張志軍，馮來(lái)會(huì)，王寶亮，趙 鐸

(1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州450012;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病(motor neuron disease，MND)是一組累及上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞，癥見(jiàn)肌肉萎縮無(wú)力、肢體強(qiáng)痙、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病，發(fā)病原因與自由基氧化損傷、自身免疫、環(huán)境因素、病毒感染、遺傳等多種因素有關(guān)［1］，嚴(yán)重者累及呼吸肌，危及生命。如何改善患者臨床癥狀、生存質(zhì)量是MND 治療的重點(diǎn)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能是MND 目前研究、治療的一個(gè)方向，單純西藥治療效果欠佳。2007 年6 月—2014 年6 月，筆者采用多種途徑治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病32 例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科住院MND 患者32 例，年齡20 ～29 歲者9 例，30 ～39 歲者13 例，40 ～49 歲者6 例，50 ～59 歲者2 例，60 歲及以上者2 例;病程1 a以內(nèi)者7 例，1 ～2 a 者13 例，3 ～5 a 者3 例，6 ～7 a者9 例;分型為進(jìn)行性脊肌萎縮癥17 例，原發(fā)性側(cè)索硬化癥6 例，肌萎縮性側(cè)索硬化癥6 例，合并進(jìn)行性延髓麻痹3 例。按照病情程度分級(jí):其中I 級(jí)3例，II 級(jí)9 例，III 級(jí)13 例，IV 級(jí)7 例，V 級(jí)0 例?？傮w以中、重度患者為主，無(wú)終末期患者。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》［2］標(biāo)準(zhǔn)。①隱襲起病、緩慢進(jìn)展的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。②既有肌肉萎縮和肌束震顫，又有腱反射亢進(jìn)和病理反射。③延髓癥狀可見(jiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難，舌肌麻痹、萎縮、肌纖維震顫。④缺乏以下體征:客觀感覺(jué)障礙、膀胱直腸障礙。⑤排除頸椎病、脊髓或腦干腫瘤、多發(fā)性肌炎。⑥肌電圖:在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損區(qū)，呈現(xiàn)神經(jīng)源性肌萎縮的肌電圖表現(xiàn)。

3 治療方案

所有患者均采用多途徑治療。①西藥給予維生素B1(由天津華津制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)08121402，10 mg/片)，1 片/次，3 次/d，口服;甲鈷胺(由北京星昊醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)0803181)，肌肉注射，3 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后停用。②中藥給予自擬方治療，藥物組成:黃芪60 g，黨參30 g，淫羊藿30 g，巴戟天30 g，當(dāng)歸30 g，知母15 g，黃柏15 g，金銀花30 g，連翹20 g，紅花15 g，水蛭10 g，地龍30 g，白芥子10 g，伸筋草30 g，雞血藤30 g。水煎服，1 d 1 劑，早晚2 次分服，2 個(gè)月為1 個(gè)療程。③針灸治療:穴位主要選取手足陽(yáng)明經(jīng)穴、背俞穴、督脈經(jīng)穴、華佗夾脊穴。主穴:足三里穴、曲池穴、合谷穴、陰陵泉穴、風(fēng)池穴、脾俞穴、腎俞穴、大椎穴、華佗夾脊穴。配穴:氣海穴、關(guān)元穴、命門(mén)穴、豐隆穴、內(nèi)庭穴、三陰交穴。每次選8 ～12 穴。風(fēng)池采用平補(bǔ)平瀉法，三陰交采用補(bǔ)法，豐隆、內(nèi)庭采用瀉法，留針30 min;其余穴位給予溫針灸法，每穴灸2壯，共灸30 min。每日治療1 次，2 個(gè)月為1 個(gè)療程。

4 觀測(cè)指標(biāo)及方法

4.1 自擬癥狀評(píng)分指標(biāo)

肌肉跳動(dòng)。①范圍:0 分，無(wú)肢體;1 分，1 個(gè)肢體或1/4 軀干;2 分，2 個(gè)肢體或1/2 軀干;3 分，3 個(gè)肢體或大于1/2 軀干。②時(shí)間:0 分，無(wú)跳動(dòng);1 分，累加＜1 h/d(周);2 分，累加1 ～4 h/d(周);3 分，累加＞4 h/d(周)。肌肉萎縮:0 分，無(wú)肌肉萎縮;1 分，1 個(gè)肢體;2 分，2 個(gè)肢體;3 分，大于3 個(gè)肢體。構(gòu)音障礙:0 分，言語(yǔ)清楚;1 分，言語(yǔ)含糊，但能聽(tīng)懂;2 分，言語(yǔ)含糊，能聽(tīng)懂部分;3 分，1 個(gè)字不能聽(tīng)懂。吞咽:0 分，進(jìn)食正常;1 分，飲水咳嗆，進(jìn)食時(shí)間正常;2 分，飲水咳嗆，進(jìn)食時(shí)間＜30 min;3 分:飲水咳嗆，進(jìn)食時(shí)間≥30 min。舌肌:0 分，無(wú)汗顫;1 分，輕度汗顫，舌邊有輕度萎縮;2 分，明顯汗顫、舌尖萎縮，但尚平整;3 分，舌體萎縮小，舌質(zhì)萎縮，高低不平。肌力。①范圍:0 分，V 級(jí);1 分，IV 級(jí)，≤V 級(jí);2 分，II 級(jí)，≤IV 級(jí);3 分，≤I 級(jí)。②程度:0 分，無(wú)肢體;1 分，1 個(gè)肢體或1/4 軀干;2 分，2 個(gè)肢體或1/2 軀干;3 分，3 個(gè)肢體或大于1/2 軀干。治療前后臨床癥狀評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分按照參考文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 治療前后血清SIL-2R 水平測(cè)定

血清 SIL-2R 水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，試劑盒由北方免疫試劑研究所提供，治療前、后各檢測(cè)1 次，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)自擬癥狀評(píng)分判定療效。顯效:分?jǐn)?shù)減少≥60%。有效:分?jǐn)?shù)減少＜60%。無(wú)效:分?jǐn)?shù)減少≤30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P ＜0.05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié) 果

顯效18 例，有效12 例，無(wú)效2 例，有效率為93.75%。

7.1 治療前后癥狀評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 治療前后癥狀評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

表1 治療前后癥狀評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊ P ＜0.01。

組 別 例數(shù) 癥狀評(píng)分/分 神經(jīng)功能缺損評(píng)分/分治療前32 16.92 ±3.19 13.92 ±2.10治療后 32 6.79 ±2.15＊＊ 6.33 ±2.12＊＊

7.2 治療前后血清SIL-2R 水平對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 治療前后血清SIL-2R 水平對(duì)比

表2 治療前后血清SIL-2R 水平對(duì)比

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊ P ＜0.01。

組 別 例數(shù) SIL-2R 水平/(U·mL -1)治療前32 289.25 ±52.18對(duì)照后 32 162.16 ±30.22＊＊

8 討 論

機(jī)體免疫功能紊亂是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的發(fā)病原因之一。血清SIL-2R 與機(jī)體免疫反應(yīng)有密切關(guān)系，醫(yī)學(xué)研究［4］顯示:MND 患者血清SIL-2R 水平較正?；颊唢@著升高。血清SIL-2R 升高對(duì)機(jī)體免疫功能的影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①SIL-2R 是T 細(xì)胞膜上的白細(xì)胞介素-2 受體(IL-2R)α 鏈脫落進(jìn)入血液的成分，是T 細(xì)胞被激活的標(biāo)志。②SIL-2R與IL-2 相結(jié)合，能夠抑制T 細(xì)胞單克隆增殖，使淋巴細(xì)胞功能衰竭而失去免疫功能。③導(dǎo)致NK 細(xì)胞活性下降，機(jī)體免疫功能嚴(yán)重紊亂，失去正常的免疫應(yīng)答;因此，血清SIL-2R 水平能夠反應(yīng)出免疫性疾病的病情變化。

中醫(yī)學(xué)無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病名，根據(jù)其臨床癥狀，應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“萎證”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)變化分為3 個(gè)方面:①脾腎不足、氣血虧虛乃發(fā)病的根本原因［5］。腎為先天之本，主納氣藏精，乃全身氣血生化之根本;脾為后天之本，主統(tǒng)血，脾胃主運(yùn)化水谷，乃氣血生化之源。若脾腎不足，氣血失先天生化之本，失后天生化之源，最終導(dǎo)致氣血虧虛，機(jī)體肢體、經(jīng)絡(luò)、肌肉均失氣血濡養(yǎng)而發(fā)為萎病。②正氣不足、濕熱侵淫?！罢龤獯鎯?nèi)、邪不可干;邪之所湊、其氣必虛”。機(jī)體正氣不足，免疫力低下，濕熱之邪乘虛犯肺，“肺熱葉焦”而不能輸布津液，使四肢、肌肉、筋脈失去榮養(yǎng)，痿弱不用;同時(shí)，津液循行不暢，使經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)病。正如張子和所說(shuō):“大抵痿之為病，客熱皆因而成……總因肺受火熱葉焦之故，相傳于四臟，痿病成矣!”③血瘀痰濁、濕熱毒邪搏結(jié)為患，加重病情。濕熱毒邪侵犯人體，必然阻礙氣血循行，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生、氣血阻滯，形成痰濁瘀血互結(jié)之勢(shì);同時(shí)，與濕熱毒邪交織搏結(jié)，致使經(jīng)絡(luò)不通、氣血失和而加重癥狀。

本病病機(jī)復(fù)雜，氣血經(jīng)絡(luò)同時(shí)為病，病情纏綿難愈，治療棘手。單純西藥治療，或者途徑單一的治療方法效果欠佳，采用多途徑、全方面治療方能收獲全效。本研究給予甲鈷胺、維生素B1局部肌肉注射以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并聯(lián)合中藥口服。中藥方中以黃芪、黨參為君，健脾和胃、益氣養(yǎng)血，培補(bǔ)后天之本，充盈氣血生化之源，使肢體、肌肉、經(jīng)脈得氣血濡養(yǎng)。以淫羊藿、巴戟天為臣，溫腎陽(yáng)、益精血，補(bǔ)益先天之本;與黨參、黃芪配伍，使先天與后天相得益彰，氣血化源無(wú)窮，補(bǔ)益一身氣血之虧虛，扶助正氣為治療萎證之根本所在。知母、黃柏清濕熱。金銀花、連翹清熱解毒，祛除外邪。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配合枸杞子補(bǔ)腎氣，使肝腎陰血充足，督脈通暢，帶脈收引，促進(jìn)肌肉和筋脈功能恢復(fù)。佐紅花、水蛭、地龍活血化瘀，通絡(luò)消滯。白芥子燥濕化痰通絡(luò)。伸筋草伸筋通絡(luò)。雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。全方立足于扶正祛邪的根本治療方法，以培補(bǔ)正氣為治療根本，補(bǔ)脾腎、養(yǎng)氣血，使機(jī)體正氣充足以祛邪外出;在此基礎(chǔ)上給予清熱、祛濕、解毒等治療，使邪有出路;同時(shí)，輔助給予活血化瘀、化痰通絡(luò)等治療，使氣血循行通暢，全身肢體、肌肉、經(jīng)筋均得氣血濡養(yǎng)而萎證自除。

藥物治療同時(shí)，為增強(qiáng)療效，同時(shí)配合針灸治療?！端貑?wèn)·痿論篇》曰:“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主骨而利機(jī)關(guān)也?！贬樉娜⊙☉?yīng)首選多氣多血的陽(yáng)明經(jīng)穴［6］，正是“治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明”之意;痿證的發(fā)病又與肝、腎、脾等臟腑密切相關(guān)，針灸治療應(yīng)同時(shí)選取肝、脾、腎相應(yīng)的背俞穴，根據(jù)虛實(shí)寒熱進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，正如《素問(wèn)·痿論篇》曰:“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順?！敝T穴配合，共奏療疴起痿之效。督脈為陽(yáng)脈之海，針灸選取督脈經(jīng)穴及鄰近督脈、脊髓的華佗夾脊穴，“陷下則灸之”，以灸為主，針灸并用，采用補(bǔ)虛瀉實(shí)之法，達(dá)到疏通經(jīng)脈的作用。

本研究治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病32 例，結(jié)果治療后能明顯降低臨床癥狀評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分，說(shuō)明采用中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幉⒂枚嗤緩街委熯\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病療效確切;同時(shí)，該方法能夠顯著降低血清SIL-2R水平(P ＜0.01)，提示可能是通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能實(shí)現(xiàn)的。

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