(南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,湖南衡陽421001)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化科常見急腹癥之一,其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高[1]。因未根除的病因易造成胰腺炎反復(fù)發(fā)作,患者需長期控制飲食,生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重可引發(fā)重癥胰腺炎,危及病人的生命[2]。55% ～65%的急性胰腺炎是由膽道疾病引起的,其中膽石癥最為常見[3]。國外研究[4]表明,膽總管微小結(jié)石(choledoch microlithiasis)由于其直徑太小(＜2 mm),臨床常規(guī)影像學(xué)檢查常難以發(fā)現(xiàn)。其實(shí)相當(dāng)一部分特發(fā)性胰腺炎是由于現(xiàn)有的影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的膽道微結(jié)石所致[5]。研究認(rèn)為,懷疑為膽原性急性胰腺炎的病人,急性期大多數(shù)病人可以發(fā)現(xiàn)膽道微結(jié)石[6]。目前,臨床上多通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy,EST)及經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽引流(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)等內(nèi)鏡技術(shù)以控制急性膽源性胰腺炎病情發(fā)展[7]。因此,為了探討 ENBD及EST在膽總管微小結(jié)石所致急性胰腺炎的應(yīng)用價(jià)值,本文對本院68例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2012年5月因急性膽源性胰腺炎在本院住院治療的患者68例,所有患者均在入院后經(jīng)相關(guān)檢查可疑為“膽源性胰腺炎”,符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)[8]:①高淀粉酶血癥,一過性血或尿淀粉酶超過正常值上限的3倍以上;②有膽囊結(jié)石病史;③肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶＞40U/L);④直接膽紅素升高(＞7.0 μmol/L),間接膽紅素?zé)o明顯升高(1.0～20.0 μmol/L);⑤入院時(shí)B超和CT均顯示膽總管結(jié)石陰性,磁共振胰膽管水成像(MRCP)也不能確定是否存在膽總管結(jié)石;⑥無酗酒史、高鈣血癥和高脂血癥。根據(jù)治療方式不同,分為對照組和內(nèi)鏡治療組。兩組患者在性別、年齡、病情方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 分組與治療

對照組給予常規(guī)藥物保守治療,如禁食、胃腸減壓、制酸、抑酶、抗炎、改善微循環(huán)、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等。內(nèi)鏡治療組在藥物保守治療的基礎(chǔ)上,早期行診斷性ERCP,以明確膽道具體情況,而后根據(jù)實(shí)際情況選擇ENBD或/和EST,從而改善膽道梗阻情況,緩解胰管內(nèi)高壓。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率,白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶和肝功能恢復(fù)正常時(shí)間,以及腹痛緩解時(shí)間和住院天數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)處理,定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;定性資料采用率比進(jìn)行描述,采用卡方檢驗(yàn)(χ2)或精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率比較

內(nèi)鏡治療組39例患者行ERCP均成功顯影并在膽總管下段或微小結(jié)石。13例患者于24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下治療,其中6例單純ENBD和7例EST+ENBD。26例在24～72 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療,其中9例單純ENBD和17例EST+ENBD。39例患者中,并發(fā)癥總發(fā)生率為10.3%(4/39),其中發(fā)生胰腺假性囊腫2例,出血1例,膽管炎1例。

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.7%(6/29),其中發(fā)生胰腺假性囊腫2例,胰腺膿腫1例,化膿性膽管炎2例,1例發(fā)生胰周感染而行手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭死亡,死亡率為3.4%(1/29)。

2.2 兩組治療效果比較

與對照組相比,內(nèi)鏡治療組MAP和SAP的白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶和肝功能恢復(fù)時(shí)間,以及腹痛緩解時(shí)間和住院天數(shù)均明顯減少(P＜0.01),詳見表2。

表2 兩組患者治療效果比較(天)

3 討 論

急性膽源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎最常見的類型,也是臨床最常見的急腹癥之一[1]。在急性膽源性胰腺炎中,膽石癥為主要病因,文獻(xiàn)報(bào)道88.2%的重癥急性膽源性胰腺炎由膽石癥引起,而且相當(dāng)一部分的胰腺炎是由現(xiàn)有常規(guī)無創(chuàng)的影像學(xué)檢查(如B超、CT、MRCP)不能發(fā)現(xiàn)的微小膽結(jié)石所致[2]。在對急性胰腺炎膽總管結(jié)石的診斷中,B超、CT均存在漏診的情況,特別是對膽總管下段的結(jié)石[9],受十二指腸內(nèi)氣體影響,B超對膽總管下段結(jié)石難于顯示與分辨。在CT檢查中部分陰性結(jié)石難以發(fā)現(xiàn),而實(shí)際取出結(jié)石數(shù)量又明顯多于CT提示數(shù)量。少數(shù)膽總管結(jié)石太小,或呈混雜信號或高信號,與膽汁的高信號不易區(qū)分,可導(dǎo)致漏診[10]。在本研究中,內(nèi)鏡組 39例患者,術(shù)前 B超、CT及MRCP檢查均顯示膽總管結(jié)石為陰性,但行ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管存在微小結(jié)石。因此,ERCP對膽總管微小結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。部分未明確病因的急性胰腺炎患者在行常規(guī)無創(chuàng)影像學(xué)檢查時(shí),即使膽總管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,仍應(yīng)高度懷疑為膽總管微小結(jié)石所致急性膽源性胰腺炎的可能。

有研究者認(rèn)為[1,11],胰腺炎嚴(yán)重程度與壺腹部梗阻持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān),24小時(shí)內(nèi)大多數(shù)病變是可逆的,但超過48小時(shí)則可能會(huì)發(fā)生胰腺廣泛的出血和壞死;急性胰腺炎的各種發(fā)病原因可觸發(fā)胰腺局部的炎癥反應(yīng)和進(jìn)一步炎癥介質(zhì)的瀑布樣效應(yīng),炎性介質(zhì)的大量釋放導(dǎo)致全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(sIRS),甚至引起多器官功能衰竭[12],危及生命,因此治療ABP的關(guān)鍵是盡早解除梗阻因素。研究表明,ERCP是膽管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎的診斷與治療的重要手段,在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行EST、ENBD等介入治療是非常有效的診療手段[5],目前早期內(nèi)鏡治療ABP已得到廣泛認(rèn)可,ABP發(fā)病后24～72 h內(nèi)行 ERCP+ENBD及EST已成為首選[13]。本研究中,內(nèi)鏡治療組39例患者均在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)行ERCP術(shù),與對照組相比,內(nèi)鏡治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較低,白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶和肝功能恢復(fù)時(shí)間,以及腹痛緩解時(shí)間和住院天數(shù)均明顯減少(P＜0.05)。這一結(jié)果說明,早期進(jìn)行ENBD或/和EST對膽總管微小結(jié)石所致急性胰腺炎的臨床診斷與治療具有重要的作用,在沒有禁忌癥的情況下,應(yīng)優(yōu)先考慮。

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