龍飛艷，嚴(yán) 謹(jǐn)，胡平安，李 霞，余 波，張 永

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。據(jù)第17屆國(guó)際糖尿病大會(huì)報(bào)告：迄今全球糖尿病患者已有1.51億，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到3億，1型糖尿病的患病率呈逐漸上升趨勢(shì)，每年約增加2%～5%[1]。1型糖尿病特點(diǎn)為胰島素絕對(duì)缺乏，須終身補(bǔ)充外源性胰島素，除慢性并發(fā)癥外，容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和嚴(yán)重低血糖等急性并發(fā)癥[2]。治療上除內(nèi)科保守治療外，胰島細(xì)胞移植被認(rèn)為是可靠治療，已成為一種有效治療1型糖尿病的手段[3]，使患者擺脫胰島素注射成為可能，防止并發(fā)癥的發(fā)生[4]。各種類型的胰島細(xì)胞移植是臨床研究的熱點(diǎn)[5]。但是，人胰島來(lái)源的極度缺乏，只有很少一部分患者能得到移植治療[6]，聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織鼓勵(lì)開展異種移植，人類異種胰島細(xì)胞來(lái)源的首選是豬胰[7]。豬胰來(lái)源廣泛，豬胰島素與人胰島素的氨基酸排列最接近，僅有一個(gè)氨基酸不同[8]，通過(guò)科學(xué)育種后可篩選出符合要求的品系，是可以實(shí)現(xiàn)的異種胰島細(xì)胞供體[9]。2002年10月—2013年7月，我院對(duì)23例1型糖尿病患者進(jìn)行豬胰島細(xì)胞移植治療，現(xiàn)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例患者符合WHO關(guān)于1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性14例，女性9例，年齡18～52（27.4±10.7）歲，病程 4～15（9.0±4.5）年；體質(zhì)量（53.1±9.6）kg，空腹血糖 6～12 mmol/L，每日注射胰島素 3～4 次，術(shù)前胰島素用量 30～66（43.7±6.0）U。某并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒7例，低血糖15例，糖尿病腎病3例，糖尿病周圍神經(jīng)病變4例，糖尿病視網(wǎng)膜病變3例，高血壓病5例?；颊哌M(jìn)行豬胰島細(xì)胞移植治療前均簽署知情同意書。

1.2 移植方法 通過(guò)高潔凈度隔離喂養(yǎng)法獲得醫(yī)用供體豬，要求豬重（2.2±0.4）kg，在嚴(yán)格管理的細(xì)胞中心將豬麻醉后，無(wú)菌狀態(tài)下剖腹取胰腺，去除胰外組織，經(jīng)消化、分離、純化等一系列處理后，獲得高純度、高活性足夠數(shù)量的胰島細(xì)胞。移植前患者入院完善相關(guān)檢查，血糖趨于穩(wěn)定水平，未發(fā)生嚴(yán)重急性、慢性并發(fā)癥。手術(shù)方法如下：局麻下，用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將5F Yashirro導(dǎo)管送至肝固有動(dòng)脈，注入造影劑證實(shí)導(dǎo)管位置好，30 min移植（50 600±13 400）胰島當(dāng)量/kg豬胰島細(xì)胞。

1.3 效果 本組患者進(jìn)行豬胰島細(xì)胞移植治療后，未出現(xiàn)明顯移植排斥反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，移植治療后6個(gè)月隨訪時(shí)血糖控制較前明顯改善，空腹血糖控制在 5.2～9.0 mmol/L,糖化血紅蛋白由（10.5±2.0）%下降至（6.8±2.0）%，外源胰島素用量減少，由（43.7±6.0）U/d 下降至（25.0±5.0）U/d。其中 3 例患者接受了第2次移植，1例患者短暫脫離胰島素治療7 d。所有患者在移植后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，沒(méi)有豬內(nèi)源性反轉(zhuǎn)錄病毒感染的證據(jù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 ?？茩z查評(píng)估 術(shù)前患者除完善血常規(guī)、血生化、心電圖、超聲、胸片等常規(guī)檢查外，還需進(jìn)行C肽、胰島釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白檢測(cè)，完善尿微量蛋白、眼底照相、雙下肢血管多普勒、神經(jīng)肌電圖等?？茩z查。護(hù)士遵醫(yī)囑正確采集各項(xiàng)標(biāo)本，及時(shí)送檢，做好?？茩z查，協(xié)助醫(yī)生評(píng)估患者胰島功能及糖尿病并發(fā)癥的情況，篩選適合移植的患者。術(shù)前還需完善肝臟門靜脈系統(tǒng)成像檢查。

2.1.2 監(jiān)測(cè)與控制血糖 術(shù)前入院治療，密切監(jiān)測(cè)3餐前空腹血糖及餐后2 h血糖，必要時(shí)3:00加測(cè)血糖，本組患者采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的穩(wěn)步型和雅培公司生產(chǎn)的安妥超越型快速血糖儀進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)，定期對(duì)血糖儀進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。如患者血糖波動(dòng)較大時(shí)，遵醫(yī)囑抽靜脈血查血糖進(jìn)行對(duì)比，并及時(shí)調(diào)整胰島素皮下注射次數(shù)及劑量，盡量避免低血糖及高血糖的發(fā)生。將血糖穩(wěn)定在4.4～11.1 mmol/L持續(xù)3 d以上。本組有1例患者術(shù)前日夜間出現(xiàn)心慌、出冷汗，立即監(jiān)測(cè)血糖為3.1 mmol/L，囑患者進(jìn)食糖果及餅干后緩解癥狀，分析出現(xiàn)低血糖的原因，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，直到血糖平穩(wěn)時(shí)再行手術(shù)。手術(shù)日晨改為腹部置胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，胰島素泵模擬人的胰腺原理，分為基礎(chǔ)胰島素釋放及餐前追加劑量釋放，護(hù)士對(duì)患者講解胰島素泵相關(guān)知識(shí)，發(fā)放胰島素泵使用注意事項(xiàng)告知書并詳細(xì)講解，根據(jù)血糖水平及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素泵劑量，以便更好地控制血糖。

2.1.3 心理護(hù)理 患者缺乏胰島細(xì)胞移植相關(guān)知識(shí)，難免產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、期望過(guò)高等心理，易導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖[10]。本組1例患者在學(xué)校上課時(shí)突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，被送至醫(yī)院診斷為1型糖尿病，患者對(duì)此不能接受，情緒低落，消極沉悶，認(rèn)為自己得了不治之癥。針對(duì)此，護(hù)士運(yùn)用認(rèn)知行為療法的理論，向其講解糖尿病的病因、癥狀、治療、并發(fā)癥等，告訴患者糖尿病只是身體里缺少了一種能夠降低血糖的激素——胰島素，但可以通過(guò)注射外源性胰島素來(lái)控制血糖在正常范圍；同時(shí)，告知患者胰島移植是通過(guò)移植的方法將胰島細(xì)胞植入體內(nèi)，發(fā)揮胰島素的生理作用，從而替代或減少注射外源性胰島素來(lái)控制血糖。通過(guò)詳細(xì)的講解，患者逐漸放下心理包袱。對(duì)焦慮患者，除給予心理疏導(dǎo)外，讓移植成功患者的現(xiàn)身說(shuō)法，發(fā)揮同伴支持作用。本組患者出現(xiàn)較多的心理是對(duì)手術(shù)過(guò)程的恐懼以及對(duì)手術(shù)后療效期望較高。有的患者希望能通過(guò)該手術(shù)后徹底擺脫糖尿病的煩惱，獲得一勞永逸的效果。針對(duì)此，詳細(xì)向患者講解移植手術(shù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等，給予心理支持；講解手術(shù)療效與患者病情、胰島功能而不同，存在個(gè)體差異，根據(jù)患者的具體情況向患者講解，幫助患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 預(yù)防感染 豬胰島細(xì)胞移植為異種移植，植入體內(nèi)的細(xì)胞會(huì)被人體當(dāng)做異物排斥，為保證移植物的順利存活，移植后需進(jìn)行免疫抑制治療。應(yīng)用免疫抑制劑容易導(dǎo)致免疫力低，加之糖尿病患者本身容易出現(xiàn)感染，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離。將患者安置在移植病房，保持適宜的溫度、濕度，嚴(yán)格限制進(jìn)出人員，由接受過(guò)移植相關(guān)培訓(xùn)的內(nèi)分泌科專科護(hù)士擔(dān)任特護(hù)，房間內(nèi)每日空氣消毒機(jī)消毒2次，室內(nèi)備患者專用的各項(xiàng)儀器與物品。本組患者的家屬擔(dān)心患者在移植病房無(wú)家人陪伴，對(duì)患者病情較擔(dān)心，術(shù)后要求入移植病房陪同，護(hù)士詳細(xì)耐心地對(duì)患者和家屬進(jìn)行解釋，告知其預(yù)防感染的重要性，患者有專業(yè)護(hù)士照護(hù)不需擔(dān)心，后來(lái)家屬表示理解并主動(dòng)配合。進(jìn)入移植病房前，醫(yī)務(wù)人員須穿隔離衣、帶帽子、口罩、穿鞋套。做好患者生活護(hù)理，每次飯后用生理鹽水漱口并檢查口腔，防止口腔感染及潰瘍，每次便后及時(shí)清洗肛周皮膚，防止感染發(fā)生。

2.2.2 血糖監(jiān)測(cè) 1型糖尿病患者血糖波動(dòng)大，加上藥物作用及胰島功能的變化，術(shù)后前3 d監(jiān)測(cè)血糖并記錄，1次/2 h。根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐前追加劑量，總量按0.3～0.5 U/kg體質(zhì)量計(jì)算，后醫(yī)囑改為每日3餐前后加睡前共7次監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制較平穩(wěn)時(shí)，停胰島素泵改為胰島素筆每日3餐前加睡前皮下注射。如患者有不適時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，警惕低血糖和高血糖的發(fā)生。本組2例患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗等癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖分別為2.5、3.7 mmol/L，遵醫(yī)囑予50%葡萄糖40 mL靜脈推注，及時(shí)下調(diào)胰島素泵劑量，并囑患者進(jìn)食糖果。15 min后，復(fù)測(cè)血糖回升至6.5、7.8 mmol/L，患者低血糖癥狀緩解。胰島細(xì)胞移植后，植入體內(nèi)的胰島細(xì)胞將逐漸產(chǎn)生生理作用，影響血糖波動(dòng)，需嚴(yán)密病情觀察、血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血糖變化，為醫(yī)生調(diào)整降糖藥物提供依據(jù)。

2.2.3 飲食護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食治療原則，胰島移植的效果與移植后在體內(nèi)的穩(wěn)定有關(guān)，飲食控制不嚴(yán)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，不利于移植物的存活。護(hù)士對(duì)患者的飲食進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，根據(jù)患者每日所需熱卡計(jì)算碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的含量，根據(jù)飲食習(xí)慣按早 1/3、中 1/3、晚 1/3或早 1/5、中 2/5、晚2/5合理搭配，既滿足身體營(yíng)養(yǎng)需求，又利于血糖控制。另外，在選擇食物時(shí)避免攝取參類、菌類、海產(chǎn)品等易誘發(fā)排斥反應(yīng)的食物，注意飲食衛(wèi)生。護(hù)士加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的飲食教育和管理工作，全面提高其飲食自我管理能力[11]。本組1例患者因進(jìn)餐時(shí)間稍延遲和進(jìn)食量有所減少，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即囑患者進(jìn)食含糖食物后癥狀緩解，對(duì)該患者再次強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量進(jìn)餐的重要性，未再發(fā)生低血糖反應(yīng)。本組1例患者因進(jìn)食帶皮瓜果，出現(xiàn)腹瀉，給予靜脈補(bǔ)液，調(diào)理腸道菌群藥物后緩解，再次向患者宣教飲食衛(wèi)生，患者表示理解并愿意主動(dòng)配合。

2.2.4 用藥護(hù)理 本組患者用藥種類有抗排斥反應(yīng)、抗炎、抗病毒、降糖、抗凝、護(hù)胃、擴(kuò)血管改善微循環(huán)等藥物。在用藥過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)格掌握藥物的作用及不良反應(yīng)、劑量、時(shí)間及用法，觀察用藥后的反應(yīng)。在使用免疫抑制劑時(shí)，遵醫(yī)囑定期抽血查血常規(guī)、血藥濃度等，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者服用他克莫司時(shí)，在空腹或至少進(jìn)食前1 h或進(jìn)食后2～3 h服用，保持最大口服吸收量，服用雷帕霉素時(shí)用水送服，不能用葡萄柚汁。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）具有增加胰島素合成分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延緩胃排空等生理作用而維持血糖穩(wěn)定，皮下注射GLP-1時(shí)與胰島素注射時(shí)間相隔2 h，嚴(yán)禁混合使用，避開在同一區(qū)域注射點(diǎn)注射，并且按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q注射部位。1例患者第1次移植后保留5 F的導(dǎo)管，導(dǎo)管外接注射泵，每日經(jīng)導(dǎo)管泵入抗凝藥物（低分子肝素4 000 U）。做好導(dǎo)管的各項(xiàng)護(hù)理，防止感染及脫出，密切觀察患者應(yīng)用肝素期間有無(wú)出血傾向，定期檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間、抗凝血時(shí)間。本組患者各項(xiàng)用藥正確及時(shí)執(zhí)行，未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.2.5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥觀察 觀察患者有無(wú)低熱、情緒改變等病情變化，警惕急性排斥反應(yīng)發(fā)生。觀察有無(wú)出血、口腔潰瘍、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。本組有1例患者在解除隔離后，出現(xiàn)鼻塞、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，立即遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染治療，并再次向患者強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的重要性及措施。本組有2例患者行Treg細(xì)胞自體回輸，移植前1個(gè)月無(wú)菌操作下抽取患者外周靜脈血100 mL，進(jìn)行Treg細(xì)胞的分離、純化、擴(kuò)增，獲取足夠數(shù)量后回輸給患者?；剌斍?，遵醫(yī)囑予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射抗過(guò)敏反應(yīng)，回輸時(shí)掌握輸入的速度，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)寒顫、發(fā)熱，2例患者回輸時(shí)和回輸后均未見明顯不良反應(yīng)。

2.2.6 心理護(hù)理 患者移植后入住單間病房，隔離以及藥物不良反應(yīng)、血糖的波動(dòng)等易使患者出現(xiàn)焦慮、緊張等心理反應(yīng)。同時(shí)，情緒波動(dòng)會(huì)影響血糖的變化，對(duì)病情控制不利。針對(duì)患者文化水平、心理反應(yīng)特點(diǎn)做好心理疏導(dǎo)工作，多與患者交流，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心及對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)。在不影響休息的情況下，讓患者看書、看電視、聽輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力。本組有1例患者平時(shí)性格較內(nèi)向，術(shù)后血糖波動(dòng)在5.9～18.1 mmol/L，患者情緒較低落，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，與其深入交流，得知其是因?yàn)檠堑牟▌?dòng)，擔(dān)心移植的效果及醫(yī)療費(fèi)用等，耐心告知血糖暫時(shí)有波動(dòng)是正?，F(xiàn)象，保持情緒穩(wěn)定對(duì)疾病治療的重要性。同時(shí)，向醫(yī)生匯報(bào)患者的心理狀態(tài)，共同分析血糖波動(dòng)的原因，及時(shí)調(diào)整用藥，并且在探視時(shí)讓家屬安慰鼓勵(lì)患者。通過(guò)共同努力，患者情緒穩(wěn)定，血糖也控制在較理想的范圍。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后，醫(yī)護(hù)人員不能隨時(shí)督促患者，需要患者繼續(xù)進(jìn)行有效的自我管理。健康教育是維持遠(yuǎn)期效果的一個(gè)重要因素，系統(tǒng)化的全程健康教育可以提高糖尿病患者對(duì)治療和隨訪的依從性，鞏固胰島細(xì)胞移植療效[12]。

2.3.1 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)藥名，如免疫抑制劑、降糖藥等，掌握服藥方法、劑量、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。每位患者出院時(shí)在出院帶藥的藥盒上標(biāo)注服藥的時(shí)間及用法，交代患者按時(shí)按量服用各類藥物，不得擅自停藥。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂飲食，定時(shí)定量，均衡飲食。服用免疫抑制劑期間，禁食增強(qiáng)免疫的食物。禁食煙酒。

2.3.3 自我護(hù)理指導(dǎo) 指導(dǎo)患者觀察排斥反應(yīng)先兆，注意個(gè)人衛(wèi)生及防護(hù)，預(yù)防感染，避免與上呼吸道感染者接觸。及時(shí)識(shí)別低血糖和高血糖反應(yīng)，外出隨身攜帶急救卡和糖果，以便發(fā)生低血糖時(shí)急用。當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)低血糖或高血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)診，重新調(diào)整胰島素劑量。

2.3.4 休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者適量運(yùn)動(dòng)，休息與運(yùn)動(dòng)應(yīng)有規(guī)律，運(yùn)動(dòng)宜選擇飯后1～1.5 h進(jìn)行，如血糖過(guò)高或過(guò)低則不宜運(yùn)動(dòng)，應(yīng)作相應(yīng)處理后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

2.4 出院隨訪 指定專人負(fù)責(zé)胰島細(xì)胞移植患者的出院隨訪并記錄，1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次，內(nèi)容包括患者一般主訴，按時(shí)服藥、血糖監(jiān)測(cè)等遵醫(yī)行為，飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。出院3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)督促患者及時(shí)來(lái)院檢測(cè)血糖、C肽、胰島功能、免疫抑制劑濃度等，此期間如有不適時(shí)及時(shí)來(lái)院復(fù)診。

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