真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)以眼痛、偏身舞蹈癥為首發(fā)表現(xiàn)的腦梗死1例

張建忠，李 靜

真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)以眼痛、偏身舞蹈癥為首發(fā)表現(xiàn)的腦梗死1例

張建忠，李 靜

真性紅細(xì)胞增多癥；腦梗死；眼痛；偏身舞蹈癥

1 病例報(bào)告

患者，女,71歲，1993年于天津血液病研究所確診患有真性紅細(xì)胞增多癥，長年間斷服用羥基脲治療。否認(rèn)糖尿病、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及家族性、遺傳性疾病史。因“突發(fā)左眼脹痛5 d，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)3 d,右側(cè)肢體乏力2 d”入院。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼脹痛,經(jīng)眼科?？茩z查未發(fā)現(xiàn)異常,未在意。3 d前眼痛消失,繼而出現(xiàn)偏身舞蹈癥癥狀，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng),呈舞蹈樣,無規(guī)律性。頭顱CT檢查未見明顯異常。診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，于社區(qū)醫(yī)院門診給予活血化瘀治療。2 d前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力, 右上肢持物無力,右下肢行走無力感，自覺病情加重來我院。查體：血壓135/90 mmHg,心率84次/min,呼吸18次/min,意識(shí)清晰,口齒不清,記憶力正常,定向力正常,右側(cè)鼻唇溝稍淺,伸舌不能,心肺理診未見明顯異常。腹部飽滿，無壓痛，左側(cè)肋下4 cm處可觸及脾下緣。右側(cè)肢體肌力檢查無法合作,可見粗大不自主舞蹈樣動(dòng)作。四肢痛覺對(duì)稱存在。右側(cè)腱反射(+++)，Babinski征 (+),左側(cè)肢體未見明顯異常。頸軟,Kernig征(-)。血常規(guī):紅細(xì)胞8.27×1012/L,血細(xì)胞比容61.8%，血紅蛋白238 g/L。腹部超聲提示脾臟明顯腫大。入院后復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)大腦半球頂枕葉低密度陰影。臨床診斷:(1)真性紅細(xì)胞增多癥；(2)腦梗死。給予前列地爾注射液、脈絡(luò)寧活血化瘀，改善腦循環(huán),羥基脲控制紅細(xì)胞增多癥,3周后癥狀控制出院,隨訪2個(gè)月未見病情加重或復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 病因 腦梗死常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，真性紅細(xì)胞增多癥引起的腦梗死比較少見。本例有真性紅細(xì)胞增多癥病史多年，病因明確。腦梗死臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)。偏身舞蹈癥可為腦梗死首發(fā)癥狀較常見并多有報(bào)道，但以眼痛、偏身舞蹈癥相繼出現(xiàn)為首發(fā)癥狀的腦梗死，還未見報(bào)道，值得引起注意。

2.2 發(fā)病機(jī)制 真性紅細(xì)胞增多癥是一種骨髓增殖性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，非特異性，且可影響多臟器，特別是心血管及神經(jīng)系統(tǒng)。真性紅細(xì)胞增多癥患者血細(xì)胞比容和血容量絕對(duì)增多，可導(dǎo)致血液黏度增高、管壁營養(yǎng)障礙，毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張和血管內(nèi)膜損傷等改變，從而誘發(fā)血栓形成，致局部腦組織血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生軟化壞死，引起腦梗死。真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死是腦血管病的一個(gè)特殊類型，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是真性紅細(xì)胞增多癥患者出現(xiàn)較早、發(fā)生頻率較高的表現(xiàn)，常掩蓋真性紅細(xì)胞增多癥的癥狀[1]。由于真性紅細(xì)胞增多癥合并腦血管病缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診或漏診，以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥，確診更為困難[2]。

2.3 臨床表現(xiàn) 腦梗死以眼痛為首發(fā)癥狀，臨床上少見報(bào)道。蔡振利等[3]曾報(bào)道1例以病側(cè)頭、眼疼痛為首發(fā)癥狀的腦梗死。認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成早期可出現(xiàn)病側(cè)眼痛、視力障礙，由于眼動(dòng)脈缺血所致。隨著頸內(nèi)、外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放，缺血得到改善，眼痛、視力障礙等癥狀可隨之消失。紅細(xì)胞增多癥也可引起的眼部病變，主要表現(xiàn)為視力障礙，結(jié)膜充血，視盤充血水腫，視網(wǎng)膜血管色調(diào)暗，靜脈怒張、紆曲、出血，視網(wǎng)膜靜脈栓塞等，但單純引起眼痛少有報(bào)道。本例由于患有基礎(chǔ)性真性紅細(xì)胞增多癥, 導(dǎo)致血液黏稠度增加,血流緩慢, 微循環(huán)障礙，致腦動(dòng)脈微血栓形成，局部動(dòng)脈缺血、缺氧致眼動(dòng)脈痙攣而引起眼痛。眼痛癥狀在治療前自行消失，且持續(xù)時(shí)間較短，可考慮為眼動(dòng)脈痙攣?zhàn)孕芯徑獾慕Y(jié)果。

2.4 偏身舞蹈癥 腦梗死是偏身舞蹈癥的主要病因(占44%)[4]。腦梗死所致的偏身舞蹈癥，以基底節(jié)區(qū)病變?yōu)橹?，系錐體外系受損所導(dǎo)致[5]。對(duì)以偏側(cè)舞蹈癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)的腦梗死患者，經(jīng)腦CT證實(shí)為尾狀核，殼核，丘腦等椎體外系的腔隙性腦梗死，其舞蹈癥狀隨腦血管疾病的好轉(zhuǎn)而消失[6，7]。急性腦梗死所致偏身舞蹈癥持續(xù)時(shí)間因病變部位、大小而異,大多經(jīng)病因和對(duì)癥治療,舞蹈癥狀很快或逐漸緩解。真性紅細(xì)胞增多癥本身也可造成偏身舞蹈癥。李光健等[8]認(rèn)為，由于血液黏滯度高，血流緩慢，造成雙側(cè)新紋狀體區(qū)缺血或者在新紋狀體區(qū)形成小的梗死灶，引起偏身舞蹈癥。但因病灶小，頭部MRI上未見到病灶。所以當(dāng)接診舞蹈癥患者時(shí)，一定要全面檢查，防止誤診、漏診，致使病情加重或反復(fù)，給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病痛。

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[3] 蔡振利, 李和永, 房慶華, 等. 以病側(cè)頭、眼疼痛為首發(fā)癥狀的腦梗死1例[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2010, 8(9): 196.

[4] Lin J J, Chang M K, Lee C C,etal. Hemiballism-hemichorea: clinical study in 23 Chinese patients [J]. Chung Hua I Hsueh Tsa Chil Taipei, 1995, 52: 156-157.

[5] 李俊蘭, 焦風(fēng)齊. 以偏側(cè)舞蹈癥為首發(fā)癥狀的缺血性腦卒中10例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012,41(25):2654-2655.

[6] 劉建英. 以偏側(cè)舞蹈癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)的腦梗死7例[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2008, 19(8): 67.

[7] 段 蓓，王哲人，黃永新. 中青年腦梗死不明顯發(fā)病因素的分析[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2013,8(4):377-378.

[8] 李光健,馬金鳳,馬滌輝.老年人真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)舞蹈癥1例[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32(6):1296-1297.

(2014-07-02收稿 2014-08-09修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

張建忠，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: zjzhongn@126.com

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