由護(hù)士主導(dǎo)每日喚醒在重癥機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

李佩麗，邵換璋，李海云，朱文亮，李黎明，成巧梅

（河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

經(jīng)口氣管插管患者處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)，為降低代謝和氧需氧耗，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為ICU重癥患者常規(guī)治療手段[1]。然而，大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療除了不可避免的藥物不良反應(yīng)外，鎮(zhèn)靜程度、時(shí)間掌握不當(dāng)常常會(huì)導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜，可能會(huì)引起患者昏迷、呼吸抑制、撤機(jī)困難等并發(fā)癥[2]。為解決這些問(wèn)題，使ICU鎮(zhèn)靜更加科學(xué)合理，國(guó)外有學(xué)者提出在鎮(zhèn)靜策略中加入每日喚醒 (daily sedation interruption，DIS)[3]。既往每日喚醒多是由醫(yī)生根據(jù)病情做出判斷，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行。由于護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士更了解患者細(xì)微的病情變化，由此，由護(hù)士主導(dǎo)完成的每日喚醒工作也受到越來(lái)越多的關(guān)注[4]。2013年1—12月我院ICU對(duì)機(jī)械通氣患者采用了由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行的DIS，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1—12月ICU收治的機(jī)械通氣患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ICU入住時(shí)間≥48 h；機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙等無(wú)法交流患者；肝功能障礙者；神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏；孕婦；既往應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。于入科時(shí)根據(jù)隨機(jī)分配原則,以隨機(jī)抽取A/B簽的方式將患者分為2組。抽中A簽者為觀(guān)察組，即由護(hù)士主導(dǎo)執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃；抽中B簽者為對(duì)照組，按照既往常規(guī)治療,由管床醫(yī)師依據(jù)患者病情決定喚醒時(shí)機(jī)而護(hù)士執(zhí)行。觀(guān)察組男 36 例,女 24例，年齡（41.28±15.67）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)為（16.33±5.71）分；對(duì)照組男 33 例，女 27 例,年齡（43.62±17.13）歲，APACHEⅡ評(píng)分為（15.83±86）分。兩組患者均無(wú)非計(jì)劃性拔管，均無(wú)飲酒史，體質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間護(hù)理人員具有同等資歷。

1.2 方法

1.2.1 每日喚醒方法 本組患者均予咪達(dá)唑侖靜脈負(fù)荷量0.05～0.10 mg/kg靜脈注射，注藥時(shí)間為30～60 s，其后以微量泵 0.03～0.10 mg/（kg·h）靜脈滴注，每 2 h對(duì)患者進(jìn)行Ramsay評(píng)分 （Ramsay Sedation Score），維持 Ramsay評(píng)分 3～4 分[5]。觀(guān)察組次日清晨5:00所有達(dá)到鎮(zhèn)靜級(jí)別的患者均停用咪達(dá)唑侖，責(zé)任護(hù)士每15～30 min評(píng)估患者的喚醒程度，使患者完全清醒直至完成一些簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作，如眨眼睛、伸手指等，但對(duì)于意識(shí)狀況較差、無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者（Ramsay評(píng)分5～6分），以生命體征有明顯變化為喚醒目的，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加。對(duì)于預(yù)計(jì)拔除氣管插管的患者，向醫(yī)師匯報(bào)病情，決定下一步治療措施。對(duì)于無(wú)拔管計(jì)劃的患者，在患者達(dá)到清醒或完成簡(jiǎn)單動(dòng)作后1 h重新以原有鎮(zhèn)靜劑量的一半開(kāi)始給藥并靜脈注射至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分 3～4分）[6]，如患者存在應(yīng)激性高血壓、躁動(dòng)等情況，則根據(jù)患者情況，及早給予再次鎮(zhèn)靜。對(duì)照組按照常規(guī)慣例由管床醫(yī)師根據(jù)該患者的病情變化情況決定停/復(fù)用鎮(zhèn)靜藥物的時(shí)機(jī)和時(shí)間，其管床護(hù)士負(fù)責(zé)喚醒的具體工作并進(jìn)行臨床觀(guān)察及評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋于管床醫(yī)師。

1.2.2 觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn) 研究中以Ramsay評(píng)分作為觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn)，Ramsay評(píng)分在3～4分時(shí)處于安靜及易喚醒狀態(tài)，為鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)。1分：焦慮躁動(dòng)或不安狀態(tài)；2分：平靜合作，具有定向力；3分：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分:入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，呈深睡或麻醉狀態(tài)。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 主要觀(guān)察監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括鎮(zhèn)靜劑用量、停藥后完全清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、ICU住院時(shí)間。同時(shí)觀(guān)察患者喚醒后出現(xiàn)情緒、心率（＞110 次/min）、血壓（＞150/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）波動(dòng)異常以及人機(jī)對(duì)抗、意外拔管等不良事件的情況，統(tǒng)計(jì)各組喚醒過(guò)程中以上異常情況發(fā)生的次數(shù)與總喚醒次數(shù)之間的比率。情緒異常：依據(jù)患者喚醒后的主觀(guān)配合程度（包括患者的表情、肢體動(dòng)作或文字表達(dá)等）將患者的情緒波動(dòng)分為焦慮、緊張、失望、痛苦、絕望、憤怒、拒絕7種情況，當(dāng)患者存在上述情況并伴有呼吸、心率、血壓生理指標(biāo)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的改變時(shí)，記錄為情緒異常。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)值變量均采用（±S）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜劑用量、停藥后完全清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間以及ICU住院時(shí)間比較 經(jīng)比較，觀(guān)察組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜劑用量、停藥后完全清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較（±S）

表1 兩組鎮(zhèn)靜劑用量、停藥后完全清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較（±S）

組別 n 咪達(dá)唑侖總用量（mg） 停藥后完全清醒時(shí)間（min） 機(jī)械通氣時(shí)間（h） 總鎮(zhèn)靜時(shí)間（h） ICU住院時(shí)間（d）觀(guān)察組 60 206.73±57.49 36.33±10.69 123.14±43.52 114.89±49.03 5.75±3.28對(duì)照組 60 372.97±91.88 61.35±12.81 206.50±70.38 181.73±59.18 9.75±4.85 t 5.13 5.20 3.49 3.01 2.37 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 本研究中，觀(guān)察組共實(shí)施喚醒332例次，對(duì)照組共實(shí)施喚醒237例次，觀(guān)察組及對(duì)照組均未發(fā)生意外拔管等嚴(yán)重不良事件，兩組患者喚醒后出現(xiàn)情緒異常在各組出現(xiàn)的比率最高（69.6%，71.3%），之后依次為血壓異常（46.1%，54.0%）、人機(jī)對(duì)抗（35.8%，41.8%）、心率異常（22.9%，27.8%），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組喚醒后出現(xiàn)情緒異常等不良事件比較（例次，%）

3 討論

3.1 由護(hù)士主導(dǎo)的每日喚醒應(yīng)用于機(jī)械通氣患者效果顯著 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)已作為ICU的常規(guī)治療得到廣泛應(yīng)用，尤其是機(jī)械通氣患者。但是帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥、鎮(zhèn)靜過(guò)度，甚至妨礙神經(jīng)功能評(píng)估，最終增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及總住院日，增加患者住院費(fèi)用，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。Kress等對(duì)128例麻疹患者的研究證實(shí)，每日喚醒策略減少了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（嗎啡、咪達(dá)唑侖及異丙酚）的劑量，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間。同時(shí)，每日喚醒有利于對(duì)患者進(jìn)行更加細(xì)致的評(píng)估，包括患者的意識(shí)與意識(shí)狀態(tài)，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能，基本生命體征及生理防御反射等，有助于進(jìn)一步評(píng)估和判斷患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床的治療和護(hù)理。由于護(hù)理工作的特殊性，尤其是ICU護(hù)士，時(shí)刻工作于患者床旁，對(duì)患者病情變化的觀(guān)察更加細(xì)致，使DIS由護(hù)士主導(dǎo)完成成為可能。通過(guò)本研究可以看出，觀(guān)察組患者咪達(dá)唑侖總用量、停藥后完全清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、ICU住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示在ICU重癥患者的治療及護(hù)理過(guò)程中，由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行的每日喚醒具有重要作用。同時(shí)，基于床旁護(hù)士能夠更熟悉患者、更便于觀(guān)察、更及時(shí)進(jìn)行處理等條件，由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行的每日喚醒越來(lái)越被ICU醫(yī)護(hù)工作者重視。機(jī)械通氣患者由于恐懼、緊張、氣管插管、氣管切開(kāi)及傷口疼痛等可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)行呼吸機(jī)治療時(shí)易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，患者可因二氧化碳潴留或難以耐受氣管插管而出現(xiàn)煩躁不安，對(duì)治療和護(hù)理不配合[7]。因此，由護(hù)士主導(dǎo)的每日喚醒在實(shí)施的同時(shí)可加強(qiáng)心理護(hù)理、躁動(dòng)護(hù)理和人機(jī)對(duì)抗的護(hù)理，從而可有效避免非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦。

3.2 每日喚醒存在發(fā)生并發(fā)癥可能，需加強(qiáng)護(hù)理、妥善處理 鎮(zhèn)靜患者在喚醒過(guò)程中都存在應(yīng)激性高血壓、心率增快、人機(jī)對(duì)抗等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于所處ICU環(huán)境的特殊性及對(duì)自身身體狀況的未知和擔(dān)心，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、躁狂等異常情緒。在每日喚醒的過(guò)程中，同樣也存在這些不可避免的缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生患者自行拔除氣管插管、動(dòng)靜脈置管等其他裝置的可能。本研究中，觀(guān)察組及對(duì)照組均未發(fā)生意外拔管等嚴(yán)重不良事件，兩組患者喚醒后出現(xiàn)情緒異常在各組總喚醒次數(shù)中出現(xiàn)的比率最高 （69.6%，71.3%），之后依次為血壓異常（46.1%，54.0%）、人機(jī)對(duì)抗（35.8%，41.8%）、心率異常（22.9%，27.8%），而兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于在喚醒過(guò)程中存在以上風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床護(hù)理工作中，尤其是喚醒實(shí)施后1 h內(nèi)，加強(qiáng)床邊監(jiān)護(hù)，妥善固定好氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等各種管道，預(yù)防非計(jì)劃性拔管，必要時(shí)使用約束手套聯(lián)合約束帶方法來(lái)約束患者上肢[8]。對(duì)于情緒波動(dòng)較大的清醒患者，及時(shí)做好溝通及安撫工作[9]。而對(duì)于出現(xiàn)心率、血壓波動(dòng)異常以及人機(jī)對(duì)抗的患者，及時(shí)與醫(yī)生溝通以便能夠盡早對(duì)癥處理。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗，出現(xiàn)劇烈煩躁、呼吸困難、血氧進(jìn)行性下降，立即重新以原來(lái)劑量的一半開(kāi)始給藥至需要的鎮(zhèn)靜水平，并請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助處理。在喚醒期間向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及病房環(huán)境、呼吸機(jī)用途等，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高治療依從性。

4 小結(jié)

綜上所述，由護(hù)士主導(dǎo)的每日喚醒應(yīng)用于ICU重癥機(jī)械通氣患者中，是行之有效的護(hù)理方法，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者痛苦。同時(shí)，由于本研究選取的樣本局限于單中心，樣本量相對(duì)少，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測(cè)局限于主觀(guān)評(píng)價(jià)，缺乏腦電雙頻指數(shù)、心率變異系數(shù)或食道下段收縮性等客觀(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，后續(xù)研究有待擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平的客觀(guān)監(jiān)測(cè)，并通過(guò)追蹤隨訪(fǎng)入組患者獲得其后期康復(fù)指標(biāo)，將對(duì)由護(hù)士主導(dǎo)每日喚醒的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)客觀(guān)的依據(jù)。

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