趙海軍

(內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院普外科，026000)

自從1882年德國醫(yī)生Langenbuch成功完成了首例開腹膽囊切除術(shù)(OC)，再經(jīng)過百余年的外科實(shí)踐證明，OC一度被公認(rèn)為是治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。至1987年，法國里昂Mouret醫(yī)生成功完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，由于LC有腹壁創(chuàng)傷小、患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]，且伴隨此后腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，LC已成為治療膽囊結(jié)石術(shù)式的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，隨著人們對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)人體失去膽囊后可能會(huì)出現(xiàn)各種不良后果，以及伴隨膽囊切除術(shù)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，諸多學(xué)者開始探索一種安全有效且能保留膽囊功能的治療膽囊結(jié)石的方法。傳統(tǒng)開腹膽囊造口取石術(shù)雖能保留膽囊，但因其結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)率極高且創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢而漸被摒棄，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)保膽取石術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的一個(gè)重要手段[2]。我們結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，自2012年5月至2013年10月，施行了47例經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 本組47例患者，均為符合下述條件者：①患者自愿，且非急性炎癥期，無黃疸及長期反復(fù)膽絞痛發(fā)作病史；②術(shù)前超聲提示結(jié)石直徑≤2.0 cm，非泥沙樣結(jié)石，結(jié)石數(shù)量≤3枚；③超聲提示膽囊形態(tài)、大小正常，膽汁透聲好，膽囊壁光滑且厚度≤0.4 cm；④超聲提示肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張、無結(jié)石或其他異常；⑤脂餐試驗(yàn)?zāi)懩殷w積縮小≥30%；⑥無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。其中，男性18例，女性29例；年齡19～56歲，平均年齡33歲；病史1周～3年，平均12周；有不同程度右上腹隱痛、飽脹不適、右肩背疼痛、消化不良等癥狀者23例，無明顯癥狀者24例；單發(fā)結(jié)石 20例，多發(fā)結(jié)石27例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采取全身麻醉，平臥位，常規(guī)臍上緣切口后建立人工氣腹，置入腹腔鏡、探查腹腔等步驟同LC；重點(diǎn)探查肝臟、膽囊壁外觀、膽囊壁血管分布情況及膽囊與周圍組織有無粘連，如有嚴(yán)重粘連或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚、炎癥較重與術(shù)前超聲不符，可考慮行LC(本組11例患者膽囊與大網(wǎng)膜有輕度粘連，均以分離鉗或電鉤銳性分離，并注意保護(hù)膽囊漿膜完整)；腹腔鏡指引下選擇距膽囊底最近肋緣下腹壁小切口(≤ 2.0 cm)，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層，切開腹膜，腹腔鏡直視下以無損傷鉗抓取膽囊底部并將其提至腹壁切口外，同時(shí)解除氣腹、移除腹腔鏡，膽囊底切小口約0.5 cm，切口邊緣縫線懸吊膽囊壁，自切口置入直徑5 mm膽道鏡，邊沖洗吸引膽囊內(nèi)膽汁邊觀察，緩緩循腔進(jìn)鏡，注意觀察膽囊內(nèi)黏膜情況及膽結(jié)石數(shù)目、大小、部位，有無膽固醇沉積、膽囊息肉性病變等，以取石網(wǎng)籃、活檢鉗等取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，如結(jié)石較大，可適當(dāng)擴(kuò)大膽囊底切口，如有明顯膽固醇沉積或膽囊息肉，則反復(fù)沖洗、吸引或用活檢鉗抓取干凈，膽囊內(nèi)壁出血點(diǎn)可選用鹽水沖洗或1 ∶10 000腎上腺素鹽水沖洗止血，真性膽囊息肉需行術(shù)中冰凍病理檢查以決定是否保留膽囊，反復(fù)檢查膽囊內(nèi)無殘余結(jié)石，并必須見到從膽囊管流出膽汁，4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊底切口，并以原縫線返回連續(xù)縫合漿肌層加強(qiáng)，肋緣下腹壁切口可吸收線逐層縫合并行皮內(nèi)縫合，重建氣腹，再次腹腔鏡探查，膽囊縫合滿意，無活動(dòng)性出血、膽汁漏及其他異常，則解除氣腹，臍上緣切口可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 本組病例均未預(yù)防使用抗生素；術(shù)后給予保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液、止吐、對(duì)癥處理；術(shù)后口服雙氯芬酸鉀50～100 mg/次鎮(zhèn)痛，約1～4次均可止痛；術(shù)后當(dāng)日或次日進(jìn)流食，循序漸進(jìn)調(diào)節(jié)飲食，術(shù)后1周基本恢復(fù)正常飲食；術(shù)后患者6 h可下床活動(dòng)，至術(shù)后1周生活基本自理；囑患者術(shù)后規(guī)律口服熊去氧膽酸250 mg 2次/d，療程為6個(gè)月。

1.4 觀察內(nèi)容 對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中特殊情況、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)、住院時(shí)間、切口愈合情況進(jìn)行記錄觀察，對(duì)術(shù)后腹痛等癥狀改善情況、膽囊功能及有無結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

本組47例患者均成功完成手術(shù)，無轉(zhuǎn)行LC或OC，均未放置引流管；手術(shù)歷時(shí)40～90 min，平均60 min；取出結(jié)石直徑0.3～2.0 cm；11例患者膽囊與大網(wǎng)膜有輕度粘連，均分離后順利完成手術(shù)；5例患者少許膽固醇沉積，經(jīng)反復(fù)沖洗、吸引或用活檢鉗抓取干凈；術(shù)中出血量5～20 mL；術(shù)后首次排氣時(shí)間4～15 h，平均7.5 h；術(shù)后無急性膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎發(fā)生，18例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性腹脹、惡心，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡；術(shù)后住院2～5 d，平均3.5 d；切口均甲級(jí)愈合；對(duì)38例患者隨診1～17個(gè)月(35例患者規(guī)律口服熊去氧膽酸)，右上腹隱痛、飽脹不適、右肩背疼痛、消化不良等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查超聲(包括術(shù)后4周行脂餐試驗(yàn))示膽囊大小、形態(tài)及收縮功能正常，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，無膽囊及膽管結(jié)石及其他異常。

3 討 論

近一百年來，膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)普及后更是如此。膽囊切除術(shù)有膽管損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)的發(fā)生率約10%～30%[3]，嚴(yán)重影響患者的生活。膽囊切除后患者發(fā)生反流性胃或食管炎、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌的幾率大大增加。過去嘗試開展的直視下開腹保膽取石術(shù)，因技術(shù)水平有限，手術(shù)器械不具備直視功能、不能任意彎曲，不能明確膽囊內(nèi)結(jié)石的大小和數(shù)目，也觀察不清膽囊內(nèi)部黏膜的具體情況，僅用取石鉗夾取結(jié)石，不但容易夾碎結(jié)石，而且只能取出較大結(jié)石，較小結(jié)石容易遺漏，無法保證徹底取凈；或一部分被誤認(rèn)為是結(jié)石復(fù)發(fā)，故復(fù)發(fā)率較高，漸已被廢棄。

腹腔鏡具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，其在保膽術(shù)中的作用可概括為：①通過觀察膽囊壁外觀、膽囊壁血管分布情況及膽囊與周圍組織有無粘連判斷膽囊功能，指導(dǎo)選擇膽囊底部切口；②腹腔鏡直視下以無損傷鉗抓取膽囊底部，可以避免不必要的副損傷；③中轉(zhuǎn)行LC無需其他特殊準(zhǔn)備工作，當(dāng)即在腹腔鏡下完成；④縫合后的膽囊放回腹腔后。可通過腹腔鏡進(jìn)一步檢查縫合的完整性及是否存在有膽汁漏，提高了手術(shù)的安全性[4]。而膽道鏡具有放大作用，并可隨意彎曲，可以在直視下清楚地觀察黏膜、取凈結(jié)石，使結(jié)石殘留復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少。張寶善教授所做的1 500例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，手術(shù)成功率為98.62%，經(jīng)8～10年的隨訪，結(jié)石復(fù)發(fā)率降至1.99%～2.95%；他還指出，膽囊切除后膽總管結(jié)石發(fā)生率明顯高于未切除膽囊者[2]。我們?cè)囆懈骨荤R聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石，目的是通過微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)石并且保留有功能的膽囊，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，因此嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)詢問病史、查體，明確非急性炎癥期、無黃疸及長期反復(fù)膽絞痛發(fā)作，并經(jīng)術(shù)前超聲檢查、脂餐試驗(yàn)等初評(píng)膽囊功能良好、肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張、無結(jié)石或其他異常者方可手術(shù)，術(shù)中如有膽囊壁厚、炎癥較重、粘連嚴(yán)重可轉(zhuǎn)行LC，輕度粘連可予以分離，但注意保護(hù)膽囊漿膜完整，避免術(shù)后發(fā)生更加嚴(yán)重的粘連；術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽囊息肉或膽固醇沉積可一并取出，加以止血。由于我們術(shù)前篩查嚴(yán)格，加之樣本量有限，故無轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù)者，亦未發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重膽固醇沉積及惡性息肉者，更未發(fā)現(xiàn)結(jié)石堵塞膽囊管而未見膽汁溢出者，今后可能隨著病例數(shù)的增加，會(huì)發(fā)現(xiàn)各種異常情況。筆者認(rèn)為，該術(shù)式有幾個(gè)要點(diǎn)：對(duì)麻醉的要求較高，腹壁要最大程度松弛；抓取膽囊用無損傷鉗、縫合膽囊切口要整齊光滑，盡可能降低術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)；膽囊底切口周圍縫合3條牽引線以提起膽囊很關(guān)鍵，可起到避免膽汁流入腹腔的作用；膽道鏡開始探查膽囊時(shí)因膽汁影響致視野不清，可邊輕柔吸引邊沖洗，至視野清晰再行操作，避免了盲目操作造成膽囊黏膜不必要的損傷；如結(jié)石較大，適當(dāng)擴(kuò)大膽囊切口，避免撕裂膽囊；膽道鏡反復(fù)探查膽囊內(nèi)無殘留結(jié)石并可見膽囊管溢出膽汁，腹腔鏡最后再次觀察膽囊縫合后情況，是保證手術(shù)成功、避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

目前發(fā)現(xiàn)行該術(shù)式的難點(diǎn)有兩點(diǎn)：腹壁切口較小，縫合相對(duì)困難，需充分顯露術(shù)野逐層確切縫合腹壁，以免術(shù)后發(fā)生腹壁疝，尤其是相對(duì)肥胖的患者；對(duì)于膽囊底難以提出腹外者，不要勉強(qiáng)提拉膽囊，以防撕破膽囊床，可以將腹壁切口保護(hù)后，在切口下方行膽道鏡檢查、取石、縫合等操作。有的學(xué)者主張不將膽囊提出切口，而在全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡取石，療效滿意[5]；但我們認(rèn)為對(duì)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求較高；有的學(xué)者主張?jiān)谑中g(shù)

過程中以無創(chuàng)血管夾夾閉膽囊管，以防膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管內(nèi)[6]，因?yàn)槲覀冃g(shù)前篩選病例十分慎重，結(jié)石均≥0.3 cm，雖未夾閉膽囊管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石落入膽總管內(nèi)，術(shù)后復(fù)查超聲亦未見膽總管繼發(fā)結(jié)石，但筆者認(rèn)為此方法有一定價(jià)值。

保膽取石治療膽囊結(jié)石目前逐漸被一些醫(yī)生接受并不斷改進(jìn)具體手術(shù)操作方式，隨著循證醫(yī)學(xué)、手術(shù)器械和縫合材料的不斷發(fā)展改進(jìn)，目前部分學(xué)者認(rèn)為不適于行保膽取石的病例如急性膽囊炎、膽囊粘連較重、合并膽總管結(jié)石等，亦有可能行保膽取石術(shù)并獲得滿意效果。我們目前進(jìn)行的研究，樣本數(shù)量有限，且需進(jìn)一步提高技術(shù)水平及積累經(jīng)驗(yàn)，存在手術(shù)時(shí)間相比LC沒有優(yōu)勢、手術(shù)難點(diǎn)相對(duì)多等不足。但筆者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石具有安全性高、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可保留有功能的膽囊，降低膽囊切除術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，雖理論上存在結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，而且術(shù)后服用熊去氧膽酸是否能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率還有待進(jìn)一步佐證，但此術(shù)式值得進(jìn)一步改進(jìn)、推廣，尤其是此術(shù)式對(duì)技術(shù)及器械要求不高，也是基層醫(yī)院可行的手術(shù)方法之一。

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