微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的護(hù)理體會(huì)

莫 靜 何曉娟 莫霓霞

(廣西河池市人民醫(yī)院骨二科，河池市 547000)

脛骨骨折病人較為常見，臨床治療方法視病情而定，如骨折移位不明顯的閉合性骨折多行石膏外固定術(shù)，待骨痂生長后，肢體功能可恢復(fù)；如骨折移位較大的閉合性骨折或粉碎性、開放性骨折則需手術(shù)行鋼板內(nèi)固定術(shù)或外固定支架固定術(shù)。傳統(tǒng)鋼板固定法對軟組織及骨質(zhì)血供破壞較大，而且容易發(fā)生感染、切口不愈合、骨延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生[1]。微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折打破傳統(tǒng)鋼板固定法，小切口切開復(fù)位采用微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，著重強(qiáng)調(diào)骨的生物學(xué)環(huán)境對影響骨折愈合的重要性，為骨折愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境，同時(shí)減少了鋼板斷裂發(fā)生率。我科自2009年3月到2012年6月行微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折28例，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男20例，女8例，年齡16～74歲，平均年齡40.1歲。移位大的閉合性骨折10例，其中閉合性粉碎性骨折4例；開放性骨折18例，其中開放性粉碎性骨折7例。26例因跌傷或車禍發(fā)生脛骨骨折，2例女病人是骨質(zhì)疏松引起的病理性閉合性骨折。閉合性骨折受傷后1～3 d進(jìn)行手術(shù)，開放性骨折為受傷后4～10 h進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，病人取仰臥位。如合并膝關(guān)節(jié)損傷應(yīng)在等離子刀關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)修復(fù)[2]。開放性骨折用過氧化氫溶液清洗創(chuàng)口，減少感染發(fā)生率，取骨折斷端上2～3 cm于脛骨嵴內(nèi)側(cè)旁1.0～1.5 cm開始向下作一縱形切口作手術(shù)入口，切口長約3～4 cm，盡量不暴露或少暴露骨折斷端。手術(shù)切口注意不要損傷大隱靜脈，然后用骨膜剝離器在脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜間潛行剝離，形成一隧道以置入鋼板。如合并有腓骨骨折，則先固定腓骨。較大游離骨折碎片要先將碎片按解剖位置歸位，較大骨折塊不穩(wěn)定者采用克氏針臨時(shí)予以固定，不影響鋼板的置入。術(shù)中患肢保持牽引位，于皮外準(zhǔn)確定位螺釘位置，準(zhǔn)確穩(wěn)妥擰入6～8枚螺釘。螺釘盡量不靠近骨折端，保持橋接處一定的長度。避免鋼板壓迫骨膜而影響骨折愈合。手術(shù)完畢后取出臨時(shí)固定的克氏針，消毒縫合包扎傷口，手術(shù)完成，術(shù)后及時(shí)X線透視復(fù)查，以了解骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘是否移位，術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫、抬高患肢等[3]。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 骨科創(chuàng)傷病人都是意外致傷，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，顧慮手術(shù)效果，擔(dān)憂骨折預(yù)后，術(shù)前結(jié)合病情針對具體情況進(jìn)行耐心的開導(dǎo)工作，講解骨折有關(guān)知識和治療方法，介紹同種病例治愈情況，讓患者及家屬了解微創(chuàng)治療骨折的方法和優(yōu)點(diǎn)，消除顧慮，增強(qiáng)治愈信心。

2.1.2 疼痛護(hù)理 把疼痛護(hù)理放在首位，難耐的創(chuàng)傷疼痛和恐懼心理使病人煩躁不安，常帶有強(qiáng)烈的情緒色彩，不配合治療和檢查，劇烈的疼痛還引起一系列器官、組織反應(yīng)，如呼吸急促、心率加快、血壓升高等，對疼痛作出正確的評估和判斷，采取合理的止痛措施和護(hù)理干預(yù)，使患者情緒穩(wěn)定，樹立堅(jiān)強(qiáng)的意志和信心，可提高患者疼痛閾值及耐受力，減輕痛苦[4]，防止疼痛對身體和心理造成一系列不利影響，使手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.1.3 體位 術(shù)前患肢需夾板托外固定，防止骨折移位，夾板型號和松緊度要適宜，以免血運(yùn)障礙。抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，預(yù)防患肢端腫脹，保持患肢功能位，避免患肢外旋，以免壓迫腓總神經(jīng)。

2.1.4 病情觀察 密切觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，警惕并發(fā)腘動(dòng)脈損傷。一旦出現(xiàn)肢體皮膚顏色蒼白、皮溫濕冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)未能觸及，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)緊急行血管探查術(shù)。若病人出現(xiàn)垂足畸形，踝不能背伸，不能伸趾，足背感覺消失，提示有腓總神經(jīng)損傷的可能。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑做好術(shù)前各項(xiàng)檢查工作，特別是X線診斷，以了解骨折部位和程度，做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，交代禁飲、禁食注意事項(xiàng)，練習(xí)床上大小便，給予術(shù)前消腫、抗感染等治療，確保手術(shù)成功。

2.1.6 跟骨牽引術(shù)的護(hù)理 如心電圖異常、高血糖、高血壓或呼吸道感染等原因而不能立即行手術(shù)的患者，術(shù)前需行患肢跟骨骨牽引術(shù)，牽引患肢保持中立位，肢端墊一軟枕，有利于患肢腫脹消退，防止足跟壓瘡發(fā)生，保持牽引裝置有效，用酒精消毒牽引針眼每日1～2次，防止感染，骨牽引針尖處套上抗生素小瓶，以免刺傷皮膚，牽引重量一般為體重的1/7，懸吊離地面30～35 cm。牽引期間指導(dǎo)和督促病人患肢功能鍛煉，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，協(xié)助病人翻身，做好皮膚護(hù)理和飲食指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后常規(guī)去枕平臥、禁飲、禁食6 h，如病人有惡心、嘔吐現(xiàn)象則延長禁食時(shí)間，如無惡心、嘔吐現(xiàn)象則提前給病人進(jìn)食，以免空腹時(shí)間過長胃酸分泌多而影響胃的功能。術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)生命體征24 h，以了解麻醉后生命體征變化情況并做好記錄，觀察患肢血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)中插有尿管留置，做好管道護(hù)理并向病人和家屬宣教配合方法，觀察尿液性質(zhì)及通暢情況，訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后1～2 d拔除尿管，并囑多飲水，預(yù)防尿路感染。注意切口敷料滲血情況，滲血較多報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)更換敷料。

2.2.2 疼痛護(hù)理 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后病人疼痛一般能耐受，注意傾聽病人主訴，如疼痛不能耐受或影響睡眠者，適量應(yīng)用止痛藥及教會(huì)病人自我緩解疼痛方法，也可根據(jù)病人情況術(shù)中留置鎮(zhèn)痛泵緩解術(shù)后切口疼痛，保證病人睡眠，營造良好的康復(fù)環(huán)境。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后向患者宣教加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。給予高熱量、高維生素、高蛋白、高鈣食物，如適當(dāng)食魚類、肉類、海產(chǎn)品及新鮮水果蔬菜，早晚適量喝鮮牛奶。有消瘦、貧血、低血壓等全身情況較差者，應(yīng)靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)，如20%脂肪乳劑、18AA復(fù)方氨基酸等，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)進(jìn)食粗纖維食物，防止便秘發(fā)生。

2.2.4 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo) 功能鍛煉指導(dǎo)是骨科護(hù)理的重要組成部分，肢體功能恢復(fù)好壞與術(shù)后功能鍛煉是否正確及時(shí)有直接關(guān)系。作為一名骨科護(hù)士，不但要掌握各類骨折病人術(shù)前、術(shù)后功能鍛煉方法，而且要做好骨折病人功能鍛煉的指導(dǎo)，運(yùn)用通俗易懂的語言講解鍛煉方法，必要時(shí)配合示范動(dòng)作或觀看示范錄像，發(fā)放宣傳資料，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性和必要性，以取得病人的理解和配合，并注意觀察肢體功能的恢復(fù)效果，以便及時(shí)調(diào)整指導(dǎo)方法、目標(biāo)。術(shù)后患肢末端活動(dòng)恢復(fù)后，開始行足趾跖屈曲、背伸被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后次日指導(dǎo)病人行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸鍛煉。術(shù)后第3天開始使用CPM功能鍛煉機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)僵硬、粘連和肌肉萎縮[5]。術(shù)后功能鍛煉要視病人年齡及病情而定，年紀(jì)較大或病情較重者，功能鍛煉幅度和時(shí)間以病人不感到勞累為宜，給予必要的協(xié)助。一般使用CPM功能鍛煉機(jī)第1天關(guān)節(jié)屈度40°～50°，時(shí)間20～30 min為宜，往后逐漸加大活動(dòng)幅度及關(guān)節(jié)屈度，使病人從被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨折對位良好及骨痂形成后，開始下床借助拐杖或助行器行走負(fù)重活動(dòng)，并教會(huì)病人使用拐杖的正確方法，同時(shí)做好安全知識宣教，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，鍛煉患肢肌力，預(yù)防深靜脈血栓形成。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)病的護(hù)理 ①壓瘡：做好皮膚護(hù)理，協(xié)助病人翻身，避免受壓部位皮膚長期受壓，患肢墊一軟枕，高度適中，避免患肢足跟受壓，促進(jìn)靜脈回流，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。②切口感染：保持切口敷料干燥，注意體溫及局部皮溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)切口換藥，注意無菌操作，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生。③脂肪栓塞：發(fā)生骨折后骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)可引起肺、腦、下肢栓塞等，臨床表現(xiàn)有煩躁不安、呼吸困難、神志障礙、皮下淤血點(diǎn)、血壓下降等癥狀，如出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，術(shù)后密切觀察病情，有異常早發(fā)現(xiàn)、早處理。④關(guān)節(jié)僵硬：患肢長時(shí)間制動(dòng)及不注重功能鍛煉，可使膝、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外組織發(fā)生纖維粘連，關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉、肌腱攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，術(shù)后做好功能鍛煉指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性，取得病人的配合，使患肢功能全面恢復(fù)。⑤深靜脈血栓形成：如患者長時(shí)間臥床，導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯，加上創(chuàng)傷后損傷血管壁、術(shù)中失血可使血液呈高凝狀態(tài)，使患者容易發(fā)生下肢靜脈血栓，首發(fā)癥狀為患肢腫脹、疼痛。預(yù)防措施有：①抬高患肢30°，以利于靜脈回流；②密切觀察患肢腫脹、疼痛程度，皮膚顏色、溫度、感覺及患肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理；③重視術(shù)后早期功能鍛煉；④給予低分子量肝素鈣注射液皮下注射預(yù)防血栓形成等[6]。

3 出院指導(dǎo)與健康教育

骨折病人肢體功能康復(fù)是一個(gè)長時(shí)間的過程，當(dāng)達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后即可出院進(jìn)行家庭療養(yǎng)，出院后病人在作息、功能鍛煉、營養(yǎng)等方面的配合直接影響到患肢功能恢復(fù)的效果，因此正確的出院指導(dǎo)和健康教育極為重要和關(guān)鍵，可使病人在觀念上強(qiáng)化康復(fù)知識和參與意識，減少和避免因錯(cuò)誤觀念和行為導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)功能異常等廢用綜合征發(fā)生。為病人制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并征求患者和家屬意見，重視家屬對患者的協(xié)助和督促作用，使患者很好完成出院后的康復(fù)計(jì)劃。傷口和切口的愈合、骨折的修復(fù)與機(jī)體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。出院后加強(qiáng)營養(yǎng)、合理飲食可增強(qiáng)病人的抵抗力，預(yù)防骨質(zhì)疏松，減少傷口感染的發(fā)生，保持二便通暢。對病人在康復(fù)過程中使用的輔助工具做好安全知識方面的指導(dǎo)，注意防跌、防滑措施，定期檢查輔助工具的完好性，以防意外發(fā)生。患者不能強(qiáng)制完成自己不能獨(dú)立完成的動(dòng)作，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，做好個(gè)人皮膚衛(wèi)生，定期復(fù)查X線片，如有不適隨時(shí)就診，術(shù)后8個(gè)月至1年行內(nèi)固定器取出術(shù)。

脛骨是支撐體重的重要骨骼，脛骨骨折常伴有血管、神經(jīng)損傷，甚至有骨筋膜室綜合征發(fā)生，受傷后及時(shí)治療和手術(shù)方法的選擇很重要，而術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理措施對預(yù)后的重要性更為突出。脛骨遠(yuǎn)端骨折病人行微創(chuàng)手術(shù)治療的護(hù)理觀察，得出微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后骨折愈合快、肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，良好的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理措施是脛骨骨折患者預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

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