胥學(xué)冰，史昌乾，張 博，程淑霞，宋家志，唐亦復(fù)

(1.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷科，遼寧 沈陽 110034;2.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院大連分院，遼寧大連 116000)

燒傷后常見感染途徑及其病原菌分布和耐藥性分析

胥學(xué)冰1，史昌乾2，張 博1，程淑霞1，宋家志1，唐亦復(fù)1

(1.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷科，遼寧 沈陽 110034;2.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院大連分院，遼寧大連 116000)

目的 研究武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院近年燒傷患者常見感染途徑及其病原菌分布和耐藥性狀況，為臨床抗感染治療提供參考依據(jù)。方法 收集武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院燒傷科2011年1月—2013年12月期間燒傷感染患者資料，統(tǒng)計(jì)其感染途徑并對(duì)其菌種分布特點(diǎn)及耐藥性進(jìn)行分析。結(jié)果 燒傷創(chuàng)面是最常見的感染途徑(834株占67.1%)，其次是呼吸道(297株占24.0%)、靜脈導(dǎo)管(101株占8.1%)和尿路(10株占0.8%)。革蘭陰性桿菌734株占59.1%，革蘭陽性球菌478株占38.5%，真菌30株占2.4%。銅綠假單胞菌檢出率最高，占31.0%，其次為金黃色葡萄球菌占29.5%和鮑曼不動(dòng)桿菌占9.5%。金黃色葡萄球菌只有萬古霉素有較高的抗菌活性。銅綠假單胞桿菌對(duì)臨床常用的抗生素呈現(xiàn)出較高的耐藥率，耐藥率在49.6%以上。而鮑曼不動(dòng)桿菌同樣也對(duì)臨床常用的抗生素呈現(xiàn)出高度耐藥率，耐藥率在77.1%以上。結(jié)論 創(chuàng)面感染是最常見的燒傷感染途徑。燒傷患者所感染的病原菌中，居于前3位的依次是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。各菌株耐藥問題日益突出，合理應(yīng)用抗生素、研究新抗菌藥物勢(shì)在必行。

燒傷;感染;細(xì)菌耐藥

燒傷患者由于體表、體內(nèi)防御屏障破壞，機(jī)體免疫功能下降，廣泛組織壞死和體外、體內(nèi)菌群侵襲等引起的全身感染是威脅生命的重要原因。近年來，燒傷感染的多途徑，病原菌的多樣化及耐藥率的上升，給臨床治療帶來困難。本文對(duì)武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷科燒傷感染患者感染途徑、病原菌菌種分布特點(diǎn)及耐藥性進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

標(biāo)本來源于武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷科2011年1月—2013年12月收治的燒傷患者，由各標(biāo)本分離出的病原菌共1 242株，其中，創(chuàng)面標(biāo)本834株、痰液標(biāo)本297株、導(dǎo)管標(biāo)本101株及尿液標(biāo)本10株。

1.2 方 法

送檢標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，分離的細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀;真菌經(jīng)酵母樣真菌生化鑒定。藥敏試驗(yàn):采用國際標(biāo)準(zhǔn)K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片由英國OXID公司生產(chǎn)。按CLSI 2010年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET-5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)容包括:(1)各感染途徑病原菌分布情況。(2)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及構(gòu)成比。(3)常見病原菌的藥敏情況及耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 燒傷常見感染的主要途徑

1 242株病原菌中，由創(chuàng)面分泌物檢出834株占67.1%，居首位;其次是呼吸道、靜脈導(dǎo)管和尿路，分別為 297株占 24.0%、101株占 8.1%、10株占0.8%。各途徑感染例數(shù)及所占比例見表1。

表1 2011-2013年各途徑感染例數(shù)及所占比例Tab 1 Routes of infection in burn patients from 2011 to 2013 n(%)

2.2 病原菌培養(yǎng)結(jié)果及構(gòu)成比

所檢出1 242株病原菌中，革蘭陰性桿菌734株占59.1%，革蘭陽性球菌478株占38.5%，真菌30株占2.4%，見表2。其中，革蘭陰性桿菌感染中以銅綠假單胞菌最為多見，占革蘭陰性桿菌的52.5%;其次為鮑曼不動(dòng)桿菌，約占16.1%;革蘭陽性球菌感染以金黃色葡萄球菌最為突出，其次為表皮葡萄球菌，其他革蘭陽性球菌少見;而真菌感染以念珠菌感染為主，其中又以白色念珠菌最為常見(43.3%)，其次為光滑念珠菌(20.0%)。革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、真菌的病原菌構(gòu)成比分別見表3～5。

表2 2011-2013年革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌構(gòu)成比Tab 2 Pathogen distribution in burn patients from 2011 to 2013 n(%)

表3 2011-2013年革蘭陰性桿菌構(gòu)成比Tab 3 Species of gram-negative bacteria in burn patients from 2011 to 2013 n(%)

表4 2011-2013年革蘭陽性球菌構(gòu)成比Tab 4 Species of gram-positive bacteria in burn patients from 2011 to 2013 n(%)

表5 2011-2013年真菌構(gòu)成比Tab 5 Species of fungi in burn patients from 2011 to 2013 n(%)

2.3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況

常見革蘭陰性桿菌對(duì)幾種抗生素的耐藥情況見表6。

2.4 主要革蘭陽性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況

金黃色葡萄球菌對(duì)幾種抗生素的耐藥情況見表7。

表6 2011-2013年常見革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的藥敏情況Tab 6 Drug-resistance of common gram-negative bacteria from 2011 to 2013 (%)

表7 2011-2013年金黃色葡萄球菌對(duì)抗生素的藥敏情況Tab 7 Drug-resistance of Staphylococcus aureus from 2011 to 2013 (%)

3 討論

3.1 燒傷常見感染途徑

通過對(duì)武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷科3年間送檢標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，1 242株病原菌中，由創(chuàng)面分泌物檢出834株占67.1%，檢出率明顯高于其他感染途徑，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。

呼吸道感染的發(fā)生率和致死率僅次于創(chuàng)面感染。特別是合并吸入性損傷、行氣管切開患者，易引起獲得性下呼吸道感染，病死率較高，可達(dá)56%以上［2-4］，在本院燒傷科合并有氣管切開后下呼吸道感染死亡例數(shù)為19人，占總死亡例數(shù)的70.4%。危重?zé)齻颊吆粑栏腥揪哂邪l(fā)病率高，危險(xiǎn)系數(shù)大，需要綜合治療等特點(diǎn)［5-6］。

大面積燒傷患者由于治療上的需求，往往長時(shí)間留置深靜脈導(dǎo)管，成為引起燒傷后導(dǎo)管相關(guān)性感染的一個(gè)重要因素。近年來，燒傷創(chuàng)面治療取得突破性進(jìn)展，使得肺部感染、靜脈導(dǎo)管源性感染占據(jù)著相對(duì)突出的位置［7］，本科室靜脈導(dǎo)管分離的菌株均為耐藥株，可能與靜脈導(dǎo)管內(nèi)生物膜的局部“特殊環(huán)境”有關(guān)，并可能導(dǎo)致細(xì)菌表型改變［8］。

尿路感染主要相關(guān)因素有會(huì)陰部燒傷、長期留置尿管、長時(shí)間應(yīng)用抗生素致菌群失調(diào)引起真菌感染。本院燒傷科主張休克期過后早期拔除尿管，尿路感染相對(duì)其他途徑感染較少見，3年間尿路感染例數(shù)＜10例，且大部分為抗生素不合理應(yīng)用所致的真菌感染。

3.2 病原菌分布特征

通過研究結(jié)果顯示，3年間本院燒傷科送檢標(biāo)本中共檢出革蘭陰性桿菌734株(59.1%)，明顯多于革蘭陽性球菌478 株(38.5%)和真菌30 株(2.4%)，調(diào)查結(jié)果趨勢(shì)與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相同［9］。從各年病原菌分布情況可見，革蘭陰性桿菌、真菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，革蘭陽性球菌檢出率略有降低。

其中，革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌(385株，52.5%)為主，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌(366株，76.6%)為主。銅綠假單胞菌含有多種酶、溶血素和血管通透因子等，侵襲性強(qiáng)，易侵入焦痂下成為優(yōu)勢(shì)菌群。隨著本院燒傷科醫(yī)療水平的提高，許多新的介入性監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷性檢查和治療措施，細(xì)菌極易吸附在這些材料上，形成生物膜，很難被清除，使銅綠假單胞菌感染逐年上升。同時(shí)銅綠假單胞菌具有天然耐藥性，耐藥機(jī)制復(fù)雜［10］。因此要減少銅綠假單胞菌感染的發(fā)生，首先要提高對(duì)銅綠假單胞菌感染情況的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范診療和護(hù)理操作每一個(gè)環(huán)節(jié)、嚴(yán)格無菌操作，避免銅綠假單胞菌感染，尤其要注意合理使用抗生素，減少銅綠假單胞菌感染的發(fā)生［11］。革蘭陽性球菌品種相對(duì)單一，以金黃色葡萄球菌為主。金黃色葡萄球菌常見于燒傷患者創(chuàng)面，大面積燒傷患者多應(yīng)用磺胺嘧啶銀行暴露療法，抑制了革蘭陰性桿菌，而革蘭陽性球菌失控，只有封閉創(chuàng)面才能將其徹底清除，防止細(xì)菌入血［12］。革蘭陽性菌產(chǎn)生的多種胞外酶分解細(xì)胞間質(zhì)透明質(zhì)酸、纖維蛋白等，使金黃色葡萄球菌引起的感染進(jìn)一步擴(kuò)散［13］。同時(shí)燒傷患者住院時(shí)間長、抗生素的大量應(yīng)用均使得金黃色葡萄球菌成為感染的危險(xiǎn)因素。

燒傷患者真菌感染大多發(fā)生在傷后2周左右，此時(shí)患者自身免疫功能有明顯的下降，創(chuàng)面大多處于溶痂階段，給予真菌一個(gè)相對(duì)潮濕的生長環(huán)境，有利于其大量繁殖，并可以通過創(chuàng)面進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致深部真菌感染乃至全身感染［14］。近年來，真菌感染在本院燒傷患者中并不少見，且呈逐年上升趨勢(shì)，這與抗菌藥物的不合理應(yīng)用，有創(chuàng)檢查、介入治療手段的不斷增加，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。

3.3 革蘭陰性桿菌耐藥性分析

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制是多重作用的結(jié)果，且其耐藥機(jī)制在不斷更新。復(fù)雜的耐藥機(jī)制及對(duì)多種藥物的天然耐藥，使得銅綠假單胞菌易在使用抗菌藥物后發(fā)生獲得性耐藥。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制主要有外膜蛋白的改變、主動(dòng)外排系統(tǒng)、藥物作用靶位的改變和細(xì)菌生物膜的形成、鈍化酶如β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生［15］。

本研究顯示，3年間，對(duì)于銅綠假單胞菌，除環(huán)丙沙星耐藥率上升幅度較大，由2009年32.0%上升至2011年的60.9%，上升幅度達(dá)28.9%。其他抗生素耐藥率變化幅度均較小。值得注意的是抗銅綠假單胞菌高效藥物—碳青霉烯類的亞胺培南耐藥率也有所上升，由2009年的48.0%上升至2010年的50.4%和2011年的51.3%?？赡芘c經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南有關(guān)。同屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的不動(dòng)桿菌，總體耐藥率較銅綠假單胞菌高，臨床上經(jīng)常達(dá)到無藥可用，因此重在預(yù)防，規(guī)范診療和護(hù)理操作，嚴(yán)格無菌操作，避免不動(dòng)桿菌感染。奇異變形桿菌近3年間均表現(xiàn)為多重耐藥性，對(duì)阿米卡星、亞胺培南的耐藥性相對(duì)較低，但對(duì)后者的耐藥率也逐年上升，考慮與長期、廣泛、大量應(yīng)用亞胺培南有關(guān)。

3.4 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析

金黃色葡萄球菌的耐藥機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:肽聚糖交聯(lián)減少、細(xì)胞壁的增厚、自溶性下降、青霉素結(jié)合蛋白合成改變、染色體突變及醋酸鹽分解代謝下降［16］。3年間，金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、氯霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率有隨著時(shí)間而增加的趨勢(shì)，青霉素、紅霉素的耐藥率一直為100%。萬古霉素是目前治療葡萄球菌感染較重要的藥物，近年國外出現(xiàn)了對(duì)萬古霉素耐藥的報(bào)道［17-18］。

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Common routes of infection after burn and analysis of its pathogen distribution and drug-resistance

XU Xue - bing1，SHI Chang - qian2，ZHANG Bo1，CHENG Shu - xia1，SONG Jia - zhi1，TANG Yi- fu1
(1.Department of Burns，Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People'Armed Police Forces，Shenyang110034，China;2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People'Armed Police Forces，Dalian116013，China)

［Abstract］ObjectiveTo study the common routes of infection after burn and its pathogen distribution and drug-resistance in Liaoning Provincal corps hospital of Chinese people’s Armed Police and to provide reference for clinical anti- infection treatment in burn patients.MethodsClinical data of burn patients were collected from January 2011 to December 2013 in Liaoning Provincal corps hospital of Chinese people＇s Armed Police.Common routes of infection were summarized and pathogen distribution and drug-resistance rate were analyzed.ResultsBurn wounds were the most common route of infection(834 strains，67.1%)，followed by respiratory tract(297 strains，24.0%)、venous catheter(101 strains，8.1%)and urinary tract(10 strains，0.8%).734 isolates were Gram - negative bacilli(59.1%);478 isolates were Gram - positive cocci(38.5%)and 30 isolates were fungi(2.4%).Among them，Pseudomonas aeruginosa(PA，31.0%)was the most highly detected pathogen，followed by Staphylococcus aureus(SA，29.5%)and Acinetobacter baumanii(AB，9.5%).Vancomycin was the only active antibiotic against SA with a drug resistance rate of 0.8%.PA showed high resistance(more than 49.6%)against clinically commonly used antibiotics.AB was also highly resistant with a drug resistance rate of over 77.1%against clinically commonly used antibiotics.ConclusionWound infection is the most common route of infection after burn.The three dominant pathogens that cause infection in burn patients in our hospital are PA、SA and AB.The problem of drug-resistance becomes increasingly outstanding.Rational use of antibiotics and development of new antibacterial are imperative.

［Key words］burns;infection;bacterial resistance

R378

A

1671-7295(2014)05-0452-04

胥學(xué)冰，史昌乾，張博，等.燒傷后常見感染途徑及其病原菌分布和耐藥性分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(5):452 -455，459.

10.11724/jdmu.2014.05.10

胥學(xué)冰(1976-)，男，遼寧沈陽人，副主任醫(yī)師，碩士。

2014-06-11;

2014-08-25)