伍盛華 余潔芳 容寬朝

(廣西北流市中醫(yī)院外科，北流市 537400)

腹部閉合性損傷是普外科常見的急腹癥之一，病情復(fù)雜、變化快，患者往往是多臟器損傷，且具有隱蔽性，診斷治療難度大，易發(fā)生誤診、誤治?，F(xiàn)回顧性分析107例腹部閉合性損傷病人的臨床資料，旨在探討以微創(chuàng)理念改進(jìn)傳統(tǒng)治療方法的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月至2013年6月我院收治腹部閉合性損傷患者107例，其中男84例，女23例，年齡6～78歲，中位年齡36歲。所有病例均為鈍性閉合傷，致傷原因：道路交通傷58例，墜落傷27例，鈍性擊傷20例，重物砸傷1例，動(dòng)物撞擊傷1例。腹腔內(nèi)各類臟器損傷分布以實(shí)質(zhì)性臟器為主，肝脾損傷58例(54.2%)，腎臟損傷34例(31.8%)，胰腺損傷6例(5.6%)，膀胱、尿道損傷2例(1.9%)，胃、十二指腸、小腸、腸系膜、腹膜后損傷15例(14.0%)，結(jié)、直腸損傷3例(2.8%)，其他為有腹部癥狀或腹腔積液但損傷不詳病例5例(4.7%)，膈肌破裂或膈疝形成4例(3.7%)。腹內(nèi)單個(gè)臟器損傷30例，2個(gè)及2個(gè)以上臟器損傷77例。腹部以外其他部位損傷波及頭面部 56例(52.3%)，胸部48例(44.9%)，四肢、脊柱、骨盆49例(45.8%)。臨床表現(xiàn)：入院時(shí)68例有不同程度休克，其中8例呼吸困難，4例昏迷，其他均有不同程度腹痛、腹脹。根據(jù)治療方法不同將病人分為兩組：A組53例，為2004年1月至2009年12月收治的病人；B組54例，為2010年1月至2013年6月收治的病人。兩組病人年齡、損傷因素、致傷器官及院前就診時(shí)間等臨床資料相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組均根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)尤其是腹部視、觸、叩、聽診，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性腹腔穿刺或灌洗，結(jié)合腹部B超、腹部X線平片或CT檢查進(jìn)行診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用傳統(tǒng)治療方法，腹內(nèi)臟器損傷陽(yáng)性者作剖腹探查手術(shù)，腹內(nèi)臟器損傷陰性者采用保守治療(非手術(shù)治療)。本組53例中急診手術(shù)治療49例，非手術(shù)治療4例。手術(shù)方式包括：肝葉部分切除、肝修補(bǔ)、肝填塞，脾切除、脾修補(bǔ)，腎切除、腎修補(bǔ)，胰引流，膀胱造口引流、尿道支架，胃、小腸、結(jié)直腸修補(bǔ)，小腸部分切除吻合，腸系膜、腹膜后裂傷修補(bǔ)，十二指腸修補(bǔ)、憩室化、胃空腸吻合、空腸十二指腸引流、膽總管引流，膈疝還納及膈肌破裂修補(bǔ)。非手術(shù)治療方法是：①禁食、胃腸減壓，減輕腹脹，直至胃腸功能恢復(fù)；②輸液補(bǔ)充血容量、能量、水電解質(zhì)，應(yīng)用止血藥；③抗生素預(yù)防感染；④應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，可減少并發(fā)癥，是非手術(shù)治療胰腺損傷的主要藥物。

1.2.2 B組 在A組治療措施的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下盡量減少不必要的手術(shù)治療?？涨黄鞴倨屏殃?yáng)性或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者采用手術(shù)治療；實(shí)質(zhì)臟器破裂者，只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均采用非手術(shù)治療或微創(chuàng)治療(如腹腔鏡下電凝止血等)。本組54例中急診手術(shù)治療15例，其中損傷控制性手術(shù)1例；非手術(shù)治療、微創(chuàng)治療39例，其中4例延期中轉(zhuǎn)手術(shù)，2例介入血管栓塞治療。本組非手術(shù)治療的患者入院24 h內(nèi)先轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入普通病房，定期觀測(cè)患者生命體征、血壓等，動(dòng)態(tài)B超或CT隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組治愈52例占98.11%，死亡1例占1.89%，死于道路交通傷、腹膜后、腸系膜多處裂傷、失血性休克；開腹手術(shù)49例占92.45%，非開腹手術(shù)4例占7.55%；發(fā)生并發(fā)癥8例占15.09%，其中結(jié)直腸漏1例占1.89%，腹壁切口感染4例占7.55%，腹壁切口疝3例占5.66%。B組治愈54例占100.00%，無(wú)死亡者；開腹手術(shù)19例占35.19%，非開腹手術(shù)35例占64.81%；發(fā)生并發(fā)癥2例占3.70%，其中腹壁切口感染1例占1.85%，腹壁切口疝1例占1.85%。兩組治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組開腹手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腹部閉合性損傷是臨床常見的急癥之一，其原因多為腹部或背部遭受重力鈍性打擊，雖然腹壁無(wú)創(chuàng)口，但腹部?jī)?nèi)臟有不同程度的損傷。腹部閉合性損傷病情復(fù)雜、多變，不易診斷，易漏診，誤診率、致殘率、病死率高[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，腹部損傷發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，且病情更加復(fù)雜。由于新技術(shù)、新藥物、新材料的出現(xiàn)，其診斷治療的理念和方式也發(fā)生變化，對(duì)患者治療效果、預(yù)后也發(fā)生了影響。

本觀察中A組采用傳統(tǒng)方法診治，開腹率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率都較高，其中有20例手術(shù)時(shí)腹腔出血已停止，只作簡(jiǎn)單沖洗及引流處理，此陰性和非治療性剖腹探查，增加了病人痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間，其中死亡病例為道路交通傷，腹膜后、腸系膜多處裂傷，術(shù)中試圖嚴(yán)密縫合止血，結(jié)果出血更兇猛，術(shù)中死于失血性休克。該病例術(shù)中未及時(shí)果斷采用損傷控制性術(shù)式，教訓(xùn)深刻。B組在A組治療措施的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下盡量減少不必要的傳統(tǒng)手術(shù)治療，結(jié)果無(wú)死亡病例，開腹手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中腹壁切口感染1例、腹壁切口疝1例。B組腹壁切口感染者為被重物(石塊)砸傷右上腹，入院后持續(xù)休克，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)右腎碎裂傷、肝臟Ⅳ級(jí)損傷，初步控制肝臟出血后，行右腎切除，休克有所好轉(zhuǎn)，試圖阻斷第一肝門，肝創(chuàng)面出血未見減少，決定行損傷控制術(shù)式，填塞止血，術(shù)中病人輸血量為9 000 mL，術(shù)后48 h逐步取出填塞物，術(shù)后病人腹壁切口感染、高熱2周，給予敏感抗生素、對(duì)癥治療，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，恢復(fù)良好。因此在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的診治方法更合理，降低了不必要的開腹及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方案開腹手術(shù)率高的原因除了技術(shù)和理念外，還可能是很多可非手術(shù)治療的患者因存在較高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師選擇積極手術(shù)，其次為手術(shù)探查的具體指征的掌握有一定差異。因醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系的較大差異，國(guó)內(nèi)處理實(shí)質(zhì)臟器損傷器官保存率低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。

彩色多普勒B超是診斷腹部閉合性損傷的首選輔助檢查手段。目前，學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了腹部損傷的重點(diǎn)為B超檢查，該方法首先對(duì)可疑腹部閉合性損傷患者進(jìn)行床旁快速B超檢查，根據(jù)B超結(jié)果提示腹腔是否有游離液體和腹部損傷，其操作簡(jiǎn)便、快速、無(wú)放射性，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用[2]。但是也有不足之處，就是不能鑒別腹水和積血，且對(duì)空腔臟器損傷的診斷仍有一定困難。CT特別是64排螺旋CT是腹部閉合性損傷最可靠的輔助診斷方法之一，對(duì)于腹腔內(nèi)積液、游離氣體均能很好地顯示，其能準(zhǔn)確地評(píng)估實(shí)質(zhì)臟器、腹膜后臟器和血管損傷情況。但目前64排螺旋CT在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院還未能普及，更何況是急診科。因此，對(duì)于基層醫(yī)院，B超檢查仍是診斷腹部閉合性損傷的首選方法，故此診斷空腔臟器損傷仍是難點(diǎn)。如何解決這個(gè)矛盾，仍需要進(jìn)一步探討。

診斷性腹腔穿刺對(duì)診斷腹部閉合性損傷具有重要作用，能與B超、CT、X線平片等其他影像學(xué)檢查互補(bǔ)，具有操作簡(jiǎn)便、安全快速、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)空腔臟器損傷的診斷更是有獨(dú)到之處。趙鴻等[3]報(bào)告診斷性腹腔穿刺診斷空腔臟器損傷的靈敏度高達(dá)97.0%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)80%。筆者認(rèn)為，在基層醫(yī)院，若是B超檢查無(wú)法確診腹部閉合性損傷，又無(wú)CT檢查設(shè)備時(shí)，可以進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，以盡快診斷腹部閉合性損傷，一旦確診則應(yīng)盡快實(shí)施治療。對(duì)病情的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)、患者身體狀況的準(zhǔn)確評(píng)估及醫(yī)療技術(shù)水平的準(zhǔn)確定位、手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握是實(shí)施有效治療的前提。

筆者認(rèn)為，腹部閉合性損傷的手術(shù)指征是空腔臟器損傷及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的實(shí)質(zhì)臟器損傷；手術(shù)目的是控制出血和感染，多數(shù)腹部嚴(yán)重?fù)p傷患者可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有在患者的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，

才需要啟動(dòng)損傷控制處理程序[4]。充分貫徹?fù)p傷控制外科原則，先救命，后治傷，主要適應(yīng)證是：①高能量閉合性腹部創(chuàng)傷；②嚴(yán)重肝臟損傷、胰十二指腸損傷。這尤其適用于基層醫(yī)院及缺乏處理嚴(yán)重傷的醫(yī)師。 非手術(shù)治療主要是實(shí)質(zhì)臟器損傷[5]。有報(bào)道[5]實(shí)質(zhì)器官損傷的保守治療成功率大于90.0%。筆者認(rèn)為腹部閉合性損傷患者保守治療的指征是：①生命體征良好、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定或經(jīng)過(guò)復(fù)蘇治療后血流動(dòng)力學(xué)能夠基本穩(wěn)定者；②無(wú)腹膜炎癥狀、體征等臨床表現(xiàn)；③B超檢查顯示無(wú)腹膜后間隙損傷；④無(wú)主胰管損傷的胰腺損傷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，不論年齡大小和器官損傷程度，保守治療普遍可取得較理想的臨床效果。

綜上所述，對(duì)于腹部閉合性損傷的患者采用微創(chuàng)的理念指導(dǎo)治療，在無(wú)明顯手術(shù)指征的情況下，盡量采用微創(chuàng)治療方案，可減少再次手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于基層醫(yī)院，若是B超檢查無(wú)法確診腹部閉合性損傷，又無(wú)CT檢查設(shè)備時(shí)，可以進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，以盡快診斷腹部閉合性損傷，一旦確診則應(yīng)盡快實(shí)施治療。

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[2] 汪 昱.閉合性腹部損傷的診治進(jìn)展[J].外科理論與實(shí)踐,2013,18(4):311-314.

[3] 趙 鴻,陳駕君,白祥軍,等.以腹部損傷為主的多發(fā)傷全程一體化救治經(jīng)驗(yàn)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(4):301-303.

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