周曙光，沈麗萍，陳建雯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒外科，上海 200025)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童骨科重點(diǎn)疾病之一，晚期患兒出現(xiàn)行走跛行，脊柱骨盆繼發(fā)性畸形，隨年齡增長出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者成年后需置換髖關(guān)節(jié)才能正常行走。目前，隨著超聲診斷學(xué)的發(fā)展，對可疑新生兒的早期檢查、診斷及應(yīng)用Pavlik吊帶治療提供了可能，對減少患兒晚期畸形和并發(fā)癥有明確的臨床意義。2004年1月至2012年1月，我科采用Pavlik吊帶治療6個月內(nèi)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常嬰兒102 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共102 例(124髖)，其中男性14 例，女性88 例；單側(cè)80 例，雙側(cè)22 例；年齡3～24周。常規(guī)新生兒體檢均發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)臀紋不對稱，或伴有髖關(guān)節(jié)屈曲外展受限，經(jīng)Garf[1]靜態(tài)超聲技術(shù)確認(rèn)。據(jù)Graf超聲波髖關(guān)節(jié)分型，20髖為Ⅱa(-)型，50髖為Ⅱb型，34髖為Ⅱc型，18髖為Ⅲ型，2髖為Ⅳ型。所有患兒早期均采用Pavlik吊帶治療。

1.2 檢查方法 本組患兒初診年齡均小于6個月，采用Graf靜態(tài)超聲檢查，對在治療過程中年齡超過6個月患兒，采用雙髖前后位X線片檢查。超聲儀探頭檢測頻率為6～12 MHz[2]，嬰兒側(cè)臥位，輕度屈曲內(nèi)旋位，探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子，長軸與身體矢狀面垂直，前后平移探頭確認(rèn)髂骨下緣，旋轉(zhuǎn)探頭5°～10°，獲得髖額狀面圖像，確立三條線：a)基線：髖臼軟骨頂最上端為起點(diǎn)，平直的髂骨聲影；b)骨頂線：髂骨下緣與骨性髖臼窩的切線；c)軟骨頂線：關(guān)節(jié)盂唇與骨性髖臼外下角連線。基線與頂骨線相交為α角，基線與軟骨頂線相交為β角，α角表示骨性髖臼發(fā)育程度，β角表示軟骨性髖臼發(fā)育程度。合并參考骨性髖臼覆蓋股骨頭與股骨頭橫徑之比值(d/D)，小于50%提示骨性髖臼發(fā)育不良。Garf靜態(tài)超聲檢測指標(biāo)分為Ⅰ～Ⅳ型及若干亞型[1，3]。

1.3 治療方法 Pavlik吊帶是特制的尼龍支具，由1條環(huán)形胸帶，2條后交叉肩帶和2條下肢鐙帶組成，每條帶子均可調(diào)節(jié)。先將支具平鋪于診療床上，將患兒放于支具中，雙臂穿進(jìn)肩帶，雙下肢置入足部吊帶中，收緊屈曲帶和外展帶使患兒髖關(guān)節(jié)屈曲80°、外展60°和膝關(guān)節(jié)屈曲50°。穿戴Pavlik吊帶后，患兒仰臥位，因重力作用，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉疲勞，髖關(guān)節(jié)自然回落至外展位置[4]。Pavlik吊帶佩戴時(shí)間每天23 h，每隔2～3周定期行髖關(guān)節(jié)超聲復(fù)查，監(jiān)測髖關(guān)節(jié)發(fā)育變化。患兒吊帶治療時(shí)間為4～20周，隨訪時(shí)間15～30個月，平均24個月。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患兒臨床所見：a)Ortolani試驗(yàn)陰性；b)Barlow試驗(yàn)陰性；c)超聲波髖關(guān)節(jié)檢查α角>60°，β角<55°，d/D>50%，頭臼對位；d)治療后年齡大于6個月患兒均攝X線片確認(rèn)，骨盆前后正位片：股骨頭中心指向髖臼三角軟骨中心，頭臼對位，髖臼指數(shù)小于25°。符合上述標(biāo)準(zhǔn)即為早期治療成功[5]。

2 結(jié) 果

本組92 例(GrafⅡ型104髖，Ⅲ型8髖)，經(jīng)Pavlik吊帶治療后，復(fù)查超聲指標(biāo)恢復(fù)正常。4 例(Graf Ⅲ型4髖，Ⅳ型1髖)治療過程中超聲指標(biāo)改善明顯，α角數(shù)值增加15°以上，達(dá)到58°～60°，無內(nèi)收肌緊張，年齡超過8個月后，改用髖外展矯形器固定4周后攝X線片，指標(biāo)恢復(fù)正常。6 例(Graf Ⅲ型6髖，Ⅳ型1髖)年齡超過6個月，指標(biāo)未恢復(fù)正常，并伴有內(nèi)收肌緊張，予以內(nèi)收長肌松解后石膏固定，其中3 例(Graf Ⅲ型3髖，Ⅳ型1髖)4個月后攝X線片，指標(biāo)恢復(fù)正常，另3 例(Graf Ⅲ型2髖，Ⅳ型1髖)隨訪至18個月，AI大于25°，Sheton氏線不連續(xù)，行Salter骨盆截骨術(shù)。所有患兒均無股骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥。

采用SPSS 18.0軟件分析Graf Ⅱ型和Graf Ⅲ、Ⅳ型患兒應(yīng)用Pavlik吊帶成功率，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.29，P<0.01)。其中4 例患兒最終接受手術(shù)治療，比例3.92%。

典型病例PavliK吊帶治療前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 各Graf分型應(yīng)用Pavlik吊帶成功率

圖1 出生后5周，右髖α角40°，診斷為右側(cè)Graf Ⅲ DDH，行Pavlik吊帶治療

圖2 PavliK吊帶治療9周后，右髖α角59.1°，繼續(xù)吊帶治療

圖3 Pavlik吊帶治療后13周，右髖α角62°，去除吊帶

圖4 患兒年齡51周時(shí)攝片，髖間指數(shù)小于25°

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)超聲檢查注意點(diǎn) 新生兒至6個月以內(nèi)的嬰兒，髖臼頂和股骨頭大轉(zhuǎn)子Y形軟骨的主要成分為透明軟骨，具有良好的透聲性，為超聲波檢查提供了良好的條件。超聲檢查具有高靈敏度、可重復(fù)性、高精確性、無電離輻射損害等特點(diǎn)，目前已成為早期診斷DDH和早期干預(yù)性治療隨訪的重要手段。稍低頻率(6 MHz)有較好的探測深度，適用于年齡稍大的嬰兒；稍高的頻率(10～12 MHz)具有較好的分辨率，適用于新生兒。Graf靜態(tài)超聲檢查中，可根據(jù)患兒實(shí)際年齡調(diào)整超聲頻率。髖關(guān)節(jié)超聲檢查應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)必須在標(biāo)準(zhǔn)圖像下進(jìn)行，基線的確定至關(guān)重要，直接影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢查時(shí)嬰兒必須固定良好，以利于檢查者正確地確定骨緣和髖臼盂唇在超聲圖像中的位置，準(zhǔn)確地標(biāo)記軟骨頂線[6]。近來，有臨床醫(yī)生嘗試三維超聲和二維超聲相結(jié)合診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，使髖臼和股骨頭位置觀測更直觀，對髖關(guān)節(jié)空間位置關(guān)系提供了進(jìn)一步的空間信息[7]。

3.2 牽引機(jī)理 Pavlik吊帶是一種特制的尼龍吊帶，使髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，股骨頭移向髖臼后側(cè)，髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉疲勞，在重力作用下使患兒下肢外展，股骨頭通過髖臼盂唇進(jìn)入髖臼。治療中髖關(guān)節(jié)可保持內(nèi)收外展的一定活動范圍，從而產(chǎn)生自發(fā)性復(fù)位，髖臼和股骨頭同心，達(dá)到刺激和促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育的目的[5]。

3.3 治愈率 在本組病例中，GrafⅡ型104髖，經(jīng)Pavlik吊帶治療后均痊愈，成功率100%；GrafⅢ型18髖，經(jīng)Pavlik吊帶治療后12髖痊愈，成功率>66.7%；GrafⅣ型2髖，1 例治愈，成功率50%。分析Graf Ⅱ型和Graf Ⅲ、Ⅳ型患兒應(yīng)用Pavlik吊帶成功率有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道Pavlik吊帶治愈成功率可達(dá)90%，初治年齡與Pavlik吊帶應(yīng)用時(shí)間無明顯關(guān)系[8]。通過本組病例分析，Pavlik吊帶治愈率與Graf分型密切相關(guān)，病變嚴(yán)重，治愈率降低明顯。少部分患兒經(jīng)Pavlik吊帶治療后，超聲指標(biāo)明顯改善接近正常，但患兒年齡偏大者(大于8個月)，可改用髖關(guān)節(jié)外展矯形支具固定，均獲治愈。Pavlik吊帶因應(yīng)用方便，經(jīng)濟(jì)安全，無明顯創(chuàng)傷性，患兒無需住院，對早期DDH治愈率高，已成為6個月以下嬰兒治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的首選方法。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防 股骨頭無菌性壞死是Pavlik吊帶佩戴后引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能與髖關(guān)節(jié)過度外展有關(guān)[9]，但與DDH其他治療方法相比，發(fā)生率明顯降低；因Pavlik吊帶起逐漸復(fù)位作用，對股骨頭血供影響較小，從而減少了股骨頭無菌性壞死的概率[8]。本組患兒治療過程中，對部分髖關(guān)節(jié)過度外展的患兒，可在吊帶雙膝間增加彈性橡皮條，使雙下肢保持騰空，避免過度外展。注意對Graf Ⅲ、Ⅳ型患兒，根據(jù)超聲監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈曲外展角度，如髖臼后緣有破壞跡象，或治療年齡超過6個月的患兒，指標(biāo)未恢復(fù)正常，且伴有內(nèi)收肌緊張，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)收肌松解術(shù)，防止股骨頭無菌性壞死的發(fā)生。本組患兒采取以上措施后，未發(fā)生股骨頭無菌性壞死。髖關(guān)節(jié)亦應(yīng)避免過度屈曲，以免股骨頭向下半脫位或坐骨神經(jīng)麻痹[10]。

3.5 過度診斷和治療 目前DDH超聲的早期篩查工作在許多地區(qū)已廣泛開展，使DDH的早期檢出率明顯增高，漏診率下降，但假陽性率也有升高的趨勢。檢查者技術(shù)操作水平、主觀判斷能力、患兒正確的體位安置對檢查結(jié)果至關(guān)重要[11]，必要時(shí)，可對可疑患兒短期內(nèi)重復(fù)檢查或2位醫(yī)師同時(shí)檢查。出生后4周，髖關(guān)節(jié)多數(shù)已發(fā)育成熟，此后檢查可提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。對于Ⅱa(+)患兒，因3個月后α角大多數(shù)能達(dá)到正常范圍，自行發(fā)育成熟的比例可達(dá)90%以上[3]，故暫不予以Pavlik吊帶治療，以避免過度治療帶來的不良反應(yīng)。

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