羅 毅，秦紅軍，胡仁健，時(shí)吉慶，程 剛，唐 榮

腹腔鏡膽道取石網(wǎng)籃直接取石術(shù)76例

羅 毅，秦紅軍，胡仁健，時(shí)吉慶，程 剛，唐 榮

膽結(jié)石；取石；腹腔鏡；膽道探查術(shù)

腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的方法之一。臨床發(fā)現(xiàn)，在LCBDE中使用膽道鏡配合取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，對(duì)設(shè)備及術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，操作繁瑣耗時(shí)，費(fèi)用高。我院從2010-09至2014-03對(duì)76例LCBDE患者進(jìn)行取石網(wǎng)籃直接取石術(shù)，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例中，女51例，男25例，年齡13～86歲，平均50.6歲。所有患者均有不同程度腹痛癥狀，39例有發(fā)熱、黃疸史。肝功能檢查:69例堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素有不同程度增高。7例肝功能正常。5例合并急性胰腺炎，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。9例合并高血壓，6例合并糖尿病。本組76例均經(jīng)B超、CT、MRCP確診為膽總管結(jié)石。術(shù)前常規(guī)MRCP檢查明確膽總管結(jié)石數(shù)目、形態(tài)、部位、大小等情況，了解結(jié)石有無(wú)嵌頓。單純膽總管結(jié)石3例(其中2例為L(zhǎng)C術(shù)后殘余結(jié)石，1例為膽道術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石)，合并膽囊結(jié)石73例。膽總管結(jié)石數(shù)量為1～6枚，39例為膽總管單發(fā)結(jié)石，37例為膽總管多發(fā)結(jié)石，結(jié)石的直徑0.2～1.5 cm，膽總管直徑0.8～1.7 cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)膽總管結(jié)石數(shù)目<6枚，直徑<1.5 cm；(2)膽囊均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)指征；(3)排除膽總管結(jié)石嵌頓、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、懷疑腫瘤者。

1.3 手術(shù)設(shè)備 全套腹腔鏡(美國(guó)stryker公司)、膽道取石網(wǎng)籃(中國(guó)辛菖公司)、聯(lián)接導(dǎo)管(上海上醫(yī)康鴿公司)、纖維膽道鏡(日本Olympus公司)。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉，Trocar的放置采用四孔法。分離粘連，切除膽囊(膽囊已切除者不進(jìn)行此步驟)，膽總管上段前壁剪開(kāi)一小口，長(zhǎng)0.5～1.0 cm，以電極鉤處理出血。從劍突下Trocar送入聯(lián)接導(dǎo)管至膽總管切口處，再沿導(dǎo)管鞘送入取石網(wǎng)籃，取準(zhǔn)方向，順著膽總管的走向緩慢向遠(yuǎn)端送入取石網(wǎng)籃。取石網(wǎng)籃進(jìn)入5～9 cm后，如遇到阻力說(shuō)明已到達(dá)膽總管下端壺腹部，有時(shí)遇阻力后會(huì)有落空感，表明取石網(wǎng)籃進(jìn)入十二指腸。此后張開(kāi)取石網(wǎng)籃，持續(xù)緩慢用力拉出取石網(wǎng)籃，多可兜住結(jié)石。如結(jié)石直徑明顯大于切口長(zhǎng)度，則適當(dāng)延長(zhǎng)切口。多發(fā)結(jié)石重復(fù)以上操作至結(jié)石取盡。根據(jù)膽道情況、取石徹底程度，進(jìn)行膽總管一期縫合或放置T管引流。Winslow孔放置腹腔引流管，完成手術(shù)。術(shù)后4～7 d行T管造影檢查有無(wú)結(jié)石殘留。

1.5 結(jié)果 75例成功進(jìn)行手術(shù)，1例因膽總管結(jié)石嵌頓，取石網(wǎng)籃無(wú)法越過(guò)結(jié)石而中止手術(shù)，后借助膽道鏡用活檢鉗將結(jié)石“咬碎”后取出。手術(shù)時(shí)間平均1.5 h(1.0～2.5 h)，術(shù)中出血量10～50 ml，術(shù)后住院時(shí)間平均6 d(5～9 d)，19例行膽總管一期縫合。術(shù)后有3例發(fā)生膽汁漏，腹腔引流2～5 d自愈。無(wú)出血、腹腔感染、膽道穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后4～7 d行T管造影未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，膽道通暢。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討 論

10%～20%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]。腹腔鏡下處理膽總管結(jié)石可經(jīng)膽囊管或經(jīng)切開(kāi)的膽總管[2]。這兩種途徑按傳統(tǒng)的方法需要使用纖維膽道鏡或X線間接影像[3]。本組76例中75例均采用經(jīng)切開(kāi)的膽總管途徑取石，在未使用纖維膽道鏡、X線間接影像的情況下，只采用取石網(wǎng)籃取石成功，目前尚未見(jiàn)類(lèi)似文獻(xiàn)報(bào)道。如何將取石網(wǎng)籃置入膽總管內(nèi)是本方法中的關(guān)鍵，筆者摸索出了如下一個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的辦法。將取石網(wǎng)籃通過(guò)聯(lián)接導(dǎo)管進(jìn)入，聯(lián)接導(dǎo)管便起了“橋梁”作用，可使柔軟的取石網(wǎng)籃準(zhǔn)確到達(dá)膽總管切口處。另外，Trocar轉(zhuǎn)換器的封帽也可有效封閉聯(lián)接導(dǎo)管(導(dǎo)管外徑約3.8 mm)周?chē)g隙，從而保持二氧化碳?xì)飧弓h(huán)境。本研究證明，用取石網(wǎng)籃直接套取結(jié)石比較容易，與聯(lián)合纖維膽道鏡取石相比縮短了取石時(shí)間。

傳統(tǒng)LCBDE膽總管結(jié)石取石方法是在膽道鏡引導(dǎo)下完成的，但使用膽道鏡配合取石網(wǎng)籃套取結(jié)石的操作繁瑣而且耗時(shí)[5]。本研究在無(wú)膽道鏡引導(dǎo)的情況下直接采用取石網(wǎng)籃取石，達(dá)到了同樣的取石效果。也有學(xué)者嘗試過(guò)腹腔鏡下其他的非膽道鏡取石方法，劉衛(wèi)國(guó)等[4]應(yīng)用開(kāi)腹膽道手術(shù)器械進(jìn)行腹腔鏡下膽總管探查取石，但因取石器械并非為腹腔鏡環(huán)境所設(shè)計(jì)，且容易將結(jié)石夾碎而殘留結(jié)石，使得取石耗時(shí)費(fèi)力，甚至失敗。所以，對(duì)于用開(kāi)腹膽道手術(shù)器械在腔鏡下取石筆者持謹(jǐn)慎態(tài)度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，取石網(wǎng)籃直接取石方法與其他方法相比有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作方法簡(jiǎn)便，容易掌握，降低了術(shù)中取石難度。(2)設(shè)備要求不高，無(wú)需膽道鏡就能取石，降低了治療費(fèi)用。(3)安全性高，取石網(wǎng)籃具有柔軟的特性，且其頭端圓頓，只要操作得當(dāng)，不易損傷膽管壁，本組病例無(wú)膽道出血或穿孔并發(fā)癥發(fā)生。(4)取石成功率高，除嵌頓嚴(yán)重的結(jié)石均能順利取出。本組除1例嵌頓嚴(yán)重結(jié)石未取出外，其余病例均一次性取石成功，術(shù)后T管造影無(wú)殘石。(5)如果經(jīng)膽囊管途徑取石，要求結(jié)石直徑小于0.6 cm、膽囊管明顯擴(kuò)張，而且對(duì)漂移至肝總管的結(jié)石無(wú)能為力[6]。本研究為經(jīng)切開(kāi)的膽總管途徑取石，不受結(jié)石所在肝外膽管部位的限制，本組病例取到的最大結(jié)石直徑為1.5 cm。(6)減少了操作步驟，取石所用時(shí)間縮短，本組病例最快的僅用1 min。(7)術(shù)中未使用透視設(shè)備，避免了放射線對(duì)醫(yī)師和患者的損害。

注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn)：(1)術(shù)前仔細(xì)檢查取石網(wǎng)籃的連續(xù)性及焊接處，網(wǎng)籃的展開(kāi)是否正常，選擇合適的張開(kāi)長(zhǎng)度。(2)選擇劍突下穿刺孔為取石網(wǎng)籃入路，膽總管切開(kāi)部位盡可能靠近十二指腸，劍突下穿刺孔盡可能靠近劍突(劍突下1～2 cm為宜)，這樣可增大取石網(wǎng)籃與膽總管的夾角便于取石網(wǎng)籃進(jìn)入膽總管。(3)如果取石網(wǎng)籃進(jìn)入困難時(shí)，術(shù)者可用膽囊彈簧抓鉗抓持膽囊管殘端并外展以利于膽總管固定、暴露，助手用分離鉗夾持取石網(wǎng)籃頭端輔助置入膽總管切口內(nèi)。(4)插入取石網(wǎng)籃時(shí)宜順勢(shì)滑進(jìn)，動(dòng)作要輕柔，忌用暴力以免取石網(wǎng)籃穿破膽管。(5)對(duì)于不易套取的細(xì)小結(jié)石或結(jié)石碎屑，可通過(guò)取石網(wǎng)籃手柄處的注射口加壓注入生理鹽水反復(fù)沖洗，將結(jié)石沖洗出膽管外，再以吸引器吸出。本組有3例采取此方法沖出了取石剩下的細(xì)小結(jié)石和結(jié)石碎屑。(6)膽道無(wú)明顯充血、水腫，Oddi括約肌無(wú)狹窄，取石徹底者可考慮一期縫合，其他情況均應(yīng)安置T管[5]，放置T管即可以減少漏膽，同時(shí)術(shù)后T管造影可了解結(jié)石是否取盡，并為處理殘余結(jié)石提供途徑。本組有19例符合條件行膽總管一期縫合。Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管，以利于術(shù)后積液的引流。本組發(fā)生膽汁漏3例，均經(jīng)充分引流后自愈，可見(jiàn)通暢的引流對(duì)治療膽漏的重要性。(7)術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并結(jié)合B超、CT、MRCP確診[7]，僅限于無(wú)嵌頓的肝外膽管結(jié)石，結(jié)石數(shù)目過(guò)多、過(guò)大不宜選用此方法。本組1例就因結(jié)石嵌頓而失敗。

取石網(wǎng)籃直接取石技術(shù)在LCBDE中的應(yīng)用為膽總管結(jié)石的治療提供了一種新的方法，但該方法不能完全取代膽道鏡取石，而是作為膽總管取石方法的有益補(bǔ)充，必要時(shí)還應(yīng)聯(lián)合纖維膽道鏡取石。筆者認(rèn)為，本方法經(jīng)臨床實(shí)踐證明安全可行、療效肯定，具有很好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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(2014-02-26收稿 2014-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

羅 毅，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：luoyi_doctor@live.cn

614000樂(lè)山,武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽外科

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