莫驕　李新平

護理保險源自西歐。荷蘭最早在1968年建立了護理保險，1993年英國撒切爾政府實施了地域護理改革，引入了護理服務(wù)，1994年德國將護理保險納入社會保險范圍，國家護理保險的對象既包括失能老年人也包括身體殘疾或智力殘疾的兒童。這些國家實施護理保險的宗旨是通過細心周到的護理服務(wù)，保持人有尊嚴的生活。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于長期護理的定義，其含義是指“由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)人員）進行的護理活動體系，以保證不具備完全自我照料能力的人能夠繼續(xù)得到自身喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。

2000年4月日本開始實施的護理保險制度，以獨立的社會保險形式存在，建立在國家經(jīng)營、部分補貼、全民參與的基礎(chǔ)上，把稅收收入作為護理保險制度建立的財源，將被保險人繳納的保險費作為護理服務(wù)支出的費用來源，在此基礎(chǔ)上強調(diào)尊重需要護理服務(wù)者的個人意愿，根據(jù)其狀況提供不同等級的護理服務(wù)。日本護理保險制度歷經(jīng)12年實踐，對解決進入老齡化、少子化社會后日本社會保障費用的持續(xù)增長起到了一定的作用。日本護理保險制度通過立法形式使護理服務(wù)得到保障，其籌資模式、護理認定及相關(guān)配套設(shè)施的建立和完善等操作方法值得我們研究或借鑒。

一、日本長期護理保險制度建立的背景

（一）日本對老年人的福利保障歷來非常重視

1946年日本就制定了《生活保護法》，該法確立了以傳統(tǒng)家族制度為主體、相互救助為原則的老年人社會福利制度，旨在保障低收入老年人的生活水平。之后隨著老年人總數(shù)增加，日本政府于1959年頒布了《國民年金法》，確立了“國民皆年金”制度；1963年制定了《老人福利法》，構(gòu)建了機構(gòu)福利服務(wù)與居家福利服務(wù)兩大服務(wù)體系。1973年日本政府對《老人福利法》進行修訂，規(guī)定70歲及以上（臥床不起等特殊情況下為65歲及以上）老年人實施免費的醫(yī)療制度。1982年出臺了《老人保健法》，旨在加強老年人保健預(yù)防體系，從而建立老年人綜合保障制度。

（二）人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變催生了長期護理保險制度

日本1970年就步入了老齡化社會。日益增長的老年人口需要大量的醫(yī)療資源及其他各類社會福利保障，尤其是隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年人壽命延長但失能狀況增加引起了對護理服務(wù)的大量需求。同時，日本人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出少子化特點，而且少子化進程不斷加劇，新生嬰兒數(shù)量不斷減少，人口贍養(yǎng)率不斷攀升。在老齡化、少子化的雙重影響下，致使日本家庭結(jié)構(gòu)的顯著特征是成員老齡化、空巢及癡呆老人增加。日本厚生省預(yù)測，2025年老年人口將會高達520萬人，由此引發(fā)的老年人護理問題對原有的老年人福利保障制度形成了極大的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)療費用上漲對公共財政構(gòu)成了較大的壓力

早在20世紀(jì)80年代前期，日本的國民保險費用就超過20兆日元，1999年又突破了30兆日元，尤其是20世紀(jì)90年代日本經(jīng)濟衰退，國內(nèi)生產(chǎn)總值連年都是負增長，而同期的醫(yī)療費用支出仍然不斷增長，占國內(nèi)生產(chǎn)總值比率不斷增加。受整個經(jīng)濟不景氣的影響，醫(yī)療高速增長的醫(yī)療費用對公共財政形成了極大的挑戰(zhàn)（如圖1所示）。另外，“社會性入院”問題嚴重。隨著整個社會老齡化程度不斷嚴重，慢性病患者和失能老人增加，他們通過使用醫(yī)療保險長期住院獲得護理服務(wù)，占用了大量醫(yī)療設(shè)備，使得政府財政負擔(dān)更加沉重。日本政府經(jīng)過反復(fù)研究論證，在1995年社會保障制度審議會上提出應(yīng)該依靠保險金來進行老年人福利保障，由國家經(jīng)營護理保險代替原來依靠行政撥款的社會福利，并在1997年通過了《護理保險法》，宣布從2000年4月實施該法。

二、日本長期護理保險制度的實施情況

（一）保障范圍（被保險人）不斷擴大

日本老年護理保險制度由政府強制實施，40歲以上的人必須全部加入護理保險。被保險人包括1級被保險人（65歲及以上）和2級被保險人（40-64歲），他們?yōu)樽约涸诮窈竽軌虻玫焦沧o理服務(wù)而繳納一定的保險費。實施長期護理保險制度以來，日本1級被保險人數(shù)在2009年達到2838.42萬人，比2000年增加了672.94萬人，被保險人數(shù)增長了31.08%，即長期護理保險保障范圍擴大了三分之一，表明長期護理制度獲得了日本公民的認可。

（二）資金來源穩(wěn)定

日本長期護理保險費用的籌集形式采取護理利用者承擔(dān)護理總費用的10%，剩余的90%由被保險人的保險費和公費各負擔(dān)50%，其中被保險人負擔(dān)的50%由1級被保險人負擔(dān)17%和2級被保險人負擔(dān)33%構(gòu)成，公費負擔(dān)的50%由國家負擔(dān)25%、都道府12.5%和市町村負擔(dān)12.5%構(gòu)成。這種公費和個人繳納保險費共同籌資的模式既能夠減輕被保險人的負擔(dān)，也不會對財政造成太大壓力，從而確保長期護理保險制度有穩(wěn)定的資金，確保維持長期穩(wěn)定的護理服務(wù)供給量，使護理保險制度順利運營。

（三）被保險人對長期護理服務(wù)的需求不斷增加

2000年至2009年，申請各類護理服務(wù)的投保人數(shù)從218.16萬人增加至469萬人，增長了一倍多。其中，申請“需要護理”的人數(shù)遠遠高于“需要支援”的人數(shù)，2000年共有29.09萬人申請“需要支援”服務(wù)和189.07萬人申請“需要護理” 服務(wù)，2009年申請上述兩種護理服務(wù)的人數(shù)分別是123.69萬人和345.31萬人，這說明老年人口失能狀況堪憂。

（四）護理保險制度提供的護理服務(wù)供應(yīng)數(shù)量和種類不斷增加，得到了廣泛使用

首先，各類護理服務(wù)供應(yīng)量不斷增加，其中居家服務(wù)數(shù)量從2000年165665個提供者增加至2009年的383521個，不到十年時間里服務(wù)提供數(shù)量增加了二倍多。其次，經(jīng)過2005年改革完善長期護理保險制度，新添加了社區(qū)服務(wù)（包括社區(qū)護理服務(wù)1、護理預(yù)防服務(wù)和社區(qū)護理預(yù)防服務(wù)），自2006年實施以來，得到了被保險人的廣泛認可，服務(wù)提供者不斷增加。最后，長期護理服務(wù)利用者數(shù)量不斷增加，被保險人得到了非常好的護理服務(wù)。護理保險實施之初得到服務(wù)的人數(shù)有148.97萬人，2004年利用長期護理服務(wù)的人數(shù)突破300萬人，截至2009年這一人數(shù)已經(jīng)達到383.52萬人，表明當(dāng)年有13.5%的第一類被保險人利用了長期護理服務(wù)。endprint

（五）日本長期護理保險制度的改革完善

2005年，日本勞動厚生省改革修訂了《護理保險法》，改革內(nèi)容包括：

1.新增加了護理預(yù)防體系。將以前的六個護理等級重新劃分為七個等級，通過社會福利師、保健師、主任護理支援專員三方共同向需要支援者提供護理預(yù)防服務(wù)，以防止保險給付增長速度造成了較大的財政擔(dān)憂。

2.創(chuàng)立了社區(qū)護理服務(wù)。新設(shè)立了夜間訪問護理、認知癥老人通所護理、小規(guī)模多功能社區(qū)護理、社區(qū)特別設(shè)施入住者生活護理等社區(qū)護理服務(wù)種類，并將原有的認知癥老人通所護理納入社區(qū)護理服務(wù)范圍，并專門提供老年出租公寓護理服務(wù)并開展護理咨詢、護理預(yù)防和護理服務(wù)等綜合型護理服務(wù)。

3.進行給付調(diào)整。針對利用居家護理服務(wù)和設(shè)施護理服務(wù)的被保險人費用負擔(dān)的公平性問題進行修訂，改變原來利用實施護理服務(wù)的被保險人入住期間的伙食費、住宿費由保險給付的制度，實行個人負擔(dān)（對低收入者進行補助）。

4.強化對護理服務(wù)提供者的監(jiān)督。規(guī)定由都道府縣來指定護理保險服務(wù)提供者，各類護理服務(wù)每6年辦理一次更新手續(xù)，否則不得從事護理服務(wù)行業(yè)。還規(guī)定護理支援專員每5年辦理一次更新手續(xù)，并進行持續(xù)的護理學(xué)習(xí)，否則不得從事護理支援專員職業(yè)。

三、日本長期護理保險制度對我國的借鑒之處

（一）明確政府承擔(dān)護理保險責(zé)任的必要性，承擔(dān)護理保險的責(zé)任范圍

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人類壽命的延長，全球普遍出現(xiàn)了人口老齡化的趨勢。由于護理保險具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，政府干預(yù)能夠避免市場失靈、信息不對稱及個人行為短視。日本護理保險制度之所以能夠迅速發(fā)展，與政府將護理保險納入社會保障制度體系和通過立法將其強制化有很大關(guān)系。因此，政府的另一重要職責(zé)就是為護理保險提供相對完備的法律環(huán)境，規(guī)范護理保險制度，使老年貧困者的受益資格、受益標(biāo)準(zhǔn)的確定具有法律依據(jù)。政府應(yīng)當(dāng)建立護理保險財政預(yù)算，承擔(dān)實施基本護理保險的資金成本。另外，單獨依靠政府來解決護理保險問題是行不通的，這就需要政府大力鼓勵社會提供護理保障、志愿者及其他組織的慈善性護理活動，鼓勵市場供給各種商業(yè)護理保險產(chǎn)品。

（二）前期充分的調(diào)查和準(zhǔn)備工作是順利實施護理保險制度的必要條件

1997年12月，日本《護理保險法》獲國會通過，于2000年開始實施，期間經(jīng)過了多次調(diào)研和反復(fù)論證。日本曾專門成立老齡者長期護理支援體系研究會對國家運營護理保險進行研究，調(diào)研論證范圍包括：長期護理保險經(jīng)費來源（政府承擔(dān)比例與被保險人承擔(dān)比例，測算其可承受能力等），護理保險費用減免的對象、標(biāo)準(zhǔn)及額度，利用長期護理保險服務(wù)的申請及咨詢程序及相關(guān)設(shè)施建立，需要護理服務(wù)申請者的認定程序、項目分類（需要專業(yè)的醫(yī)師鑒定意見書等）及最終判定護理等級事宜，對需要護理認定的結(jié)果不服上訴等事宜。此外，對護理服務(wù)需要的相關(guān)配套服務(wù)設(shè)施和專業(yè)人員配備是否能滿足護理服務(wù)申請者需要也進行了多次測算。在此基礎(chǔ)上，政府才能在政策上逐步推進護理保險制度建立和實施。

（三）促進護理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

在護理保險開展之前， 日本政府就建立了以患者為中心、以家庭護理為主的服務(wù)形式，這既降低了住院護理的高額費用， 同時把患者的家變成身心康復(fù)的場所， 讓患者在自己熟悉的社區(qū)和家中接受護理服務(wù)， 有利于患者的康復(fù)。與日本家庭觀念類似，我國老人特別是不能自理的老人更不愿意離開自己的家，這就需要我們積極支持護理相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，其中重點要做的工作包括：護理機構(gòu)建立標(biāo)準(zhǔn)、護理設(shè)備和護理人員配備、相關(guān)護理服務(wù)收費價格標(biāo)準(zhǔn)、護理等級制定與認定、護理申請及咨詢部門等，各方面設(shè)計要符合我國護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展的管理制度。還要結(jié)合我國人口體征及使用習(xí)慣，制定護理相關(guān)福利設(shè)備、輔助工具、護理用品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，支持我國醫(yī)療器械、護理器械、健康食品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展；要增加護理服務(wù)供給，我國應(yīng)適當(dāng)給予護理機構(gòu)補貼及稅收政策優(yōu)惠；要重視護理人才培養(yǎng)，滿足老年人不同的護理需求。

（四）持續(xù)、穩(wěn)定的資金是長期護理保險制度實施的基礎(chǔ)

目前，我國老年人的長期護理費用只能由老人及其家庭成員以現(xiàn)金或者提供居家護理的形式自行負擔(dān)，或者是通過購買商業(yè)保險公司的長期護理保險產(chǎn)品。這種籌資模式與家庭收入密切相關(guān)。隨著老年人退休后收入水平降低，他們很難有能力支付高額的護理費用，尤其是我國眾多農(nóng)村老年人沒有固定收入，也就更沒有經(jīng)濟能力負擔(dān)高額護理費用。因此，目前這種以個人籌資為主的長期護理機制很大程度上限制了長期護理服務(wù)的供給水平。如果我國長期護理保險給付資金由個人繳納保險費和各級政府財政各自負擔(dān)一半組成，這樣能夠減輕家庭收入和公共財政負擔(dān)壓力，確保長期護理保險制度擁有穩(wěn)定資金來源，以此才能保持長期護理服務(wù)供給數(shù)量及質(zhì)量的提高，滿足老年人長期護理需求。

總之，我們要結(jié)合本國老年人護理需求和供給的實際情況，從制度層面設(shè)計長期護理資金籌資渠道，綜合家庭財富和各級政府財政收入，安排各個籌資渠道負擔(dān)的籌資比例，以改變過去主要依靠個人籌資護理費用的狀況。endprint