屠松 周建民 楊發(fā)英 楊長軍 單永瑋

1甘肅省張掖市人民醫(yī)院泌尿外科 734000 甘肅張掖

論 著

背部小切口在經(jīng)皮腎鏡手術常規(guī)皮腎通道建立失敗中的應用

屠松1周建民1楊發(fā)英1楊長軍1單永瑋1

1甘肅省張掖市人民醫(yī)院泌尿外科 734000 甘肅張掖

目的：探尋一種經(jīng)皮腎鏡手術常規(guī)皮腎通道建立失敗時術中安全可行的非常規(guī)皮腎通道建立的方法。方法：在常規(guī)建立皮腎通道失敗時，采用背部12肋下小切口，直視下建立皮腎通道作為補救措施。結果：6例手術均順利清除腎及輸尿管上端結石。自背部小切口開始至手術結束，歷時40～80 min，平均60 min，避免了終止手術及二次手術可能引發(fā)的不良后果，同時避免了無法觀察及不可預測的腎臟出血風險。結論：在常規(guī)經(jīng)皮腎鏡的微創(chuàng)不能完美擁有時，做出適度改變，在確保安全的前提下采用該術式，如期完成了預定手術。不失為安全有效的術式。

背部小切口；經(jīng)皮腎通道

經(jīng)皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的常用方法之一,建立合適的皮腎通道是決定手術能否成功的關鍵[1]。因患者的疾病因素及醫(yī)生的技術因素，可能影響皮腎通道的成功建立,甚至出現(xiàn)副損傷及嚴重的并發(fā)癥,危及患者的生命安全或被迫終止手術。我們2010年以來，對6例患者在常規(guī)建立皮腎通道失敗后，采用背部12肋下小切口，直視下建立皮腎通道作為補救措施,順利清除腎及輸尿管上端結石，避免了終止手術及二次手術可能引發(fā)的不良后果，同時避免了無法觀察及不可預測的腎臟出血風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例，男4例，女2例，腎結石3例，輸尿管上端結石2例，腎盂及輸尿管上端多發(fā)結石1例,重度腎積水1例，輕度2例，腎無積水者3例。結石長徑1.5～4.0 cm，均采用氣管插管全麻，俯臥位墊枕，通道建立失敗后采用患側背部12肋下小切口作為補救措施,直視下建立腎鏡通道，完成手術。皮腎通道建立失敗例數(shù)：輸尿管導管穿出腎盂壁人工腎積水建立失敗1例，擴張皮腎通道時導絲滑出腎集合系統(tǒng)3例，Peel-away 鞘未能進入腎盞,估計失血大于600 ml的1例，輸尿管上端結石嵌頓重度腎積水通道建立后碎石過程中通道迷失，再次尋找未得1例。

1.2 手術方法

患者已有的體位不必改變，參照術前X線皮膚定位標志或術前術中超聲定位指引，患者術側12肋下骶棘肌外緣處做3～4 cm小切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜、肌肉各層達腹膜后間隙，十二肋如有妨礙可切除。以手指擴張通道并觸診腎臟，分離蓋氏筋膜及脂肪囊，直達腎臟表面，以組合拉鉤向四個方向將切口、蓋氏筋膜及脂肪囊牽開，暴露腎臟中下部分前外側。如見穿刺及擴張通道出血明顯者，以3-0薇蕎可吸收線縫合止血，通過經(jīng)輸尿管上行的輸尿管導管注射生理鹽水，進行有效的人工腎積水。如見生理鹽水自腎臟穿刺孔或擴張通道涌出，說明通道與集合系統(tǒng)相通。經(jīng)過該穿刺孔或通道試著置入斑馬導絲，如果成功置入，先擴張至F8～10，沿導絲以F6～8的細硬鏡邊觀察邊推進，進入集合系統(tǒng)，直視下調(diào)整好導絲位置及深度，暫時退鏡，根據(jù)結石的位置、大小及手術的需要，擴張腎通道至微通道(F16～18)或標準通道(F24)，再次置入腎鏡，窺視下行氣壓彈道或超聲碎石取石，完畢后留雙J管，行腎造瘺，腎周放置引流管，縫合切口。如果未見生理鹽水自腎臟穿刺孔或擴張通道涌出，有兩種可能：一是穿刺位置及方向不合適，通道與集合系統(tǒng)并未溝通；二是人工腎積水無效，腎盂內(nèi)無壓力。此時用術中超聲引導或X線腎盂造影定位,調(diào)整位置及方向直視下腎臟穿刺，如果穿刺成功依上法建立取石通道,穿刺不成功且見腎周有較多滲液者，要解剖顯露腎盂及上段輸尿管，如見輸尿管導管穿出腎盂則調(diào)整使之進入腎盂或輸尿管上段另開口向上插入另一導管至腎盂進行人工腎積水，依上法穿刺建立通道完成手術。

2 結果

6例手術在常規(guī)建立皮腎通道失敗后，均采用患側背部12肋下小切口作為補救措施，直視下建立通道，順利清除腎及輸尿管上端結石。自背部小切口開始至手術結束，歷時40～80 min，平均60 min。避免了終止手術及二次手術可能引發(fā)的不良后果，同時避免了無法觀察及不可預測的腎臟出血風險。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術作為腔內(nèi)泌尿外科技術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面已經(jīng)逐漸取代了開放手術，是現(xiàn)階段處理復雜性腎結石的微創(chuàng)技術首選[2]。 手術成功的關鍵是建立皮膚-腎盞-腎盂及輸尿管上段的通道,不論X線定位或B超定位,皮腎通道建立都有可能失敗或迷失,在穿刺目標盞、擴展皮腎通道、碎石清石過程的不同階段都有可能發(fā)生增加手術難度或無法繼續(xù)手術的意外及并發(fā)癥。最常見的是穿刺失敗或通道迷失，從而使手術無法按預定的方案繼續(xù)進行,尤其對起步階段的醫(yī)生是一巨大的挑戰(zhàn)，有的因此而失去再次嘗試的信心。筆者在數(shù)次皮腎通道建立失敗的情況下，采用背部小切口腎臟直視下建立皮腎通道，作為補救措施。如期完成了預定的碎石清石手術，而且使手術者清楚了穿刺失敗的原因，及時控制了腎擴張通道可能的出血，從而避免了腎臟大出血引起的患者生命危險；避免了二次手術的可能，從而節(jié)省了醫(yī)療支出；免除了因此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛；加快了醫(yī)生學習進步的速度，縮短了學習曲線，也給醫(yī)生增加了常規(guī)經(jīng)皮腎鏡手術的信心。

常規(guī)建立皮腎通道失敗的常見原因如下：①穿刺通道丟失。目標腎盞的穿刺是建立皮腎通道的一個重要環(huán)節(jié),直接關系到手術的效果、術中的出血量、手術副損傷、甚至手術成敗。所以一定要在影像學的引導下，精確地定位穿刺，禁止盲目穿刺[3]。但盡管如此，還是有穿刺不成功的病例，這在穿刺無積水或很少積水的腎盂及腎盞時較易發(fā)生，以致手術終止于起始階段。另外，輸尿管梗阻輸尿管逆行插管失敗或導管插出輸尿管及腎盂，無法有效的人工腎積水及無法逆行腎盂造影，導致影像學定位及皮腎穿刺困難，甚至因此而失敗[4]。②導絲滑脫。設計穿刺路徑時要靠近輸尿管方向，以利于導絲進入輸尿管，防止導絲脫出，重新穿刺，盡可能朝輸尿管方向穿刺，使導絲順利進入輸尿管[7]。穿刺成功后導絲如果未能置入輸尿管或置入腎集合系統(tǒng)長度不合適(過長或不足)易于滑出腎臟，導致穿刺通道迷失，導絲滑脫后，腎周出血、人工腎積水的漏出都會導致超聲或X線造影顯示模糊，再次穿刺難度增加直接導致手術無法繼續(xù)或被迫改變手術方案。③大量失血。初次穿刺失敗后過多的穿刺針數(shù);穿刺過深及目標不合適損傷較大血管，沿導絲擴張通道過程中或過淺未及目標，或過深對穿損傷，皮腎鞘未能進入目標盞，鏡下找不到目標腎盞腎盂，均可造成大量失血，危及患者生命安全，以致醫(yī)生不得不放棄該次手術或開放手術止血。有學者將HB下降30 g/L或HB水平<100 g/L作為停止手術標準[8]。本資料中1例在術中預計失血量大于600 ml，為安全期間，被迫改行小切口直視下建立皮腎通道。④已建的通道迷失。較大積水的腎臟，通道建立后積水排除，腎臟塌陷，如果安全導絲及皮腎Peel-away鞘均脫出，也會出現(xiàn)通道迷失，使得手術出現(xiàn)意外，本組1例患者輸尿管上段結石嵌頓，腎內(nèi)多發(fā)結石，重度腎積水，輸尿管導管未能插入腎盂，通道迷失后，因無法有效人工腎積水，腎通道鏡下找而未得，不得不改變手術方案。如上數(shù)各種情況，都有可能使得手術無法按預定計劃順利完成。在此情況下尋找一種安全合理的替代方案是明智的選擇。李鋼等[5]采用微小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療腎鑄型結石，馬戟等[6]報道小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療無積液腎鑄型結石，他們認為采用微小切口在手指的輔助及引導下穿刺腎目標盞，有定位準確，并發(fā)癥少等優(yōu)點。在實踐中我們設計并采用了背部12肋下小切口，直視下建立了皮膚-腎被膜，腎被膜-目標盞的兩段式的皮腎通道。作為常規(guī)建立皮腎通道失敗時的補救措施，其實這是開放手術和經(jīng)皮腎鏡手術技術相結合的一種被動的手術方式，其既吸取了開放手術易于控制出血，直視下穿刺精準的優(yōu)勢，又吸取了經(jīng)皮腎鏡對腎臟損傷微小的優(yōu)勢。這樣就明顯減小了普通開放手術大切口的創(chuàng)傷，又使得腎臟通道可能的出血暴露在視野，必要時縫合或壓迫止血，增加了手術的安全性。另外也降低了因終止手術及二次手術可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療費用。盡管這是一種術中臨時改變的不得已的手術方式，但在常規(guī)經(jīng)皮腎鏡的微創(chuàng)不能完美擁有的情況下，做出適度改變，在安全的前提下，成功的完成了預定的手術，這不失為泌尿專科醫(yī)生不可忽視的術式。

[1]許清泉,黃曉波,熊六林,等.超引導下經(jīng)皮腎鏡手術建立皮腎通道的學習曲線.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):38-39.

[2]汪自力,楊進,易煒,等.經(jīng)皮腎鏡輔助小切口取石術在高危結石患者中的臨床應用價值分析.臨床泌尿外科雜志,2013,28(8):575-577.

[3]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:171.

[4]肖謙,鄭鳴,曾銘強,等.經(jīng)皮腎鏡取石術式中輸尿管逆行插管失敗原因分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(3):244-246.

[5]李鋼,肖云,金鴻,等.采用微小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療腎鑄型結石.現(xiàn)代預防醫(yī)學,2008,35(23):4733-4734.

[6]馬戟,吳文校,吳堅,等.微小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療無積液腎鑄型結石.中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):541-545.

[7]謝愛青,郭素銀,高志成,等.超聲引導下經(jīng)皮腎鏡碎石術治療上尿路結石246例報告.中華泌尿外科雜志,2011,32(5):325-325.

[8]邵志強,郭豐富,王廣健,等.雙側腎輸尿管結石同期或分期經(jīng)皮腎鏡取石術的選擇.中華泌尿外科雜志,2011,32(6):392-395.

Clinical application of dorsal mini-incision after failure of establishing percutaneous renal channel in percutancous nephrolithotomy

TuSong1ZhouJianmin1YangFaying1YangChangjun1ShanYongwei1

(1Department of Urology, People's Hospital of Zhangye City, Zhangye 734000, China)

Corresponding author: Zhou Jianmin, zjm1226@126.com

Objective: To explore and observe the clinical effect and safety of dorsal mini-incision with an unusual percutaneous renal channel after failure of building the conventional channel in percutaneous nephrolithotony. Methods: In the case of failure of establishing the conventional percutaneous renal channel. The mini-incision in the back rib 12 was used to establish the percutaneous renal channel under direct vision as a remedy. Results: In 6 cases, stones of kidney and ureter were successfully removed. The operating time was 40-80 min (60 min on average). The dorsal mini-incision avoided the negtive effects of terminal and the second operation and the risk of inscrutable and unobservable renal hemorrhage. Conclusions: Great attention should be paid to dorsal mini-incision after failure of building the conventional percutaneous renal channel for urology specialists.

dorsal mini-incision; percutaneous renal channel

周建民，zjm1226@126.com

2014-10-24

R691.4

A

2095-5146(2014)06-351-03