陳廣城，柳 杰,俞 鉆，毛雅君

新兵邊緣性、隱匿性疾病的排查探討

陳廣城1，柳 杰2,俞 鉆1，毛雅君1

新兵 ；邊緣性疾??； 隱匿性疾?。?排查

新兵質(zhì)量關(guān)乎部隊?wèi)?zhàn)斗力的生成，是部隊有效履行職責(zé)使命的基本保障。自2011年實行領(lǐng)兵制度以來，使部隊在領(lǐng)兵時對新兵的身體情況、家族性遺傳病史等基本情況不了解；同時，疾病的發(fā)生和發(fā)展是一個動態(tài)的過程，從往年的實踐看，新兵入伍后雖經(jīng)嚴(yán)格的身體復(fù)查，但仍有一些疑難雜病不易發(fā)現(xiàn)而被帶入部隊[1]。因此，如何科學(xué)組織、有效實施新兵體格復(fù)檢工作，最大可能地提高邊緣性、隱匿性疾病的檢出率，是部隊衛(wèi)生戰(zhàn)線工作人員的一項重大任務(wù)。

1 住院戰(zhàn)士疾病譜現(xiàn)狀

通過對2012、2013年我院軍人病區(qū)住院戰(zhàn)士1464人次的疾病情況分析發(fā)現(xiàn)，患病種類繁多，疾病譜也較廣，包括各類骨科疾病、心臟疾病、泌尿科疾病(含性病)、胃腸疾病、結(jié)核病及癔癥和精神疾病、皮膚科疾病、血液病、糖尿病等共56種類疾病，其中新訓(xùn)團新兵住院人數(shù)48人次，呈現(xiàn)出慢性疾病年輕化的趨勢。由于國防部[2003]1號文件《應(yīng)征公民體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》[2](以下簡稱“《標(biāo)準(zhǔn)》”)及參動[2008]109號《關(guān)于調(diào)整部分征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)問題的通知》[3](以下簡稱“《調(diào)整通知》”)中有的條目比較模糊，合格與不合格的界限不清，導(dǎo)致體檢醫(yī)師執(zhí)行時很難把握，容易造成一部分身體在標(biāo)準(zhǔn)邊緣的患有邊緣性、隱匿性疾病的應(yīng)征公民進(jìn)入部隊[4]。同時，有些疾病在常規(guī)復(fù)檢無相應(yīng)特殊的針對性檢查要求時難以發(fā)現(xiàn)，或當(dāng)時符合《標(biāo)準(zhǔn)》和《調(diào)整通知》要求，但隨著時間的推移，病情逐漸加重而轉(zhuǎn)變?yōu)椤安缓细瘛保踔劣械膹男卤B開始住院一直到兩年服役期滿還出不了院。如低鉀血癥和血友病均因在《標(biāo)準(zhǔn)》和《調(diào)整通知》中無相應(yīng)特殊檢查項目要求和界定而難以被查出；再如股骨頭無菌性壞死早期無明顯臨床表現(xiàn)，只有通過花費較高的CT、MRI檢查才能被發(fā)現(xiàn)。

對2012年、2013年149例新兵退兵醫(yī)療鑒定意見書進(jìn)行分析，退兵的主要疾病分類為骨科系統(tǒng)46人，占30.87%，心臟疾病22人，占14.77%，眼科疾病21人，占14.09%，其他肝功能異常、頭顱手術(shù)及病變、睪丸萎縮及隱睪、精索靜脈重度曲張等。從這些病種看，一些身體嚴(yán)重不符合入伍條件的應(yīng)征公民仍有可能被送到部隊中來，如果新兵復(fù)檢工作中未能排查出來，將會嚴(yán)重影響部隊建設(shè)和戰(zhàn)斗力的生成。因此，部隊新兵復(fù)檢工作形勢嚴(yán)峻，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。

2 邊緣性疾病

2.1 定義 目前部隊各級尚未對新兵邊緣性疾病作出明確定義。根據(jù)工作實踐，筆者將其歸納為：邊緣性疾病是指按照《標(biāo)準(zhǔn)》和《調(diào)整通知》，處于有明確量化標(biāo)準(zhǔn)為合格或不合格范圍上下，或病癥判斷受檢查者主觀因素影響較大而在界定是否合格時將會與送兵方發(fā)生意見分歧的相關(guān)疾病。如血清ALT 50 U/L、心率50次/min、準(zhǔn)分子激光手術(shù)后5個月、精索靜脈曲張中度與重度的區(qū)別等。

2.2 特點 一是總體檢出量相對較大。從近3年來對10500名新兵體格復(fù)查情況看，檢出量占所有新兵的25.1%，比例較高；二是檢出容易退兵卻較困難。因為檢出率高，按標(biāo)準(zhǔn)全部實行退兵不現(xiàn)實，只能按照病情嚴(yán)重程度挑重點作退兵處理；同時由于邊緣性疾病特征是處于合格與不合格之間，往往軍地間會有分歧，地方征兵機構(gòu)礙于各種因素往往會推諉，導(dǎo)致退兵困難。三是留在部隊將影響戰(zhàn)斗力，這主要是由于一定程度的身體疾患使戰(zhàn)士的身體素質(zhì)下降而影響正常的訓(xùn)練、執(zhí)勤等，同時有些疾病隨著時間的推移和訓(xùn)練等因素的影響，病情將日趨嚴(yán)重，需要住院治療而影響部隊日常工作。比如大部分中重度精索靜脈曲張的戰(zhàn)士在服役期間因病情加重而住院手術(shù)治療，我院也曾收治一例準(zhǔn)分子激光手術(shù)6個月內(nèi)的新兵在新訓(xùn)時因頭部撞擊傷致視網(wǎng)膜脫落而住院治療。

2.3 主要疾病 對近3年來10500名新兵體格復(fù)查情況分析，筆者遇到的主要的邊緣性疾病中，按數(shù)量分其構(gòu)成情況為：視力色覺異常(準(zhǔn)分子激光手術(shù)后半年內(nèi)、近視等)占33.11%，骨科、外科系疾患(四肢及腰、髖關(guān)節(jié)畸形和功能障礙、肘關(guān)節(jié)外翻或過伸畸形、精索靜脈曲張、痔瘡、膽囊息肉、肝血管瘤、結(jié)石、多發(fā)腎囊腫等)占23.38%，心血管內(nèi)科系疾患(竇性心動過速或過緩、血壓偏高等)占20.59%，體重超重或偏輕的占14.2%，尿液檢查異常(血尿、蛋白尿、尿毒品檢測陽性)占7.9%，B超檢測異常(肝腎囊腫、息肉、結(jié)石等)占5.89%，皮膚系統(tǒng)疾病(紋身瘢痕、癬、腋臭等)占5.46%，血液檢測異常(血清ALT、AST等增高)占4.54%，五官科疾病(鼓膜穿孔、鼻竇炎、鼻中隔偏曲或肥大、中耳炎、慢性過敏性鼻炎、鼻息肉等)占3.01%，心理及其他疾病占0.67%，同時有2種疾病以上的占18.75%。其中，眼部準(zhǔn)分子激光手術(shù)后6個月內(nèi)、超重、心率異常、精索靜脈曲張等較多，占總數(shù)的70%以上。

3 隱匿性疾病

3.1 定義 目前部隊各級尚未對新兵隱匿性疾病作出明確定義。本研究所述隱匿性疾病是指經(jīng)常規(guī)新兵體檢項目檢查不易檢出、容易遺漏、易被偽裝隱瞞的疾病。

4 排查邊緣性疾病和隱匿性疾病的方法

4.2 院隊密切配合 目的是全面檢查,重點排查,確保復(fù)檢工作高質(zhì)量有序開展。一是提供各種登記本。在體檢開始前提供基層前期摸底的相關(guān)登記本，如：新兵檔案病史統(tǒng)計本、問卷調(diào)查本、新兵入伍時自帶藥品收繳登記本、新訓(xùn)單位排查登記本。二是召開新訓(xùn)骨干座談會。由班長、排長提供線索，確定根據(jù)新兵入伍后觀察發(fā)現(xiàn)的需要在體檢過程中特別排查的重點人員。三是配合好監(jiān)督工作。體檢秩序的維持需要新訓(xùn)骨干配合參與，防止體檢中冒名頂替和作弊現(xiàn)象。四是嚴(yán)格落實保密制度。對體檢結(jié)果要嚴(yán)格保密，不能議論體檢過程中發(fā)現(xiàn)的新兵存在的問題，同時體檢過程中體檢表由專人統(tǒng)一保管，不與新兵本人見面。

4.3 嚴(yán)格體格檢查 一是醫(yī)院要選好復(fù)檢隊伍。要選派責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬、熟知標(biāo)準(zhǔn)、公道正派的臨床工作者組成專家組，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、掌握《標(biāo)準(zhǔn)》和《調(diào)整通知》，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的要求開展工作。二是要嚴(yán)密組織實施。要制定周密的計劃，做到組織人員落實到位、責(zé)任分工落實到位、設(shè)備保障落實到位。要嚴(yán)格復(fù)檢工作程序，防止檢查項目遺漏或檢查后漏登記，對體檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時登記，設(shè)定專人進(jìn)行收集，需要進(jìn)一步檢查的，專人負(fù)責(zé)陪同檢查，檢查結(jié)束后統(tǒng)一收集，由專家組認(rèn)真按照標(biāo)準(zhǔn)最后評定是否符合服役要求。三是要嚴(yán)把體檢質(zhì)量。要防止弄虛作假、把關(guān)不嚴(yán)等事情發(fā)生。

4.4 進(jìn)一步動態(tài)觀察 在首次復(fù)檢工作結(jié)束后，對發(fā)現(xiàn)的邊緣性和隱匿性疾病問題要落實好后續(xù)的進(jìn)一步檢查和動態(tài)觀察等相關(guān)工作。一是要進(jìn)行針對性復(fù)查。對一些陽性的檢驗結(jié)果帶來的邊緣性問題，如肝功能檢查異常、膽紅素升高、AIDS陽性、乙肝表抗陽性、毒品檢測試驗陽性、血壓增高、竇性心動過速等，應(yīng)該及時進(jìn)行有針對性的復(fù)查予以確定。例如：肝功能中膽紅素升高沒有明確的判定，如果升高到一定程度就要排除肝臟內(nèi)結(jié)石或膽囊結(jié)石梗阻等情況；對于血壓增高者建議行比較客觀的24 h動態(tài)血壓檢查；尿液檢查毒品試驗有可能出現(xiàn)假陽性，與飲食等有關(guān)，但如果已經(jīng)排除飲食等因素影響后第3次出現(xiàn)陽性者，應(yīng)做血液檢測。二是要進(jìn)一步檢查明確。對發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤、關(guān)節(jié)疾病、心臟疾病(如有雜音、心律不齊等)、隱匿性疾病等的，必須進(jìn)一步選擇CT、MRI、心臟超聲、24 h動態(tài)心電圖等針對性檢查明確診斷，同時，還要進(jìn)行多種方式的認(rèn)真的病史詢問，幫助診斷，對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。三是要在短期內(nèi)動態(tài)觀察。有些心理疾患、吸毒者或發(fā)現(xiàn)有某些異常情況而一時不能定論者，應(yīng)委托新兵連干部在短期內(nèi)特別留意該新兵在日常訓(xùn)練、交往中有無特殊行為或性格等方面的異常，有無偷偷服藥等情況，以有助于發(fā)現(xiàn)真實的病情。由于此前復(fù)檢工作已結(jié)束，新兵心理戒備放松，同時隨著訓(xùn)練強度的增加等客觀原因，對一些原本隱瞞的慢性、隱匿性疾病，有的新兵會提出需要就醫(yī)和照顧。因此，在新兵入伍45 d內(nèi)的身體復(fù)檢期間都應(yīng)該加強關(guān)注和鑒別。

新兵復(fù)檢工作在全面落實復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)的同時，要特別重視邊緣性疾病和隱匿性疾病的診斷與是否合格的界定問題，要在嚴(yán)格、客觀、公正體檢的情況下認(rèn)真對照《標(biāo)準(zhǔn)》和《調(diào)整通知》要求，本著傳染病、器質(zhì)性疾病從嚴(yán)的原則，組織專家對復(fù)檢身體有問題人員是否影響服役進(jìn)行評估，必要時可多次復(fù)查或進(jìn)一步檢查、短期內(nèi)動態(tài)觀察以明確診斷，確保部隊?wèi)?zhàn)斗力。要認(rèn)真謹(jǐn)慎地做好新兵退兵醫(yī)療鑒定意見，對發(fā)現(xiàn)問題而又不符合退兵條件的，各級衛(wèi)生組織要保存好原始體檢資料，建議基層單位應(yīng)與新兵簽定“入伍時原有疾病認(rèn)定書”，防止留隊后在退伍時由于該疾病而產(chǎn)生可能的滯留理由。

[1] 劉 旺，高向東，單立新，等.某部新兵體格質(zhì)量復(fù)檢情況分析[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，26(2)：140.

[2] 國防部.應(yīng)征公民體格檢查標(biāo)準(zhǔn)[S].2003：3-17.

[3] 總參謀部、總后勤部、國家衛(wèi)生部.關(guān)于調(diào)整部分征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)問題的通知[S] .2008-8-21.

[4] 謝朝金，劉 昊，羅 勁，等. 新征兵方式下新兵體格復(fù)查結(jié)果分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2012， 23(11)：994-995.

[5] 周國田，夏建華.某部傷病殘士兵滯留部隊狀況調(diào)查[J].解放軍衛(wèi)勤雜志，2007，9(6)：373.

(2014-05-29收稿 2014-07-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

陳廣城，碩士研究生，主任醫(yī)師，E-mail：wbxy008@163.com

1.310051，武警浙江總隊杭州醫(yī)院；2.310020杭州，武警浙江總隊衛(wèi)生處

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