洪 開 綜述，姜繼勇 審校

(1.湖北醫(yī)藥學院 附屬十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰442000;2.大連醫(yī)科大學 附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧 大連116033)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，手術切除是常用的治療方法。宮腔鏡能在直視下診斷子宮黏膜下肌瘤，并能治療由肌瘤所致的異常子宮出血、生育能力低下等，與傳統(tǒng)手術相比，宮腔鏡切除子宮黏膜下肌瘤具有極大優(yōu)勢，目前已成為該病的首選治療方法?，F(xiàn)就宮腔鏡對子宮黏膜下肌瘤的診治綜述如下。

1 子宮肌瘤的臨床概括

子宮肌瘤，是子宮最常見的實體腫瘤，常見于35 ～50 歲婦女，發(fā)病率占育齡婦女的20% ～25%。子宮肌瘤可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤，其中黏膜下肌瘤占總肌瘤的10% ～15%［1］。1993年Wamsteker 等［2］將黏膜下肌瘤分為3 型，即:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展為0 型;無蒂，向肌層擴展＜50%為Ⅰ型;無蒂，向肌層擴展≥50%為Ⅱ型。

有癥狀的子宮肌瘤患者常表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、生育能力降低、痛經(jīng)等［3-5］。一旦出現(xiàn)癥狀，均需積極治療，目前治療方法有:肌瘤剔除術，如經(jīng)宮腔鏡、經(jīng)陰道、腹腔鏡輔助、射頻消融術;非手術治療［6］，如藥物［7］、介入、高強度聚焦超聲、冷凍、瘤內(nèi)注射治療;子宮切除術，如腹腔鏡下、陰式、經(jīng)腹小切口子宮切除術［8］。在眾多治療方法中，常以手術切除肌瘤為主，對于黏膜下肌瘤，則主要為開腹肌瘤剔除術、陰式肌瘤剔除術，甚至子宮切除術。

開腹肌瘤剔除術是子宮黏膜下肌瘤最傳統(tǒng)的治療方法，肌瘤能夠盡可能地被剔除，尤其適用于數(shù)目較多、直徑較大的Ⅰ型、Ⅱ型肌瘤。該術式缺點為術中出血多、住院時間長、繼發(fā)性痛經(jīng)、術后粘連形成降低生育能力，甚至有孕晚期子宮破裂可能等。

與開腹肌瘤剔除術相比，陰式肌瘤剔除術經(jīng)陰道自然通道操作，手術創(chuàng)傷小，且術后盆腔粘連率低。其缺點為手術視野狹小，手術難度相對較大，而且剔除較大的肌瘤結(jié)節(jié)時需要切碎、分次切除，增加了術中出血及副損傷的機會。

對于不要求保留生育功能或疑有肌瘤惡變者，可行子宮切除術，包括全子宮切除術和次全子宮切除術。該手術徹底解決了子宮肌瘤引起的一切癥狀，但同時喪失了重要器官，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多［6-7］。

近年來，隨著宮腔鏡手術的開展與普及，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma，TCRM)使眾多的子宮黏膜下肌瘤患者得到治愈，與傳統(tǒng)手術相比，TCRM 不僅能改善癥狀，且能避免手術疤痕、盆腔粘連，并能保留子宮，具有效果佳、創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院費用低等優(yōu)勢。TCRM 已成為治療子宮黏膜下肌瘤的最佳方法［8-10］。

2 TCRM 手術適應證

任何導致月經(jīng)過多或異常子宮出血、影響子宮腔正常形態(tài)的子宮肌瘤均應首先選擇TCRM，具體手術指征包括［11］:(1)各類脫入陰道的子宮黏膜下肌瘤;(2)0 型黏膜下肌瘤;(3)直徑≤5. 0 cm 的Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤;(4)瘤體表面覆蓋子宮肌層≤5 mm 的內(nèi)突壁間肌瘤;(5)子宮體積＜8 ～10 孕周;(6)宮腔深度≤12 cm。禁忌證:(1)宮頸瘢痕致宮頸不能充分擴張;(2)子宮屈度過大，宮腔鏡不能插入宮腔;(3)子宮惡性腫瘤;(4)生殖道感染的急性期;(5)心、肝、腎功能衰竭不能耐受手術。

自宮腔鏡用于切除子宮肌瘤以來，其手術適應證，特別是能切除肌瘤的大小及類型成為該手術的爭論焦點，正如早期文獻報道:TCRM 應用于0 型、Ⅰ型肌瘤安全性高，且肌瘤直徑多限制于5 cm 以下，肌瘤與漿膜層距離嚴格控制≥5 mm 方可手術。但有學者并不完全認同這種看法，認為TCRM 的成功與否需綜合很多因素。故而有繼ESGE 法之后，2005年Lasmar 等［12］根據(jù)肌瘤的大小、肌瘤在子宮腔的位置、肌瘤的基底部占子宮壁的比例、肌瘤向肌層的擴展程度(同ESGE 法)、肌瘤是否在側(cè)壁5 個參數(shù)提出了子宮黏膜下肌瘤新的分級評分法，即STEPW (size，topography，extension，penetration，wall)法。隨后通過對兩種分類法的前瞻性研究比較，Lasmar 等［13-14］及2013年蘇慶洪等［15］報道均證明:STEPW 法較ESGE 法能更好地反映肌瘤的復雜性及手術難易程度，并直接關系到手術時間、膨?qū)m液的吸收量、并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能夠驗證肌瘤完全或部分切除的預測。如果說STEPW 法的提出，提高了TCRM 手術安全性的評估，那么2011年Sarah等［16］“聯(lián)合使用宮腔內(nèi)粉碎器，可將肌瘤組織快速粉碎后取出，能進一步縮短手術時間”的報道則可以從本質(zhì)上確保TCRM 手術的安全性。這也證實了如Camanni 等［17］認為肌瘤的大小以及Casadio等［18］與Leone［19］認為肌瘤與漿膜層距離不再是TCRM 的絕對限制因素，但為了保障手術安全，除了需術者經(jīng)驗豐富外，還需嚴密的術中監(jiān)測。

為規(guī)范宮腔鏡手術治療，2012年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)鏡學組將宮腔鏡手術劃分為四級，對于子宮黏膜下肌瘤的診治分級如下［20］:宮腔鏡檢查術或定位活檢術為Ⅰ級手術。0 型黏膜下肌瘤、直徑＜3 cm 的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術為Ⅱ級手術。Ⅰ型黏膜下肌瘤(直徑≥3 cm 但＜5 cm)切除術為Ⅲ級手術。Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術;直徑＞5 cm 的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術;多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術為Ⅳ級手術。

3 宮腔鏡對子宮黏膜下肌瘤的診治

子宮肌瘤的診斷方法繁多，超聲檢查是臨床上最常用的診斷方法，它具有費用低、診斷快、準確性高等優(yōu)點，特別是陰式彩超;當陰式超聲檢查不能明確診斷時，MRI 成為一種非常理想的診斷方法，可以對肌瘤進行精確定位和診斷，能檢查出直徑5 mm大小的肌瘤，聯(lián)合超聲檢查可鑒別子宮腺肌瘤;X線、CT、PET-CT 檢查也可作為診斷方法，但應用相對較少;宮腔鏡作為診斷宮內(nèi)病變的金標準，對于子宮黏膜下肌瘤更是一種重要的診斷方法，它可以評估肌瘤進入宮腔的程度，并能在直視下對肌瘤是否有蒂、準確位置以及肌壁間肌瘤對宮腔的影響情況準確觀察，是TCRM 術前評估不可或缺的檢查［21］。

為減少TCRM 術中出血量，對于體積較大的壁間內(nèi)突肌瘤、繼發(fā)性重度貧血的患者，可應用促性腺激素釋放激動劑(GnRH -a)［22］、米非司酮［23］等預處理，在可逆的低雌激素環(huán)境下，經(jīng)過3 個周期的預處理，達到縮小肌瘤體積、減少瘤體血供，從而減少術中出血的目的。

TCRM 宜在月經(jīng)干凈3 ～7 d 進行，術前除常規(guī)評估患者全身情況外，還需行宮腔鏡、超聲聯(lián)合檢查，對肌瘤特征及宮腔情況全面評估，為手術的可行性提供參考依據(jù)。術前晚用宮頸擴張棒或海藻桿、米索前列醇軟化宮頸組織，充分擴張宮頸。

手術采用連續(xù)硬膜外或靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，放置陰道窺器，Hegar 擴張器擴張宮頸至11 ～12 號，超聲監(jiān)護下置入宮腔鏡，同時觀察B 超圖像和宮腔鏡顯示器。全面了解宮腔情況及肌瘤特征，確定電切范圍、方向及深度，不同類型肌瘤采用不同方法［24-25］。0 型:體積小者可用環(huán)形電極、氣化電極或電凝電極等切斷瘤蒂，然后將瘤體挾出;體積較大者應先用環(huán)形電極分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，卵圓鉗夾持，邊旋轉(zhuǎn)邊下拉取出。Ⅰ型:用90 度環(huán)形電極行帶鞘回拉順行切割，從肌瘤一側(cè)向?qū)?cè)盡可能多地切割，用卵圓鉗鉗夾，最后切除瘤體包膜。Ⅱ型:在肌瘤最突出部位將瘤體表面內(nèi)膜及包膜切開，注射縮宮素，使肌瘤內(nèi)突，逐漸向Ⅰ型轉(zhuǎn)化。分離肌瘤包膜與子宮肌層，形成縫隙后插入電切環(huán)，以機械的方式沿瘤體進行鈍性剝離，剝離和切割交替進行。手術在嚴密超聲監(jiān)護下，配合夏恩蘭提出的“切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出”5 種技巧完成。對于較大肌瘤切除，要注意肌瘤供應血管的處理，應首先電凝，尤其位于肌瘤深部的血管。術中需加強監(jiān)測，若手術難度大，可行二次切除或術后藥物治療，不可強行切除。

4 TCRM 的并發(fā)癥及預防

出血:是最常見的并發(fā)癥，出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈漏、瘢痕子宮、胎盤植入、宮頸妊娠和凝血功能障礙等。術前預處理，術中常規(guī)應用縮宮素等藥物止血，術后宮腔內(nèi)放置Foley 導尿管球囊壓迫均可起到止血效果。

子宮穿孔:子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、宮腔過小、子宮過度屈曲以及施術者經(jīng)驗不足等。術前GnRH-a 縮小肌瘤體積，降低內(nèi)膜厚度，充分擴張宮頸，術中聯(lián)合超聲，甚至宮腔鏡監(jiān)護，經(jīng)驗豐富的術者可降低該風險。

TURP 綜合征:即灌流液過量吸收綜合征，當大量膨?qū)m液進入血液循環(huán)，超過人體吸收閾值時，可引起稀釋性低鈉血癥及水中毒，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、心率緩慢、血壓變化、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂等，如診治不及時，可出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡?？s短手術時間是最根本的預防手段，合理選擇膨?qū)m液、膨?qū)m壓，必要時聯(lián)合使用利尿劑也是重要手段，避免破壞肌壁過多過深，電凝已損失血管也可起到重要作用［28］。

氣體栓塞:室內(nèi)空氣和組織氣化可經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進入靜脈循環(huán)，導致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)生突然，進展快，早期癥狀如呼氣末二氧化碳分壓下降、心動過緩、氧分壓下降，心前區(qū)聞及大水泡音等;繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭甚至死亡。避免膨?qū)m液中混入氣體，減少宮腔鏡進出宮腔的次數(shù)，保持患者頭高臀低的截石位可以有效避免氣體栓塞。

宮腔粘連:子宮內(nèi)膜損傷過多可引起宮腔粘連，預防粘連可在術畢即向?qū)m腔內(nèi)推注醫(yī)用生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉，亦可放置宮內(nèi)節(jié)育器，術后2 ～3 個月取出。

感染:嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術，術后常規(guī)預防性使用抗生素［20］。

宮腔鏡可以對子宮肌瘤進行診斷，TCRM 利用經(jīng)陰自然通道，不破壞子宮及盆底正常解剖結(jié)構(gòu)，對于由子宮黏膜下肌瘤所致的異常子宮出血、生育功能低下等，不僅能改善癥狀、改善生育，而且能避免較大手術創(chuàng)傷，對子宮肌瘤的診治成為“看-治”一體化［27］?？傮w上講，90%以上由于肌瘤所致異常子宮出血得到控制［28］，不孕患者術后妊娠率達到47.0% ～60.9%［11］，患者的總滿意率為94. 4% ～96.6%，0、Ⅰ型肌瘤滿意率達100%［29］。雖然TCRM 也不可避免地存在一些并發(fā)癥，但把握好手術適應證，術者嫻熟的技術及嚴密的術中監(jiān)測，仍可將手術風險降至最低。

綜上所述，宮腔鏡是目前診治子宮黏膜下肌瘤的最佳選擇。

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