劉 蔚

(湖南中醫(yī)藥大學人文社科學院,湖南 長沙 410208)

《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂?

劉 蔚

(湖南中醫(yī)藥大學人文社科學院,湖南 長沙 410208)

成書于兩千多年前的中醫(yī)學經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“診有三?！?認為醫(yī)生應當對患者的貴賤、地位變遷、欲求等有所了解,并在此基礎上區(qū)別對待。從倫理學視角考察了這一觀點是否有違醫(yī)生應遵循的道德原則,對《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂坑袃蓚€層面:一是醫(yī)生對患者是否具有病情之外(社會地位、個人命運等)資料的知情權;二是醫(yī)生對同一病癥患者(其貴賤不同)的區(qū)別對待是否具有道德的合理性。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》;“診有三?！?醫(yī)生的知情權;患者的平等權

對醫(yī)患雙方權利與義務的倫理考察是醫(yī)學倫理研究的重要內(nèi)容。在特定的歷史條件下,醫(yī)患雙方各有其權利與義務的具體界定。醫(yī)生對于患者的知情權是醫(yī)患溝通中貫穿始終的,也是必然的,但是醫(yī)生所要求患者提供的個人資料應當局限于一定的倫理范圍之內(nèi)。醫(yī)生超出這一范圍的要求顯然有窺探個人隱私的嫌疑,屬于非道德現(xiàn)象。而患者的平等權,是指同一類病癥患者可在同一醫(yī)生面前要求獲得基本平等對待的權利。成書于兩千多年前的中醫(yī)學經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中存在大量的傳統(tǒng)醫(yī)學倫理文字闡述。本文就其中“診有三常”這一論斷以及相關文獻對診療過程中醫(yī)生的知情權與患者的平等權進行了道德考量。

一、“診有三常”問題的提出

(一)《素問·征四失論》提出“診有三?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有《素問》與《靈樞》之分。唐·王冰次注《素問》記載:“班固《漢書·藝文志》曰:《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷?！端貑枴芳雌浣?jīng)之九卷也,兼《靈樞》九卷,乃其數(shù)焉?！盵1]其中《素問·征四失論》有:“診有三常,必問貴賤,封君敗傷,及欲候王?！盵2]提出醫(yī)生在診斷病情時,必須詢問患者社會地位的貴賤,人生經(jīng)歷中是否曾有被削爵失勢等情況,以及是否有欲做侯王等提高自身社會地位的強烈追求。換言之,患者的貴賤、貧富、苦樂等情況應當納入醫(yī)生常規(guī)性詢問內(nèi)容。

可這些患者的具體資料顯然是區(qū)別于病情、病灶等患者必然向醫(yī)生提供的個人資料:其一,就資料性質而言,患者的貴賤、貧富、苦樂等情況涉及個人命運與階級地位,屬于社會性因素,患者的病情、病灶等情況涉及個人的肢體客觀情況與主體對肢體客觀情況的體察感受,屬于自然生理性因素;其二,就患者的需求而言,患者求醫(yī)問診的需求集中于緩解、根除自身存在的病情、病灶等情況,其個人貴賤貧富等命運方面的需求一般不會也不應當寄希望于醫(yī)生來解決。

(二)“診有三?！迸c現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式有所契合

近年來,生物醫(yī)學模式因局限于人們應僅運用生物與醫(yī)學聯(lián)系的觀點認識生命、健康和疾病,而被現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式所逐步取代。生物醫(yī)學模式下,醫(yī)生對患者的定位局限于生物學意義上的個體,即自然人,主要關注其肉體的情況。而在現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式下,醫(yī)生對患者的定位應拓展到心理學與社會學領域,患者既是身與心的辯證統(tǒng)一體,也是自然人與社會人的辯證統(tǒng)一體。因此,適用生物心理社會醫(yī)學模式,醫(yī)生所要求患者提供的個人資料的寬度和廣度必將適度地拓展,與患者疾病的成因、診斷、治療有一定關聯(lián)的社會性因素與心理方面的因素都在這一倫理范圍之內(nèi)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然成書于兩千多年前,但相對于生物醫(yī)學模式而言,更為接近兼具現(xiàn)代性與科學性的生物心理社會醫(yī)學模式,這也是這一中醫(yī)學經(jīng)典最為學界認可的現(xiàn)世價值之一。

(三)“診有三?！钡赖驴剂康膬蓚€層面

“診有三?！眴栴}的提出,表明醫(yī)生對患者的關注可覆蓋社會、心理、生理等多方位。對《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂靠捎袃蓚€層面:一是醫(yī)患溝通層面,醫(yī)生對患者是否具有病情之外(社會地位、個人命運等)資料的知情權;二是診療實踐層面,醫(yī)生對同一病癥患者(其貴賤不同)的區(qū)別對待是否具有道德的合理性。

二、醫(yī)生對患者的知情權及其道德考量

(一)醫(yī)生對患者的知情權

所謂知情權,是指知悉、獲取信息的自由與權利。醫(yī)生對患者的知情權,區(qū)別于倫理學、法學等領域的一般“知情權”,特指在醫(yī)學倫理視角下,醫(yī)生為服務患者,并順利為患者提供疾病診斷、治療等服務而必須享有的了解患者情況的基本權利。具體而言,醫(yī)生對患者的知情權具有以下特質:

其一,醫(yī)生基于專業(yè)技能的主動性。醫(yī)生對患者知情權的實施,在形式上一般以醫(yī)生的主動詢問與患者的被動回答為主。

其二,知情權與保密義務的并行性。醫(yī)生固然對患者具有知情權,但與此同時,也必然具有對患者所告知資料的保密義務,任何不當泄露行為都是有違職業(yè)道德的。

其三,醫(yī)生對患者知情權的利他性。醫(yī)生對患者知情權的產(chǎn)生,根源于患者獲得合理疾病診斷、治療服務的權利,而非醫(yī)生的經(jīng)濟利益或其他利益。

其四,詢問內(nèi)容范圍的局限性。醫(yī)生對患者的詢問內(nèi)容應當與對患者提供合理疾病診斷、治療等服務有較密切關聯(lián),超出這一倫理范圍,必然直接侵犯患者個人的隱私權。

(二)“診有三?！笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》社會因素致病論的衍生觀點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“診有三?！?要求醫(yī)生對患者進行貴賤、貧富、苦樂等社會性資料的常規(guī)的主動的詢問,乃是《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會因素致病論的衍生觀點。

社會因素致病論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析疾病成因的重要理論視角之一。一些社會因素被認為可以直接導致患者疾病的發(fā)生?！端貑枴な栉暹^論》中說:“暴樂暴苦,始樂后苦,皆傷精氣。精氣竭絕,形體毀詛?！盵3]患者在社會生活中的苦樂大幅度地急劇變化、先樂后苦這兩種情況都會直接危害患者健康?！端貑枴な栉暹^論》還提到:“嘗貴后賤,雖不中邪,病從內(nèi)生,名曰脫營;嘗富后貧,名曰失精?！盵3]先貴后賤、先富后貧也被認為可以直接致病?？梢?基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點而言,“診有三?！币筢t(yī)生對患者進行貴賤、貧富、苦樂等社會性資料的常規(guī)主動詢問,可對分析患者的疾病成因有直接幫助。

而確認疾病成因又可有利于疾病診斷:“圣人之治病也,必知天地陰陽,四時經(jīng)紀,五臟六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒藥所主,從容人事,以明經(jīng)道,貴賤貧富,各異品理,問年少長,勇怯之理,審于部分,知病本始,八正九候,診必副矣?！盵3]根據(jù)此段文字,醫(yī)生“治病”的前提是正確的“診”,而“診必副矣”的前提是“知病本始”。這三者的關系是:了解患者的病因,有利于正確地診斷患者的病情;在正確的診斷基礎上,醫(yī)生才可以治療患者的疾病。因此,就《黃帝內(nèi)經(jīng)》此段文字的邏輯關系來看,了解病因——診斷病情——治療疾病,這三者環(huán)環(huán)相扣,缺一不可,而了解病因是其中最根本、最基礎的起點。

(三)社會因素致病論僅構成“診有三?！钡牟糠掷碚撉疤?/p>

醫(yī)生對患者的知情權范圍與醫(yī)生對患者資料的保密義務之間存在著理論互動關系。醫(yī)生對患者知情權的范圍雖然存在一定的倫理界限,但是,假設醫(yī)生很好地履行了其對患者所告知資料的保密義務,不進行任何不當泄露,醫(yī)生對患者知情權倫理范圍討論的理論意義也會大大縮減;反之,如果醫(yī)生對患者的知情權被限定在一個極其狹隘的范圍,所知非常有限,那么醫(yī)生對患者所告知資料的保密義務的倫理意義也會相應地被削弱。在中華民族傳統(tǒng)文化中,對于個人隱私的保密一直未能給予較高的重視。即使在當前,我國社會對于個人隱私保密問題倫理高度的認識也遠遜于西方國家。由此,對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“診有三?！鄙婕暗降尼t(yī)生對患者知情權范圍的倫理考察,無論是基于其成書的歷史背景,還是結合現(xiàn)代醫(yī)患溝通實踐討論,我們都應當設定醫(yī)生很可能不能較好地履行其對患者所告知資料的保密義務這前提之下。因而,醫(yī)生對患者知情權范圍的倫理界限應當盡可能有所限制。

其實,醫(yī)生對患者的詢問內(nèi)容往往不會僅限于那些與患者疾病診斷及治療等密切關聯(lián)的病情、病灶情況,但只要還是屬于生理性因素,而非社會性因素,一般不會視為超出了合理的倫理范圍。在現(xiàn)代醫(yī)療實踐中,即使受限于原有的生物醫(yī)學模式影響,醫(yī)生對患者知情權的實施過程一般也絕不僅限于患者存在的病情、病灶等情況。如前文所述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》也要求醫(yī)生對患者“雌雄表里”、“年少長”等性別及年齡情況作一個常規(guī)性的了解。這些性別、年齡等生理性因素資料不僅被《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為有利于醫(yī)生對患者的“知病本始”,有利于患者的診療,在古今中外的醫(yī)學理論中也都是如此認為的?；颊叩男詣e、年齡情況不同于患者存在的病情、病灶等情況,但是依然屬于生理性因素,而且一般認為與對患者提供合理疾病診斷、治療等服務有較密切關聯(lián),因而在現(xiàn)代倫理學視角下無疑可列入醫(yī)生對患者知情權的合理范圍。值得一提的是,唐代醫(yī)家孫思邈《大醫(yī)精誠》中有“不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷愚智”之說,可能要理解為不可因這些因素而歧視某些弱勢患者,不可狹隘理解為“不得詢問”,因為,“長幼”是生理性因素,是必須要問的,成年人與兒童的用藥量不可能雷同,其余因素與“長幼”并提,可類推。

“貴賤貧富”等情況,一般認為屬于社會性因素,而非病情、病灶、性別、年齡等生理性因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“貴賤貧富”作為醫(yī)生了解患者“病本始”的重要組成部分,相對于西醫(yī)相關理論有其深刻的特殊性?！百F賤貧富”等社會性因素必須構成常見致病原因之一,在此理論前提下,才可要求醫(yī)生“診有三?！?必須常規(guī)詢問患者的貴賤、貧富、苦樂等社會性因素情況?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》文字中列舉了多種貴賤貧富情況下的常見病,如:先富后貧者,常見“皮焦筋屈,痿躄為攣”等,此處不一一贅述。由此,對《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會因素致病論的科學性評價結論,將構成醫(yī)生對患者“貴賤貧富”等社會性因素知情權界定的決定性成因。

誠然,各種疾病的成因是非常復雜的科學問題,即使在現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)達的條件下,在某些具體疾病的成因研究上也很難達成一致性權威意見。某些社會因素固然證明可以增加某些疾病的發(fā)病率,正如“先貴后賤”等社會因素致病的案例情況那樣,確實有部分客觀存在,但這些情況也絕不可能覆蓋全部的患者。而“診有三?！币蟮氖菍颊呱鐣再Y料進行常規(guī)性詢問,可見,社會因素致病論在邏輯上僅構成“診有三?！钡牟糠掷碚撉疤?。

三、患者的平等權及其道德考量

(一)患者的平等權要求

所謂平等權,是指個體同等地享有權利和履行義務。平等權在原則上否定依據(jù)個人的身份、社會地位來有差別地分配權利、義務的社會現(xiàn)象?！搬t(yī)學倫理學不同于一般醫(yī)務工作者的道德,它以醫(yī)務工作者道德為主要研究對象?！盵4]患者平等權要求在診療過程中,醫(yī)生不能依據(jù)各位患者個人的身份、社會地位而有差別地實施診斷與治療,即要求醫(yī)生對患者一視同仁,不因人而異。

(二)現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式擴大了患者平等權被侵犯的可能

患者平等權被侵犯的可能,建立在醫(yī)生在診療過程中對患者個人的身份或社會地位等資料知情權的基礎之上。先有醫(yī)生超出對患者病情、病灶范圍資料的知情權,才有患者希望醫(yī)生能一視同仁地對待的平等權討論。因為,如果醫(yī)生在診療過程中根本沒有了解患者個人的身份、社會地位等資料的機會,也就必然缺乏依據(jù)這些情況有差別地實施診斷與治療的實踐可能性前提,患者平等權也無疑可以獲得較為普遍的保障。如前文所述,生物醫(yī)學模式下醫(yī)生對患者資料的了解一般局限于對病情、病灶等自然生理性情況的了解,患者平等權自然不易被侵犯。但在以人為本的診療過程中,醫(yī)生的工作對象不應當是“疾病”,而更應當是“患有疾病的人”?，F(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式提倡醫(yī)生對患者的知情權覆蓋到社會、心理、生理等更大的范圍。

(三)診斷與治療中患者平等權的不同倫理呈現(xiàn)

由倫理學視角下對醫(yī)療過程的具體階段的考察,可以發(fā)現(xiàn)診斷不同于治療。診斷是指從醫(yī)學角度診視而判斷患者所患何病?？茖W的診斷必然是建立在患者主要癥狀、體征或檢查結果等客觀事實的基礎之上。即使醫(yī)生已經(jīng)掌握了患者個人的身份或社會地位等資料,對患者病情的診斷也不會產(chǎn)生太大的影響。簡言之,醫(yī)生對患者病情的正確診斷結論具有較高的客觀性,不易受到醫(yī)生本身主觀性的負面影響。對同一病情,作出同一診斷,不因人而異,這在具體醫(yī)療過程中實踐并不困難。

患者對平等權的關注焦點更多的在于治療,而非診斷。醫(yī)生對患有同一疾病患者治療方案的制定,是因患者個人的身份或社會地位而具有差別,還是“一視同仁”。治療是指干預或改變患者特定健康狀態(tài)的過程。同一種疾病的治療方式往往是多種多樣的,包括藥物、手術、食療、理療等。不同治療方式的療效、費用、醫(yī)療風險、醫(yī)療痛苦程度等也往往是多種多樣的。如果患有同一疾病的患者,因其個人的身份或社會地位等資料為醫(yī)生所掌握,而被醫(yī)生依據(jù)患者身份或社會地位等不同而施行不同療效、費用、醫(yī)療風險、醫(yī)療痛苦程度的治療方式,即“同病異治”,這就違背了“一視同仁”的一般倫理原則。

(四)“診有三?！痹试S“同病異治”的合理性分析

“診有三常,必問貴賤,封君敗傷,及欲候王。”要求醫(yī)生在診療過程中必須對患者的貴賤、貧富、苦樂等情況進行常規(guī)性詢問。這樣一來,詢問固然可有利于醫(yī)生對患者的病因、病情等進行比較準確的診斷,還可能會影響醫(yī)生基于不同患者的身份、社會地位的不同治療方案的制定。

但是,考察《黃帝內(nèi)經(jīng)》通篇文字,我們會發(fā)現(xiàn)“同病異治”不僅是被允許的,甚至是被提倡的?！端貑枴ふ魉氖д摗方椟S帝之言指出:“不適貧富貴賤之居,坐之濃薄,形之寒溫,不適飲食之宜,不別人之勇怯,不知比類,足以自亂,不足以自明,此治之三失也?！盵3]身份、社會地位不同的患者住房的條件會有差別,起居坐臥、衣服飲食的情況也會有差別,醫(yī)生提出的治療方案也必須適應這些不同的情況。例如,患者身有寒癥,卻家境貧困,住房條件也沒有較完備的取暖設備,醫(yī)生在開處方時就要適當注意驅寒藥物的用量要足,還要根據(jù)實際情況提醒患者盡量避免生冷飲食,家中常備廉價的姜制品(姜片等);同樣有寒癥的患者,如果家境富裕,醫(yī)生可以建議患者多泡溫泉來配合治療。不同的治療建議,應當針對不同的患者提出,如果顛倒,療效會因可行性不足而大打折扣,甚至激化醫(yī)患矛盾。

我們理解“一視同仁”之“同”可以側重于患者平等權的抽象性而非具體性,“同病異治”并不是對患者的人格尊重程度有差異,只是結合患者飲食起居的實際情況提出有差異的治療方案。別同異,其實是人類一切認識的起點。恩格斯指出:“(事物)與自身的同一,從一開始起就必須有與一切別的東西的差異作為補充?！盵6]同一種病,本來就可以有不同的治療方法。允許“同病異治”,存在一定的合理性與可行性,即《靈樞·師傳篇》所云“臨病患問所便”的技巧而已。

四、結 語

“診有三常”道德考量問題的實質,是如何看待診療過程中必然與可能的醫(yī)療傷害的衡量邊界問題?，F(xiàn)代西醫(yī)理論與“診有三?！钡戎嗅t(yī)理論在了解患者的信息方式上有著內(nèi)在主義與外在主義的區(qū)別。無論西醫(yī)、中醫(yī),只有借助某些途徑獲得患者的信息,才能提供科學的診療服務。西醫(yī)主要通過檢驗來獲得患者信息,必然給患者帶來醫(yī)療痛苦、費用、資源消耗等傷害,其詢問只能局限于人體內(nèi)部情況。中醫(yī)主要通過“診有三常”等詢問、觀察來了解患者生理、心理、社會等多方面信息,可能給患者帶來信息泄露、歧視等傷害,其詢問可以涉及人體外部的社會地位等情況。

主要經(jīng)由詢問、觀察而非檢驗來獲得患者信息進行疾病診斷,即使僅僅在經(jīng)濟層面上也構成中醫(yī)相對西醫(yī)的一大優(yōu)勢。衛(wèi)生政策的研究者與制定者往往致力于尋找二者之間的恰當平衡:衛(wèi)生服務者有足夠的補償,人人能夠負擔得起衛(wèi)生服務[7]。采用“診有三?！钡戎嗅t(yī)的疾病診斷方法,效益在于能顯著降低診斷所需的費用,問題在于擴大了醫(yī)生對患者知情權的范圍,涉及到了貧富等社會性因素。由此可見,在疾病的診斷中,如果倫理的尺度適度放寬,可以有利于現(xiàn)代衛(wèi)生服務目標的達成。

基于現(xiàn)代西醫(yī)理論產(chǎn)生的狹隘的醫(yī)生對患者知情權的限制,其實帶著一定的內(nèi)在主義偏見。如果可以較為公正地對待了西醫(yī)檢驗給患者帶來的醫(yī)療痛苦、費用、資源消耗等傷害和中醫(yī)在“診有三常”等詢問中了解患者社會性因素信息中帶來的可能性傷害,我們可以考慮把醫(yī)生對患者知情權拘泥于病情、病灶等生理性因素的內(nèi)在主義偏見加以擯棄,適度給予外部社會性因素以同等的倫理地位。

相較而言,對于至今仍然推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》為第一經(jīng)典的中醫(yī)界與現(xiàn)代西醫(yī)界,其對患者知情權、患者的平等權等倫理范圍的界定應當是有差異的。中醫(yī)基礎理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》對疾病成因、病情診斷、治療方案等諸多理論問題與西醫(yī)理論都存在著根本區(qū)別,在對人體、疾病、世界、社會考察的視角上,二者也存在著認識論與方法論上的較大分歧。基于西醫(yī)理論與實踐的醫(yī)學倫理結論,固然存在適用于中醫(yī)界的情況,也必然存在不適用的情況。甚至在前者屬于越界的非道德行為,在后者卻屬于盡職盡責的高尚醫(yī)德行為。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“診有三?！本褪沁@樣一例典型的倫理觀點。

[1] 王冰次,注;重廣,補注．黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·原序[M]//欽定四庫全書:子部·醫(yī)家類．

[2] 王冰次,注;林億,校正．黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·征四失論:卷二十三[M]//欽定四庫全書:子部·醫(yī)家類．

[3] 王冰次,注;林億,校正．黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·疏五過論:卷二十三[M]//欽定四庫全書:子部·醫(yī)家類．

[4] 羅國杰．倫理學名詞解釋[M]．北京:人民出版社, 1984:8．

[6] 恩格斯．自然辯證法[M]．北京:人民出版社,1971: 209．

[7] Yip W,Hsiao W C．Market Watch:The Chinese Health System at a Crossroads[J]．Health Affairs, 2008(27):460-468．

(責任編輯 文 格)

Moral Discussion on“Diagnosis on Account of Three Norms”from the Inner Canon of Huangdi

LIU Wei
(School of Humanities and Social Sciences, Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,Hunan,China)

The classic on traditional Chinese medicine－The Inner Canon of Huangdi－which was written in two thousand years ago puts forward that“diagnosis on account of three norms”which considers that doctors should treat patients differently based on the knowledge of the high and the low, changes of status and desires of patients．From the viewpoint of logic,the article inspects the problem that this opinion whether contrary to ethical principles．There are two levels about the ethical considerations in allusion to diagnosis on account of three norms:One is that doctors whether have rights to know information such as social status,individual fate except for states of an illness．The other is that the different treatment to patients who get the same disease but differ in status is provided with moral rationality．

The Inner Canon of Huangdi;“diagnosis on account of three norms”;rights of consent of doctors;rights of equality of patients．

B822．9;R192

A

10．3963/j．issn．1671-6477．2014．05．025

2014-06-10

劉 蔚(1977－),女,湖南省華容縣人,湖南中醫(yī)藥大學人文社科學院副教授,碩士,主要從事馬克思主義與醫(yī)學倫理教育研究。

2013年湖南省哲學社會科學基金項目(13YBB170);2012年湖南省情與決策咨詢研究課題湘學研究專項(4);2013年湖南省情與決策咨詢研究課題(2013BZZ1);湖南中醫(yī)藥大學馬克思主義中國化、中醫(yī)哲學重點學科成果;湖南省湖湘中醫(yī)藥文化基地成果