鄧可，王長松

(東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009)

慢性腹瀉是臨床上的常見病，發(fā)病機制復雜、病因多樣，可分為腸道感染、腸道非特異性炎癥、消化吸收障礙、腫瘤及功能性腸病等。近年來，由于生活節(jié)奏、飲食結構、城市環(huán)境的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。中醫(yī)認為本病的基本病機是脾病濕盛，其根本責之于脾虛，其主要病理因素是濕，臨床多從健脾化濕治療。然而，對于一些較為復雜的病例單純應用健脾化濕并不能取得滿意的效果，需要結合患者的具體情況綜合考慮脾胃肝腎的關系，注意健脾、益腎、疏肝、化濕、扶陽、祛風等治法的聯(lián)合使用[2]。以下報道我們應用復法治療慢性腹瀉的病案兩則。

1 病案1

楊某，男，31歲，2012年10月27日初診。患者十幾年來腹瀉經(jīng)常發(fā)作，不伴腹痛，食油、受涼、食辣、飲酒則發(fā)腹瀉，腸鏡檢查亦未見異常。多方求治，均無明顯效果。就診時查見：舌淡紫，有齒痕，苔白厚，脈弦細。辨證為脾虛濕盛，肝脾不調(diào)。治以溫運脾陽，補脾瀉肝，方選理中湯合痛瀉要方加味。處方：黨參25g，炮姜30g，炒白術25g，炙甘草6g，桂枝15g，防風15g，生白芍15g，陳皮10g，蒼術25g，焦山楂25g，木香10g，檳榔10g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：服藥期間腹瀉次數(shù)明顯減少，停藥則稍有反復。痔瘡，有下墜感。舌淡紅，有齒痕，苔白略厚，脈弦有力。原方加藿香15g，升麻6g。14劑。三診：兩周來僅腹瀉2次，癥狀不著，舌淡紅，有齒痕，苔白略膩，脈弦細略滑，大便不成形。在上方基礎上改黨參30g，炮姜45g，加白扁豆20g。7劑，以善其后。

按：本例患者腹瀉長達10余年，雖經(jīng)檢查，病因未能明確；也經(jīng)過中醫(yī)治療，未取得明顯效果。我們診治時雖然沒能看到此前的處方，但健脾除濕應為通常治法，參苓白術散、香砂六君湯定為常選之方。因此，需要進一步辨析病機。有三點需要特別注意：其一，患者病程日久，久病則可能傷陽、及腎、入絡。患者食油、受涼容易引發(fā)腹瀉，提示脾陽不足；其舌淡紫，則為久病入絡之征。因此，治療應溫扶脾陽，方選理中湯，而不是健脾益氣的參苓白術、香砂六君之類；加木香、檳榔、焦山楂等，理氣化瘀，通脈絡之瘀滯。其二，患者腹瀉之前雖然沒有腹痛的典型表現(xiàn)，但其脈象弦細，當考慮肝經(jīng)的郁滯。肝木乘脾，也是慢性腹瀉的常見病機。因此，主方選配痛瀉要方瀉肝補脾。其三，清氣不升是慢性腹瀉發(fā)病的主要機理?！秲?nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄”，治當注意升清。本例初診時沒有考慮到這一點，方藥雖然有效，但停藥則有反復，并且誘發(fā)痔瘡而有下墜之感。加用藿香、升麻，化濕邪而升清氣，因而能夠取得更好的效果。

2 病案2

盛某，男，53歲，2012年10月27日初診。主訴：患者多年來經(jīng)常腹瀉，大便日行數(shù)次，溏爛不成形，納可，容易疲勞，平時怕冷，舌暗紅，有縱裂紋，苔薄黃，脈弦有力。辨證為脾虛肝郁，方選理中湯合痛瀉要方加味。處方：黨參25g，炮姜25g，炒白術25g，炙甘草10g， 柴胡10g，黃芪25g，防風15g，山藥25g，陳皮10g，茯苓25g，焦山楂25g，生白芍15g，黃連3g。7劑。二診：服上方后未見腹瀉，大便日解1～2次，成形，夜眠佳，唯午后易疲勞，不怕冷，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。上方改黃芪30g，14劑。2012年12月1日三診：未發(fā)腹瀉，大便日行，不怕冷，氣色轉佳，舌淡紅，有裂紋，苔薄黃，脈弦細略滑。上方加桂枝25g，芡實15g，金櫻子10g，去陳皮、柴胡，14劑。2012年12月15日四診：大便日2次，第2次略爛、略急，小便不盡，舌淡紅，有裂紋，苔薄白，脈弦細。于二診后處方基礎上加烏藥15g，益智仁15g，桂枝15g，繼服14劑鞏固療效。

按：本例患者亦是長期腹瀉，以大便溏爛不成形、疲勞、怕冷為特征，其舌質暗紅，脈弦有力，肝郁脾虛之征較為明顯。因此，治療上在溫脾陽的同時宜調(diào)和肝脾，疏肝解郁。故選理中湯合痛瀉要方為主方，加黃芪、山藥、茯苓增強健脾益氣之力，加柴胡疏肝解郁且升舉清陽之氣，使清氣升則泄瀉止。當脾氣已健，濕邪已去，則加芡實、益智仁等甘溫補益之品，調(diào)養(yǎng)脾腎，杜絕濕邪化生之源。

3 討 論

以上2個病例，雖見癥略有差異，但其病機基本一致，因而治以溫運脾陽，補脾瀉肝之法，方選理中湯合痛瀉要方加味，經(jīng)過詳細辨治后均取得了良好效果。

久治不愈、反復發(fā)作的慢性腹瀉臨床缺乏規(guī)范而統(tǒng)一的治療方法，有的患者長期服用抗生素及收斂藥物形成藥物依賴，產(chǎn)生諸多副作用，中醫(yī)治療本病具有一定的優(yōu)勢。近年來有人嘗試以湯藥、炭藥、膠囊、藥粉、沖劑等多種劑型分別對本病加以調(diào)治，證明采用中醫(yī)多劑型聯(lián)合治療的方法能收到快速、平和的效果[3]。 就治法而言，單純健脾除濕往往不能取得穩(wěn)固療效，需要考慮臟腑之間的關系。如從肝脾立論，調(diào)肝健脾，就是治療本病的可行方法[4]。至于濕邪的祛除方法應重視風藥的應用，風藥有疏肝解郁、升發(fā)陽氣、調(diào)理氣機等作用，不僅適用于脾虛、肝郁泄瀉，而且也適用于脾腎兩虛、腎虛五更瀉等，在治療泄瀉中為諸多醫(yī)家所推崇[5]。擅用風藥，升降結合、散中有收，也是《脾胃論》遣方用藥的特點之一[6]。風藥質輕，味辛性溫，具芳香之氣，有“升、散、行、透、竄、動”的特質[7]。而慢性腹瀉以脾為主要矛盾，以濕為病理關鍵，內(nèi)濕、外濕或內(nèi)外合邪均可致瀉，而“風能勝濕”[8]，風藥使用得當可助肝疏泄、助脾運化、助胃攝納，適用于多種類型的慢性腹瀉患者。

[1] 張軍.慢性腹瀉[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010(9):862- 863．

[2] 王志鵬，鄧可.運用中醫(yī)整體辨證思維治療重癥三叉神經(jīng)痛1例[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2013，41(9):669- 670．

[3] 徐大鵬.中藥多劑型聯(lián)合治療慢性腹瀉61例[J].中醫(yī)雜志，2011，52(13)：1150- 1151．

[4] 潘光強，葉劍，陳穎異.陳穎異治療慢性腹瀉經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(7)：1030- 1032．

[5] 史海霞，康澤剛，魏瑋.風藥在泄瀉治療中的應用[J].中醫(yī)雜志，2013，54(21)：1826- 1828．

[6] 方盈盈.《脾胃論》遣藥特點探析[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2013(9)：1143- 1146．

[7] 王偉明，彭越.臨床運用風藥驗案拾萃[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(5)：1010- 1013．

[8] 康洪昌.探析“風能勝濕”在泄瀉中的運用[J].吉林中醫(yī)藥，2013(2)：113- 114．