巴結(jié)碎裂后，將增加術(shù)中出血，增加完整切除的難度，且有癌腫術(shù)中播散之慮。本組病例對于右肺腫瘤，行2～4、7～10組淋巴結(jié)清掃；左肺腫瘤行5～10組淋巴結(jié)清掃。L4淋巴結(jié)位于主肺動脈窗內(nèi)，上方為主動脈弓的下緣，下方為左肺動脈主干，深面為氣管左側(cè)壁。操作范圍狹小，周圍組織結(jié)構(gòu)重要，操作難度很大。國內(nèi)僅少數(shù)腔鏡中心做L4淋巴結(jié)的清掃[5-7]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為電視胸腔鏡肺葉切除手術(shù)時(shí)間與開胸?zé)o明顯差異，也有認(rèn)為電視胸腔鏡手術(shù)時(shí)間更短[8-10]。可能與腔鏡根據(jù)條件選擇病例，而常規(guī)開胸組隨機(jī)選擇病例有關(guān)。本組手術(shù)時(shí)間85～270 min，其中左上肺葉切除時(shí)間較長，可能是腔鏡手術(shù)技術(shù)剛發(fā)展起步，手術(shù)操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足、熟練程度不夠有關(guān)，同時(shí)，胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃也使手術(shù)時(shí)間相對延長[11]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間將逐步縮短。

總之，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有切口美觀，術(shù)后恢復(fù)快，患者容易接受，掌握好適應(yīng)證，將成為肺部腫瘤主要的手術(shù)方式。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 初向陽，薛志強(qiáng)，劉毅，等．單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：113-115.

[2] 劉寶東，張毅，劉磊，等.完全電視胸腔鏡肺葉切除23例報(bào)告[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1)：70-73.

[3] 卜梁，李運(yùn)，楊帆，等.直徑大5 cm非小細(xì)胞肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)與開胸手術(shù)療效的對比研究[J]．北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，43(6):866-872.

[4] 張鐵娃,禹亮,姜久仰.全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8):696-699.

[5] 蔣偉，奚俊杰，王群.全胸腔鏡肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的探討[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):969-972.

[6] 劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲強(qiáng)，等．單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J]．中華胸心血管外科雜志，2008，24(3)：156-158.

[7] 王俊，李運(yùn)，劉軍，等．全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[J]．中華胸心血管外科雜志，2008，24(3)：147-150．

[8] 江賢亮，馬冬春，徐美青，等.全胸腔鏡肺葉切除與傳統(tǒng)開胸肺葉切除的臨床對比[J]．臨床肺科雜志，2011，16(2):230-232.

[9] 李鳳衛(wèi)，姜冠潮，李運(yùn)，等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療cN0-pN2非小細(xì)胞肺癌效果初步比較[J]．北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，43(6):861-865.

[10] 蔣偉，奚俊杰，汪灝，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療臨床早起非小細(xì)胞肺癌的療效評價(jià)[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：120-124.

[11] 羅宜人，王耀鵬，王明釗，等.臨床I期非小細(xì)胞肺癌電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的對照研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):73-75.