韓起鵬,姜 力,陳 宇,王德權(quán),馮船洋,黃川陽
臨床病例討論
半環(huán)形切口治療閉合性陰莖海綿體損傷5例
韓起鵬,姜 力,陳 宇,王德權(quán),馮船洋,黃川陽
半環(huán)形切口;手術(shù)治療;閉合性陰莖海綿體損傷
閉合性陰莖海綿體損傷較為少見,多由性交姿勢不當(dāng)引起,嚴(yán)重者需急診手術(shù)治療。筆者2009-05至2012-12采用半環(huán)形切口手術(shù)5例,取得較好效果。
1.1 一般資料 5例中,年齡20~45歲,受傷至就診時(shí)間為2~16 h,5例均為性交所致,其中女方上位時(shí)雙方動(dòng)作不協(xié)調(diào)損傷4例,性交過程中陰莖強(qiáng)力撞擊女性會(huì)陰部致傷1例。5例均有典型的陰莖海綿體損傷表現(xiàn):受傷時(shí)可聽見陰莖有異常響聲,同時(shí)伴有劇烈疼痛,隨即陰莖疲軟、腫脹,皮膚呈青紫色,陰莖向健側(cè)彎曲。其中1例伴有尿道滴血及排尿困難。5例入院后行多普勒彩超檢查,均顯示有陰莖皮下局部低回聲區(qū)。
1.2 治療方法 5例均在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)探查、血腫清除、白膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前留置F16-18尿管,陰莖根部扎橡皮筋,切口選擇患側(cè)腫脹最明顯處,依腫脹范圍半環(huán)形切開陰莖周徑的1/2至2/3,深至BUCK筋膜,充分牽拉開陰莖皮膚,上下游離BUCK筋膜,顯露海綿體白膜,清除血腫。5例探查時(shí)均發(fā)現(xiàn)有白膜及海綿體破裂,其中左側(cè)3例,右側(cè)2例,合并尿道海綿體破裂及尿道黏膜損傷1例。用5-0可吸收線間斷縫合修補(bǔ)裂口,縫線間距為0.2~0.3 cm。1-0絲線縫合陰莖皮膚,陰莖皮下置引流皮片,彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后抗感染及止痛治療,術(shù)后1~2 d拔除引流皮片,并給予紅光治療。4例術(shù)后1周拔導(dǎo)尿管,有尿道損傷者3周拔導(dǎo)尿管,術(shù)后禁欲2個(gè)月。
1.3 結(jié)果 5例術(shù)后均恢復(fù)良好,陰莖水腫較輕,無切口感染及尿漏發(fā)生。隨訪6~12個(gè)月,4例勃起功能正常,無勃起疼痛,無海綿體纖維化。其中,合并尿道海綿體破裂者陰莖略向患側(cè)彎曲,但不影響性生活,無尿道狹窄。1例45歲患者形成心理性勃起功能障礙,現(xiàn)于我院門診積極治療中。
2.1 討論要點(diǎn) 不當(dāng)?shù)男越蛔藙莼虼直┬越皇情]合性陰莖海綿體損傷的最常見原因。陰莖在勃起狀態(tài)下,受到外力直接作用,造成白膜及陰莖海綿體破裂或合并尿道損傷,多發(fā)生于性活躍期的青壯年[1]。陰莖勃起時(shí),白膜拉伸變薄,彈性降低,此時(shí)如受到暴力易發(fā)生一側(cè)白膜及海綿體撕裂。觸診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)位于陰莖體的局限性固定包塊,此處即為損傷部位[2]。若BUCK筋膜破裂,血腫可波及陰囊及會(huì)陰。根據(jù)病史及受傷時(shí)的癥狀、體征較易診斷,合并尿道損傷者可有尿道溢血及排尿困難。陰莖彩超可了解損傷部位及血腫范圍,有助于手術(shù)切口的選擇。海綿體超聲造影有一定的臨床意義,但造影劑外滲可導(dǎo)致海綿體嚴(yán)重纖維化,影響勃起功能,應(yīng)慎用[3]。有學(xué)者報(bào)道,MRI可明確無明顯癥狀的陰莖白膜及海綿體損傷[4],在臨床癥狀不典型時(shí)可考慮應(yīng)用,以進(jìn)一步明確診斷。
對于閉合性海綿體損傷,國內(nèi)外學(xué)者大都主張?jiān)缙谑中g(shù),清除血腫、縫合裂口。非手術(shù)治療雖簡單易行,但易發(fā)生感染、動(dòng)脈瘤、陰莖硬結(jié)、勃起疼痛、陰莖側(cè)彎等并發(fā)癥[2,5]。手術(shù)切口選擇應(yīng)根據(jù)血腫范圍決定,國內(nèi)大多采用環(huán)形切口陰莖脫套法,血腫范圍小且能排除尿道損傷者亦可采用縱切口[6-10]。但前者術(shù)后常并發(fā)淋巴回流受阻,陰莖水腫較明顯;后者暴露不充分,查找白膜裂口較困難。筆者采用半環(huán)形切口,既可保證術(shù)野清晰,縮短手術(shù)時(shí)間,又可減輕術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。術(shù)中盡量避免修剪白膜裂口邊緣組織,以免兩側(cè)白膜不對稱造成術(shù)后陰莖勃起側(cè)彎??p線應(yīng)選擇強(qiáng)度高、刺激性小的可吸收縫線,以減少陰莖硬結(jié)及海綿體纖維化的發(fā)生。
2.2 專家點(diǎn)評 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科主任吳斌(主任醫(yī)師,教授):閉合性陰莖海綿體損傷。傳統(tǒng)手術(shù)切口有兩種:受傷部位不明確者可采用冠狀溝下方的環(huán)形脫套式切口,受傷部位明確者則采用局部縱切口。兩種切口各有優(yōu)劣:前者解剖層次清晰,損傷部位暴露良好,可同時(shí)檢查兩條陰莖海綿體及尿道海綿體的情況,便于發(fā)現(xiàn)和處理尿道海綿體損傷,但該切口操作范圍大,術(shù)后陰莖水腫明顯;局部縱切口可避免這種術(shù)后并發(fā)癥,但顯露不充分,處理尿道海綿體損傷困難。半環(huán)形切口結(jié)合了上述兩種切口的優(yōu)點(diǎn),既可保證術(shù)野清晰,縮短手術(shù)時(shí)間,又可減輕術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管,可避免術(shù)中損傷尿道,同時(shí)又便于探查和修補(bǔ)尿道損傷。手術(shù)要點(diǎn)是充分清除血腫,暴露陰莖海綿體白膜裂口,徹底止血,間斷縫合海綿體裂口及BUCK筋膜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道海綿體損傷應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周,尿道海綿體損傷者延長至2~3周,陰莖在不影響血運(yùn)的前提下盡量加壓包扎,術(shù)后應(yīng)用抗生素及止痛藥,勃起頻繁者適當(dāng)應(yīng)用雌激素。
解放軍第202醫(yī)院泌尿外科主任姜力(主任醫(yī)師):同意吳教授的觀點(diǎn)。陰莖勃起時(shí)海綿體內(nèi)充盈的血量增多,陰莖白膜處于高度緊張狀態(tài),白膜變薄,其厚度約為陰莖軟縮時(shí)的1/3并失去彈性,脆性也相應(yīng)增大。此時(shí),龜頭若突然遇到較大阻力就會(huì)使陰莖體和龜頭向中間形成一種較大的折壓力,使白膜破裂。若白膜和小梁同時(shí)撕裂,可造成較大量的出血。對于閉合性海綿體損傷,目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,可減少損傷帶來的并發(fā)癥,且能較早恢復(fù)陰莖功能。我科近年來在該手術(shù)切口選擇方面進(jìn)行了積極的探索,目前采用半環(huán)形切口,取得了良好的效果。但這類病例臨床少見,故有待大樣本及對照研究。我們會(huì)繼續(xù)將這種方法推廣應(yīng)用,并加強(qiáng)術(shù)后隨訪,進(jìn)一步了解其遠(yuǎn)期效果。半環(huán)形切口顯露效果畢竟不及環(huán)形脫套式,故術(shù)中應(yīng)注意探查裂口的深度及是否合并尿道海綿體損傷,并注意盡量保護(hù)血管及神經(jīng),避免手術(shù)副損傷。該切口相對于局部縱切口還有一較大優(yōu)勢,即對較重的陰莖海綿體破裂傷或損傷位置不明確者,可隨時(shí)延長切口至環(huán)形并改為脫套式,避免多發(fā)的海綿體損傷因手術(shù)顯露不清而造成遺漏。
解放軍第202醫(yī)院泌尿外科王德權(quán)(主任醫(yī)師):本組創(chuàng)新點(diǎn)在于改進(jìn)了手術(shù)切口方式,采用半環(huán)形切口,既可保證術(shù)野清晰,又減輕了術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。手術(shù)盡量避免過度切除受損的白膜,以免造成術(shù)后陰莖側(cè)彎。如白膜破損嚴(yán)重,縫合結(jié)束后,可于陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水,使陰莖被動(dòng)勃起,以檢查有無側(cè)彎。若側(cè)彎>15°則可能影響性生活。對此,處理方法為于健側(cè)切除一橫梭形白膜,與患側(cè)白膜缺損大小一致,并間斷縫合,再次于陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水,使陰莖在勃起時(shí)呈伸直位。對尿道海綿體損傷的處理:若有明顯全層裂開或斷裂,應(yīng)行修補(bǔ)或吻合術(shù),單純挫傷可經(jīng)尿道置F16尿管,2~3周后拔除,損傷多可自行愈合。有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)后禁欲1個(gè)月即可進(jìn)行正常的性生活。我們認(rèn)為,出于術(shù)后安全及患者心理因素考慮,建議術(shù)后禁欲2~3個(gè)月后開始性生活較好。
[1] 陶 杰,廖明松,王俊超. 超聲診斷陰莖閉合性白膜及海綿體破裂1例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2005, 26(8): 54.
[2] Narynsingh V,Raju G C. Fracture of the penis [J]. Br J Surg,1985,172 : 305-306.
[3] 賴振漢, 黃寧結(jié). 超聲診斷急性閉合性陰莖海綿體破裂1例[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 15(2): 144.
[4] Fedel M,Venz S,Andreessen R,etal. All the value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of penile fracture with atypical findings [J]. J Urol,1996,155 : 1924-1927.
[5] 安 偉,王喜春,姜鳳鳴,等. 陰莖折斷的診斷與治療[J]. 臨床泌尿外科雜志,2001,16(6): 284-285.
[6] 劉樹志. 陰莖海綿體破裂3例診治分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2011, 11(34): 8518.
[7] 曾照鋒, 蒙在輝. 陰莖皮膚脫袖套樣術(shù)式修補(bǔ)閉合性陰莖海綿體破裂8例體會(huì)[J]. 江西醫(yī)藥, 2011, 46(6): 518.
[8] 桑士仿, 葛慶生, 孫 杰. 陰莖海綿體破裂3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2011, 32(6): 770-771.
[9] 張占五, 王長義, 劉兆月. 陰莖海綿體破裂20例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(3): 704.
[10] 鄭 楊, 韓端發(fā), 焦明菲,等. 陰莖海綿體破裂的診斷和治療[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(12):1400-1401.
(2013-12-24收稿 2014-02-20修回)
(責(zé)任編輯 梁秋野)
韓起鵬,碩士,副主任醫(yī)師,E-mail:hanqipeng@hotmail.com
110003沈陽,解放軍第202醫(yī)院泌尿外科
R697.15