(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科,湖南衡陽421001)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和微創(chuàng)理念逐漸深入人心,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已取代常規(guī)開腹手術(shù)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。為滿足患者在治療疾病的同時對美的追求,臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)由多孔法向單孔手術(shù)演變的嘗試。單孔腹腔鏡手術(shù)(Single-incision laparoscopic,SIL)在減少術(shù)中穿刺孔數(shù)量以減輕腹壁創(chuàng)傷及提高美容效果方面表現(xiàn)的更為出色,但需添置特殊的器械,導(dǎo)致醫(yī)療成本增加進(jìn)而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因而臨床上廣泛開展此類手術(shù)受到了一定的限制。2010年5月起本科室嘗試開展常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC),取得了較好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)及報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年5月～2012年2月在本院施行的20例常規(guī)器械TUSPLC的膽囊疾病患者。病例選擇條件:膽囊良性病變,近期無急性膽囊炎發(fā)作史,無發(fā)熱、黃疸,無腹部手術(shù)史及復(fù)雜合并癥,BMI＜30 kg/m2;排除條件:體型過于高大(器械限制)。共20例入選本研究組,男性8例,女性12例,年齡28～67歲,平均42.8歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI等檢查診斷膽囊結(jié)石17例,膽囊息肉3例。

1.2 手術(shù)器械

直徑10 mm的30°腹腔鏡,10 mm Trocar1個,5 mm Trocar 2個,常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)器械各一套。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)LC手術(shù),不插胃管及導(dǎo)尿管。患者取反Trenderlenberg體位。沿臍輪下緣作1.0 cm弧形切口,經(jīng)切口置入10 mmTrocar,注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹并維持腹壓10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,置入直徑10 mm的30°腹腔鏡并探查腹腔,探查膽囊局部無明顯粘連后將臍輪下緣切口延長至2.0 cm并在10 mm Trocar兩側(cè)偏上分別置入5 mm Trocar并放入操作器械,3枚Trocar倒“品”字形分布,保留其間組織以保證氣密性(圖1A)。左手持抓鉗向右牽拉膽囊體部,暴露膽囊三角,用電勾或超聲刀切開膽囊三角漿膜,小心游離出膽囊管及膽囊動脈,以分離鉗裸化膽囊頸管部。清楚顯露并確認(rèn)“三管一壺腹”后,距膽囊管匯入膽總管處遠(yuǎn)端0.5 cm以Hem-olok夾閉膽囊管及膽囊動脈后將其離斷,順逆結(jié)合將膽囊自膽囊床完整剝離。再次探查確認(rèn)無活動性出血及膽漏后將膽囊放入標(biāo)本袋后經(jīng)10 mm Trocar的戳孔處取出。直視下3～0可吸收線縫合腹膜及皮內(nèi)縫合切口,手術(shù)結(jié)束(圖1B)。

圖1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) A:術(shù)中Trocar分布;B:術(shù)中情況;C:術(shù)后第2天切口情況

2 結(jié) 果

除2例由于局部粘連較重,膽囊三角解剖困難,于劍突下增加一5 mm Trocar改為二孔法外,其余18例均以單孔法順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間56±13 min,術(shù)中血量在5～30 mL,平均9 mL,均未放置引流管,術(shù)后無發(fā)熱、膽漏、黃疸、膽道損傷、腹腔內(nèi)出血、切口感染、穿刺孔疝等并發(fā)癥,臍部切口疼痛輕微,術(shù)后3～5天出院,術(shù)后住院時間3.2±1.2天。術(shù)后隨訪1年:患者無黃疸、腹痛、臍疝等并發(fā)癥,復(fù)查B超均未見膽囊床包裹積液、膽總管明顯擴(kuò)張及狹窄。腹部疤痕隱蔽,美容效果滿意(圖1C)。

3 討 論

自1987年首例LC開展,LC已經(jīng)成為治療良性膽囊病變最有效的方法之一。然而,在微創(chuàng)化理念的指引下,單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(SILC)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)因運(yùn)而生。但NOTES技術(shù)需要特制的高級軟鏡,目前該設(shè)備難以推廣普及。另外,軟鏡通過陰道或消化道均會導(dǎo)致細(xì)菌污染、增加術(shù)后自然腔道損傷及腹腔感染風(fēng)險,且對較大病灶的切除、取出及術(shù)中縫合均存在難以克服的困難,現(xiàn)階段難以在臨床上廣泛使用[2]。SILC較常規(guī)LC具有更少的切口,更快的康復(fù)及更好的美容效果[3],術(shù)中及術(shù)后的處理相比NOTES要更為簡便安全,外科醫(yī)師通過適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)和訓(xùn)練便可較好掌握[4]。但目前SILC需要使用專用于單孔手術(shù)的工具且多為一次性使用,其價格昂貴,是普通器械的3倍以上[5]。國內(nèi)外一些學(xué)者行腹壁吊線輔助顯露膽囊三角的SILC時,存在膽囊穿刺帶線致膽汁污染及操作相對復(fù)雜的問題。而我們使用常規(guī)器械行TUSPLC,在保證手術(shù)安全及臨床效果的同時,最大限度的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組患者中采用了常規(guī)器械TUSPLC,其中18例順利完成,術(shù)后恢復(fù)良好,具有減少切口疼痛及增加美容效果的優(yōu)勢,但在術(shù)中也遇到不少困難:(1)腹腔鏡與各種操作器械經(jīng)臍同一入路會出現(xiàn)同軸效應(yīng),即“筷子”效應(yīng),影響術(shù)者對空間感及距離感的判斷且難以形成傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的“操作三角”,不利用牽拉、暴露,增加了手術(shù)難度及手術(shù)時間;(2)Trocar與Trocar之間,Trocar與器械之間距離太近,導(dǎo)致阻擋、碰撞并影響操作。通過分析本組病例在手術(shù)中逐漸摸索出一些操作技巧,較好解決了上述問題:(1)患者臍部兩操作孔Trocar穿刺時盡可能經(jīng)切口兩端向上、向外側(cè)置入,以增加腔鏡、器械間的相互距離。3枚Trocar穿刺位置不僅要在平面上呈倒“品”字形分布,以便在局部形成符合力學(xué)原理的操作三角,而且在三維空間中排列方式也有講究。具體為左手牽引Trocar置入最深,主操作Trocar居中,置鏡 Trocar最淺。三個Trocar呈“階梯狀”分布,可充分利用空間來減少Trocar膨大部分之間的碰撞,另外由于常規(guī)器械長度相當(dāng),器械尾端比較擁擠,Trocar的階梯狀排列正好可使器械尾端錯開分布,可減少器械尾端的相互碰撞,并且使得器械間的“交叉”操作更加自如。(2)術(shù)中最為關(guān)鍵就是膽囊三角的處理,與常規(guī)LC不同,術(shù)者一般需要較多使用左手器械來精細(xì)調(diào)節(jié)膽囊不同方向的牽拉暴露以獲得更好的視野來尋找解剖間隙,而盡量避免通過腹腔鏡在狹小的空間中頻繁變換手術(shù)野。但由于單孔入路對器械活動范圍的限制,遇到膽囊較大或體型較寬的患者則膽囊三角難以充分暴露。這時可嘗試左手改拿主操作孔內(nèi)的電勾,而右手則拿膽囊抓鉗,兩個操作器械成“X”形交叉,右手器械進(jìn)行暴露,左手器械進(jìn)行分離,這樣不僅不會造成器械之間的相互平行,避免了“筷子”效應(yīng),而且使得器械活動的角度更大,可以更好的向外側(cè)牽引膽囊來獲得最好的暴露效果。這種左右手聯(lián)合開工的方法需要術(shù)者有著豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及過硬的操作技能。(3)遇見膽囊三角被肝臟臟面部分遮擋時,可先分離膽囊后三角,再處理膽囊前三角,或兩者交叉進(jìn)行;可順行膽囊切除、逆行膽囊切除,也可順行與逆行切除相結(jié)合。總的原則是:在不違背手術(shù)基本原則的前提下,由易到難,靈活應(yīng)對,盡量縮短手術(shù)時間。

本組有2例患者由于膽囊三角致密粘連,在單孔通道操作下十分困難,為了確保手術(shù)安全,均在劍突下增加一個5 mm操作通道,采用薄層解剖法及吸引器推撥法逐層顯露[6]并最終順利完成手術(shù)。分析原因可能由于光源與主操作通道內(nèi)的器械分布過于集中,術(shù)中旋轉(zhuǎn)鏡頭方向容易影響術(shù)者致密粘連分離的操作。另外,主操作孔內(nèi)器械與光線平行,影響術(shù)中對空間定位的判斷,最終導(dǎo)致術(shù)式失敗。筆者認(rèn)為:嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥來選擇病例是保證術(shù)式成功的重要前提。若探查發(fā)現(xiàn)患者完成單孔術(shù)式難度很大,有較大風(fēng)險時,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)兩孔或三孔LC,以免發(fā)生意想不到的后果。

綜上所述,常規(guī)器械TUSPLC是安全的、有效的、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法。與傳統(tǒng)LC相比,手術(shù)時間略有延長,但在減少切口疼痛及美容效果方面具有優(yōu)勢,而住院時間及住院費(fèi)用方面無明顯差異。雖然手術(shù)操作相對困難,但經(jīng)過適當(dāng)?shù)木毩?xí)后外科醫(yī)師可熟練掌握并順利完成手術(shù)。隨著臨床醫(yī)師對手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,操作技術(shù)的完善,以后可逐步放寬適應(yīng)癥,讓其優(yōu)越性能更好的體現(xiàn)。作為微創(chuàng)化理念與低成本醫(yī)療相結(jié)合的時代產(chǎn)物,常規(guī)器械TUSPLC深受患者歡迎,尤其適合在基層醫(yī)院開展,可以很好的推廣普及,為今后外科進(jìn)入更加微創(chuàng)化的NOTES時代打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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