經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血的應(yīng)用體會(huì)

李淦洪楊俊李乾偉王亞?wèn)|黃美紅

1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

論 著

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血的應(yīng)用體會(huì)

李淦洪1楊俊1李乾偉1王亞?wèn)|1黃美紅1

1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

目的:評(píng)價(jià)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)在治療高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血中的療效及安全性。方法:2003年5月～2013年5月共收治高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血患者62例,行TURBT治療。結(jié)果:62例患者手術(shù)均順利完成,無(wú)術(shù)中死亡,無(wú)術(shù)中輸血;術(shù)后常規(guī)用絲裂霉素40 mg＋0.9%生理鹽水40 ml進(jìn)行膀胱灌注化療。術(shù)后采用電話隨訪,隨訪時(shí)間為6～60個(gè)月,平均32個(gè)月;均能達(dá)到良好止血效果,患者生活質(zhì)量明顯改善,5年生存率為79.0%。結(jié)論:TURBT處理高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血止血效果達(dá)100%,安全系數(shù)高,術(shù)后配合絲裂霉素化療,達(dá)到治療及改善生存質(zhì)量的目的。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);膀胱癌;反復(fù)性出血

膀胱癌是泌尿系高發(fā)腫瘤,持續(xù)出血是威脅患者生命的嚴(yán)重事件,尤其是高齡患者,常為分化不良腫瘤[1,2],又因身體條件及心理因素不能耐受開放手術(shù)治療,預(yù)后不佳。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)可有效地控制出血,且手術(shù)要求低,損傷小,容易被患者接受[3]?；仡櫸以哼^(guò)去10年間采用TURBT處理高齡膀胱癌患者合并持續(xù)性出血62例臨床資料,效果滿意,安全系數(shù)高,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年5月～2013年5月我們共收治高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血患者62例,其中男45例,女17例,年齡70～92歲,平均(80.0±4.2)歲。腫瘤單發(fā)53例,多發(fā)9例。腫瘤直徑0.8～3.7 cm,平均2.35 cm。52例腫瘤發(fā)生于側(cè)壁,7例發(fā)生在膀胱三角區(qū),3例發(fā)生于膀胱其他部位。符合以下條件:①臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿,經(jīng)膀胱鏡檢查并活檢證實(shí)為膀胱惡性腫瘤,經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效,血尿引起患者貧血;②經(jīng)IVU、盆腔CT、泌尿系MRI等檢查,腫瘤初步分期≥T2N0M0;③身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)或患者主動(dòng)拒絕行根治性膀胱切除術(shù)(因患者未行根治性膀胱切除術(shù),故T分期未能進(jìn)一步界定)。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及膀胱腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,完善胸部X線、心電圖、泌尿系B超、IVU、盆腔CT及泌尿系MRI檢查。62例患者中,術(shù)前CT及MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)原發(fā)病灶侵犯膀胱全層者13例,發(fā)現(xiàn)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例,并有2例轉(zhuǎn)移至前列腺部,1例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。重度貧血者(Hb＜60 g/L),術(shù)前輸同型RBC糾正至Hb＞80 g/L。

采用腰硬聯(lián)合麻醉,經(jīng)尿道置入電切鏡,仔細(xì)觀察膀胱內(nèi)情況,清除膀胱內(nèi)凝血塊,了解腫瘤形狀、大小、數(shù)量及腫瘤與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。采用順切法、逆切法、點(diǎn)切法逐步切除腫瘤,切除深度達(dá)到深肌層,針對(duì)腫瘤侵犯膀胱深肌層甚至達(dá)膀胱漿膜層的切除深度亦至膀胱深肌層,術(shù)中避免電切過(guò)深導(dǎo)致膀胱穿孔發(fā)生。切除范圍至腫瘤邊緣1～2 cm的正常黏膜,創(chuàng)面電凝燒灼,徹底止血的同時(shí)可破壞局部殘留的腫瘤細(xì)胞。術(shù)畢留置F22～24三腔硅膠導(dǎo)尿管5～7 d。術(shù)后常規(guī)用絲裂霉素40 mg＋0.9%生理鹽水40 ml進(jìn)行膀胱灌注化療,1次/周,8周后1次/月,共16次。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡,之后改為半年復(fù)查1次,持續(xù)3年,以后則每年復(fù)查1次膀胱鏡,期間如再次出現(xiàn)肉眼血尿,隨時(shí)復(fù)查?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估采用《生活質(zhì)量測(cè)定量表》評(píng)定。術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再次行TURBT術(shù),切除范圍包括:①原發(fā)腫瘤病灶部位;②任何膀胱黏膜異常部位包括紅腫及可疑腫瘤部位。切除深度同首次電切,全部切除標(biāo)本送病理檢查,并按UICC及WHO標(biāo)準(zhǔn)確定臨床分期及病理分級(jí)?；颊咴诘诙渭岸啻坞娗兄? h開始用絲裂霉素20 mg行即刻膀胱灌注治療,灌注藥物保留30 min,灌注方案同首次術(shù)后膀胱灌注方案。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為:患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、感染及輸尿管開口損傷等手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后3個(gè)月常規(guī)膀胱鏡檢查原發(fā)部位見切除瘢痕,均未見腫瘤殘余。術(shù)后所有患者切除標(biāo)本送病理,病理結(jié)果均提示腫瘤至少侵犯至膀胱淺肌層。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將全部數(shù)據(jù)輸入SPSS數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以ˉx±s表示。

2 結(jié)果

62例患者手術(shù)均一次成功,手術(shù)時(shí)間為(35.0 ±13.7)min,無(wú)術(shù)中死亡,無(wú)術(shù)中輸血;5例出現(xiàn)膀胱穿孔,其中4例因發(fā)生閉孔神經(jīng)反射所致,1例因切除過(guò)深所致,經(jīng)留置尿管引流尿液后愈合; 9例因腫瘤靠近或侵犯輸尿管開口,同時(shí)一并切除患側(cè)輸尿管開口,患側(cè)輸尿管留置支架管,1個(gè)月后拔除,復(fù)查IVU未見患側(cè)輸尿管開口狹窄;5例術(shù)后膀胱灌注化療后出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀,停止化療后癥狀緩解;3例出現(xiàn)尿道狹窄,經(jīng)尿道擴(kuò)張后改善;余病例術(shù)后無(wú)尿外滲及電切綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥;未發(fā)生圍手術(shù)期死亡事件。采用電話隨訪方式記錄患者術(shù)后情況,隨訪時(shí)間跨度6～60個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為32個(gè)月。其中13例患者在隨訪期間因腫瘤擴(kuò)散或其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致死亡而終止隨訪;25例患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并再次出血(復(fù)發(fā)率40.3%),復(fù)發(fā)時(shí)間分別是術(shù)后6個(gè)月2例,6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例,13～36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)15例,37～60個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例。復(fù)發(fā)者再次TURBT處理;16例三次腫瘤復(fù)發(fā)并出現(xiàn)肉眼血尿(三次腫瘤復(fù)發(fā)率25.8%),三次TURBT處理; 8例四次腫瘤復(fù)發(fā)并引起肉眼血尿(四次腫瘤復(fù)發(fā)率12.9%),四次TURBT處理;術(shù)后均能達(dá)到良好止血效果,患者生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

膀胱癌是我國(guó)泌尿外科最常見的腫瘤之一,是一種直接威脅患者生存的疾病[4]。其中90%以上是尿路上皮癌,其次是腺癌、鱗癌和極少數(shù)的肉瘤,15%～25%屬于肌層浸潤(rùn)性腫瘤[5]。本組病例均為高齡肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,TNM分期≥T2N0M0。目前公認(rèn)的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療為根治性膀胱全切加同期盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[6],但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多[7],常常影響患者的生活質(zhì)量,一些高齡或并發(fā)其他慢性疾病的患者常不能耐受手術(shù),從而失去了治療機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明,超過(guò)50%的患者在膀胱全切術(shù)后5年內(nèi)仍會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡[8]。王磊等[9]通過(guò)跟蹤研究發(fā)現(xiàn),根治性膀胱癌切除術(shù)組的術(shù)后3年生存率與保留膀胱手術(shù)組相近(P＞0.05)。

在整個(gè)治療過(guò)程中,我們的體會(huì)是:①加強(qiáng)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備及檢測(cè),確保手術(shù)安全。本組患者平均年齡為(80.0±4.2)周歲,基礎(chǔ)疾病多,一般情況較差,圍手術(shù)期應(yīng)聯(lián)合多專業(yè)會(huì)診、評(píng)估,可以明顯降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);②明確手術(shù)目的,以保證患者安全為前提。本組病例中預(yù)期壽命＜5年者有13例,占20.9%,且術(shù)前影像學(xué)提示膀胱全層侵犯13例,有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例,高?；颊咚急壤?此時(shí)TURBT僅為姑息治療手段,目的是止血、減輕臨床癥狀、改善生活質(zhì)量。故應(yīng)注意控制手術(shù)時(shí)間,掌握手術(shù)技巧,不應(yīng)一味追求徹底切除腫瘤;對(duì)腫瘤侵犯輸尿管開口者,可行患側(cè)輸尿管開口切除術(shù),可降低復(fù)發(fā)率或延緩復(fù)發(fā)時(shí)間,但應(yīng)常規(guī)放置輸尿管支架管,預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮,導(dǎo)致輸尿管開口狹窄,最終影響腎功能;③術(shù)前熟悉局部解剖,術(shù)中精細(xì)操作,減少并發(fā)癥。本組病例中出現(xiàn)5例膀胱穿孔,其中4例為閉孔神經(jīng)反射所致。閉孔神經(jīng)來(lái)源于脊髓L2、L3,向下通過(guò)膀胱附近時(shí),閉孔神經(jīng)與膀胱壁相鄰;TURBT時(shí),電流刺激閉孔神經(jīng)干,引起相應(yīng)下肢肌群痙攣性收縮,軀體移位,導(dǎo)致膀胱穿孔并發(fā)癥。在處理膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí),注意減慢膀胱灌注速度,減少膀胱容量,以膀胱黏膜剛剛展開為宜,或選擇局部閉孔神經(jīng)阻滯,或選擇全身麻醉[10],可以減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生;④無(wú)論初次TURBT術(shù),或是多次TURBT術(shù),術(shù)后常規(guī)配合絲裂霉素膀胱灌注化療,可以有效控制術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā),但應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī),肝、腎功能等,一旦出現(xiàn)骨髓抑制,白細(xì)胞減少等癥,應(yīng)暫?；?并作相應(yīng)處理。

本組62例經(jīng)TURBT術(shù)后止血效果達(dá)100%,無(wú)一例術(shù)中死亡,安全系數(shù)高,術(shù)后配合絲裂霉素化療,降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率,達(dá)到治療及改善生存質(zhì)量的目的,不失為高齡膀胱癌合并反復(fù)性出血患者姑息治療的重要方法。但對(duì)于有條件的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者,我們認(rèn)為根治性膀胱全切加同期盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為首選治療方法。

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Clinical effect of transurethral resection of bladder tumor for elderly patient with recurrent bleeding

Li Ganhong1Yang Jun1Li Qianwei1Wang Yadong1Huang Meihong1
(1Department of Urology,The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medicine University,Zhuhai 519100,China)

Li Ganhong,zywymw＠163.com

Objective:The aim of this study was to evaluate the efficacy and security of transurethral resection of bladder tumor(TURBT)for bladder carcinoma with recurrent bleeding in elderly patients.Methods:62-patient were selected and treated with TURBT between May 2003 and May 2012,and all people were diagnosed as bladder transitional cell carcinoma by pathology after operation.Results:All people were operated a successful TURBT,without intraoperative blood transfusion or intraoperative death.Conventional postoperatively with mitomycin 40 mg was diluted by 40 m L saline water for bladder perfusion chemotherapy.All people postoperatively information were collected by telephone,and the follow-up time from 6 to 60 months,the average time was 32 months.62-patient achieved well hemostasis and significantly improved the quality of the life.Moreover,the 5-year survival rate was arrived 79.0%after TURBT.Conclusions:The effect of TURBT treatment of the bladder carcinoma patients with recurrent bleeding reached at 100%,and improved the quality of the life for therapeutic purposes.

transurethral resection of bladder tumor;bladder translational cell carcinoma recurrent bleeding

R737.14

A

2095-5146(2014)05-268-03

李淦洪,zywymw＠163.com

2014-08-11