王保平 陳光富 許勇 陳玉成 畢金文 佟琦弘

1北京懷柔醫(yī)院泌尿外科 101400 北京 2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

論 著

后腹腔鏡手術(shù)治療巨大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(附39例報(bào)告)

王保平1陳光富2許勇2陳玉成1畢金文1佟琦弘1

1北京懷柔醫(yī)院泌尿外科 101400 北京 2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

目的：探討后腹腔鏡在巨大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：總結(jié)2010年1月～2012年9月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的直徑大于6 cm的39例巨大嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床資料。結(jié)果：39例均在后腹腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間65～120 min，平均75 min；出血10～800 ml，平均176 ml。瘤體最大直徑6～12 cm，平均8.3 cm。術(shù)后病理均為嗜鉻細(xì)胞瘤，其中3例伴囊性變，2例局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。隨訪2～33個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：隨著術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，后腹腔鏡手術(shù)可成為治療腎上腺巨大嗜鉻細(xì)胞瘤的首選方法。

后腹腔鏡術(shù)；嗜鉻細(xì)胞瘤

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，原只限于腫瘤直徑<5 cm的手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)大。2010年1月～2012年9月，我們采用后腹腔鏡手術(shù)治療巨大(>6 cm)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤39例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例，男21例，女18例，年齡27～65歲，平均42.1歲。病變位于左側(cè)腎上腺12例，右側(cè)27例。病程2周～8年，因頭痛、胸悶、血壓升高為主要表現(xiàn)的功能性嗜鉻細(xì)胞瘤30例，體檢發(fā)現(xiàn)的靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤9例。30例功能性嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血壓范圍160～240/100～160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其中18例24 h尿兒茶酚胺升高(80～2 350 μg/24 h)，6例尿香草扁桃酸(VMA)升高(31.0～67.5 mg/24 h)，9例靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前血壓均在正常范圍，尿兒茶酚胺、VMA正常。所有病例均經(jīng)B超、CT或MRI檢查明確腫瘤與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、臨近器官及供應(yīng)血管的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均給予α-受體阻滯劑酚芐明(40～120 mg/d，2～4周)，對(duì)未能良好控制高血壓的患者加用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，對(duì)心率較快的加用β-受體阻滯劑。全部患者均在全身麻醉下行后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。患者健側(cè)臥位，腰橋墊起腰部，以三個(gè)Trocar穿刺入路。第一個(gè)穿刺孔在12肋緣下與腋后線交界處斜行切開(kāi)約3 cm，分離肌肉、肌膜和腰背筋膜至腹膜后腔，用示指將腹膜推開(kāi)，用自制擴(kuò)張器擴(kuò)張后腹腔(注入空氣300～600 ml)，3～5 min后拔除，示指引導(dǎo)下分別在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上方2 cm置入Trocar并放置腹腔鏡。后腹腔內(nèi)注入CO2氣體，壓力1.596～1.862 kPa(12～14 mm Hg)，腹腔鏡觀察后腹腔標(biāo)志，清理腹膜外脂肪，切開(kāi)腎周筋膜。因瘤體較大，可見(jiàn)隆起。沿腫瘤邊緣輕輕游離，小血管電凝后切斷，較大血管用Hem-o-lok夾后切斷。如血壓波動(dòng)劇烈，則暫停手術(shù)，待血壓平穩(wěn)后繼續(xù)手術(shù)。完整切除腫瘤，將標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋內(nèi)，延長(zhǎng)腰部切口后取出，沖洗創(chuàng)面，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，留置引流管后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組39例手術(shù)均取得成功。手術(shù)時(shí)間65～120 min，平均75 min。術(shù)中6例分離腫瘤時(shí)血壓>180/120 mm Hg，給予烏拉地爾或硝普鈉，同時(shí)停止操作，降低氣腹壓等將血壓控制在正常范圍后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中損傷腹膜9例，予以?shī)A閉或縫合。腹腔進(jìn)入CO2較多時(shí)，腹腔置入5 mm Trocar排出CO2氣體。損傷下腔靜脈2例，通過(guò)增加氣腹壓力，腹腔鏡下縫合止血。術(shù)中出血量10～800 ml，平均176 ml，均未輸血。術(shù)后住院5～11 d，平均7.6 d。瘤體最大直徑6～12 cm，平均8.3 cm。術(shù)后病理均為嗜鉻細(xì)胞瘤，其中3例伴囊性變，2例局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。隨訪2～33個(gè)月，平均16個(gè)月，除3例需口服降壓藥外，血壓均恢復(fù)正常，B超復(fù)查無(wú)腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。

3 討論

自1992年Gagner等[1]首次成功進(jìn)行了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來(lái)，隨著手術(shù)器械的改善及經(jīng)驗(yàn)的積累，該方法已逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)，成為腎上腺外科疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)比較適合直徑<6 cm的腎上腺腫瘤，≥6 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤血供豐富，術(shù)中分離困難，操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，并且直徑≥6 cm的腫瘤惡性傾向加大，直徑>10 cm的腎上腺腫瘤惡性程度則更高，后腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者難以耐受術(shù)中血壓劇烈變化，易誘發(fā)心腦血管意外，因此后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)尚存爭(zhēng)論。但張旭等[3]認(rèn)為，采用后腹腔鏡行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是一種新途徑，在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間等方面均優(yōu)于經(jīng)腹腔途徑，對(duì)瘤體直接刺激程度較開(kāi)放手術(shù)輕，術(shù)中血壓波動(dòng)幅度并不比開(kāi)放手術(shù)更大，而且鏡下視野大而清晰，易及早發(fā)現(xiàn)和處理腎上腺中央靜脈，控制兒茶酚胺進(jìn)入體循環(huán)。Gill[4]也認(rèn)為大體積腫瘤不能作為手術(shù)的禁忌證。有文獻(xiàn)則認(rèn)為6～8 cm以上的腫瘤，只要是非浸潤(rùn)性的，腹腔鏡完全可以達(dá)到治療的目的[5]。Abboud等[6]通過(guò)對(duì)比，認(rèn)為瘤體的大小不應(yīng)是限制腹腔鏡手術(shù)的指標(biāo)。隨著技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的積累，腎上腺靜脈瘤栓形成的患者也可完全采用腹腔鏡成功切除腫瘤及轉(zhuǎn)移部位[7，8]。

我們認(rèn)為，腫瘤≥6 cm是否選用后腹腔鏡手術(shù)，主要應(yīng)考慮腫瘤包膜是否完整，是否侵犯周圍組織器官及術(shù)者的后腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平。

本組39例巨大腎上腺腫瘤手術(shù)均取得成功，我們的認(rèn)為：①術(shù)前詳盡的內(nèi)分泌生化及B超、CT或MRI檢查，達(dá)到準(zhǔn)確的定性定位診斷。本組24例采用MRI檢查，通過(guò)多個(gè)斷面的影像圖像，準(zhǔn)確了解腫瘤與周圍臟器的關(guān)系。②伴高血壓的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)充分的藥物準(zhǔn)備，將血壓控制在140/90 mm Hg以內(nèi)，并充分?jǐn)U容。本組30例經(jīng)上述治療后，血壓控制良好，順利完成手術(shù)。③部分靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤患者在麻醉期或手術(shù)中會(huì)因各種外界刺激誘發(fā)高血壓，從而危及患者的生命，故此類嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前也應(yīng)進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，避免術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組9例靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤，因術(shù)前擴(kuò)容充分，血壓均控制良好，順利完成手術(shù)。④腹膜后間隙的擴(kuò)張，宜依據(jù)瘤體大小、腰部隆起程度及患者心率、血壓的變化決定注氣量，防止擠壓瘤體引起生命體征劇烈波動(dòng)。本組后腹腔注氣300～600 ml，操作空間較大，且未見(jiàn)血壓明顯變化。⑤依據(jù)張旭[9]的腎上腺切除術(shù)步驟，依次分離3個(gè)平面，遇到腫瘤與周圍粘連較重時(shí)，暫不強(qiáng)行分離，防止副損傷，待其他部位游離后再處理粘連處。本組9例出現(xiàn)腫瘤與腹膜粘連重，強(qiáng)行分離時(shí)腹膜破裂，后腹腔操作空間減小，應(yīng)用夾閉、縫合方法修補(bǔ)破裂口，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。⑥右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤與下腔靜脈緊鄰，腫瘤巨大時(shí)往往粘連，游離內(nèi)側(cè)時(shí)應(yīng)保持視野清晰，鈍銳性相結(jié)合，防止損傷下腔靜脈。本組2例出現(xiàn)下腔靜脈裂口，適當(dāng)增加氣腹壓力，在腔鏡下完成修補(bǔ)。⑦游離腎上腺時(shí)會(huì)遇到許多小血管，一般可通過(guò)電刀或超聲刀切斷，較粗血管及腎上腺中央靜脈應(yīng)使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后切斷，防止出血，影響視野。

綜上所述，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)者擁有較豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，后腹腔鏡手術(shù)可成為治療腎上腺巨大嗜鉻細(xì)胞瘤的首選方法。

[1]Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. J New Engl Med, 1992,327(14):1033-1036.

[2]Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard laparoscopic adrenalectomy. J Surg, 1999,23(4):389-396.

[3]張旭,葉章群,宋曉東,等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開(kāi)放腎上腺手術(shù)的療效比較(附93例報(bào)告).中華泌尿外科雜志,2002,23(6):332-334.

[4]Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol, 2001,166(2):429-436.

[5]Elert A, Olbert P, Hegele A, et al. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors of uncertain origin. Eur Urol, 2002, 41(3):290-293.

[6]Abboud ER, Coffelt SB, Figueroa YG, et al. Integrin-linked kinase: a hypoxia-induced anti-apoptotic factor exploited by cancer cells. Int J Oncol, 2007.30(1):113-122.

[7]Kim JH, Ng CS, Ramani AP, et al. Laparoscopic radical adrenalectomy with adrenal vein tumor thrombectomy:technical considerations. J Urol, 2004, 171(3):1223-1226.

[8]Ramacciat OG, Mercantini P, La Torre M, et al. Is laparoscopic adrenalectomy safe and effective for adrenal masses large than 7cm? Surg Endosc, 2008, 22(2):516-521.

[9]張旭. 解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧. 臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):561-564.

Retroperitoneal laparoscopic treatment of enormous pheochromocytoma (Report of 39 cases)

WangBaoping1ChenGuangfu2XuYong2ChenYucheng1BiJinwen1TongQihong1

(1Department of Urology, Huairou First Hospital, Beijing 101400, China;2Department of Urology, PLA General Hospital)

Corresponding author: Wang Baoping, wbphr163.com

Objective:To evaluate retroperitoneal laparoscopic treatment of enormous pheochromocytoma. Methods:Thirty-nine patients with enormous pheochromocytomas exceeding 6 cm in diameter treated surgically with pathological identification between Jan. 2010 to Sept. 2012 were reviewed retrospectively. Results:The procedure was successful in the 39 cases, and the operation time was 60-120 min with a mean of 75 min. There was no need for blood transfusion with blood loss ranging from 10 to 800 mL. Pheochromocytomas were pathologically proved in all cases, including 3 cases of cystic degeneration and 2 cases of local invasive growth. All patients were followed up for 2-33 months, and there was no recurrence. Conclusions:With improvement of the laparoscopic technique and the development of equipment, retroperitoneal laparoscopy can be considered as the first choice for enormous pheochromocytoma.

retroperitoneoscopy; pheochromocytoma

王保平，wbphr@163.com

2014-10-19

R736.6

A

2095-5146(2014)06-331-03