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(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心，北京 100005； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療中心)

乳癌是中國城市女性最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年升高[1]。近年來，隨著早期篩查與個(gè)體化綜合治療的深入人心，乳癌的診療效果已有了大幅度提高。化療在乳癌的綜合治療中占有重要地位，化療藥物及方案的不斷更新與改進(jìn)為乳癌病人生存狀況的日益改善做出了突出貢獻(xiàn)[2]。乳癌的化療包括輔助化療與新輔助化療，尤其是后者目前已被越來越多的臨床醫(yī)師與乳癌病人所接受與采納[3]。隨著乳癌新輔助化療的廣泛開展，在臨床工作中我們觀察到新輔助化療對乳癌病人生活質(zhì)量的影響明顯小于輔助化療，但目前國內(nèi)外此方面的研究報(bào)道較少。本研究分別調(diào)查接受新輔助化療和輔助化療的乳癌病人接受治療前后的生活質(zhì)量，以期比較兩種化療模式對乳癌病人生活質(zhì)量的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2013年1—12月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療中心，經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)診斷為乳房浸潤性導(dǎo)管癌，在我院行規(guī)律化療及手術(shù)的乳癌病人；②病人自愿接受調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況差，合并乳頭溢液或患有影響生活質(zhì)量的慢性疾病的病人；②有精神疾病或精神疾病家族史者；③有智力或認(rèn)知功能障礙者。

根據(jù)病人的病情特點(diǎn)及自身意愿，按照中國抗癌協(xié)會乳癌專業(yè)委員會制定的2013版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7](以下簡稱《指南》)要求，決定病人接受新輔助化療或是輔助化療。其中接受新輔助化療病人118例(新輔助化療組，B組)，年齡35～56歲，平均(49.8±5.9)歲；接受輔助化療病人120例(輔助化療組，A組)，年齡34～58歲，平均(48.6±5.4)歲，兩組年齡差異無顯著性。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 新輔助化療組病人先接受3周一次的TAC方案(多西他賽75 mg/m2、表柔比星75 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜脈滴注，第1天)化療，共6次，化療后行單側(cè)乳癌改良根治術(shù)。輔助化療組病人先接受單側(cè)乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后行6周期輔助化療，化療方案同新輔助化療組。所有病人皆能耐受手術(shù)及化療，化療過程中沒有更改方案及劑量。

1.2.2調(diào)查工具 采用一般健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)[5-6]評估兩組病人的生活質(zhì)量。該量表包含生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、精神健康(MH)、精力(VT)等8個(gè)維度。根據(jù)量表計(jì)分要求，將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為各維度得分，每個(gè)維度得分范圍為0～100分，得分越低表明健康狀況越差，反之則健康狀況越好。缺失條目得分用其所屬方面的平均分代替(應(yīng)答者需至少回答一半以上的問題)。本次研究量表重測信度系數(shù)>0.85。共發(fā)出調(diào)查問卷238份，收回238份。

1.2.3調(diào)查方法 兩組病人于第一次住院后第一天填寫SF-36，評估治療前的生活質(zhì)量狀況。新輔助化療組病人于手術(shù)后2周、輔助化療組病人于最后1次化療結(jié)束后2周再次填寫SF-36，評估治療后的生活質(zhì)量狀況。由病人本人于規(guī)定時(shí)間在同一組臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下如實(shí)填寫量表；若病人因文化程度等原因無法自行完成量表測評，則由該組臨床醫(yī)師協(xié)助完成量表填寫。

2 結(jié) 果

兩組治療前量表各維度得分比較，差異均無顯著性(P>0.05)。兩組治療后量表各維度得分均低于治療前,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.187～7.146，P<0.01)。治療后，新輔助化療組病人生理健康方面PF、RF、BP、GH維度評分均顯著高于輔助化療組(t=2.647～3.881,P<0.01)，心理健康方面VT維度評分也顯著高于輔助化療組(t=2.419，P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較

3 討 論

我國的乳癌發(fā)病率正逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，其發(fā)展與危害不容忽視[7]。個(gè)體化綜合治療使乳癌的治療效果明顯改善，病人的生活質(zhì)量也日趨提高。占據(jù)著重要地位的化療，由于其歷時(shí)較長且嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對病人的生活質(zhì)量影響較大。在乳癌生存率得到日益改善的今天，如何提高病人的生活質(zhì)量成為越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道輔助化療[8-9]及新輔助化療[10-11]對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響；但兩者的具體差異需要進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果顯示，新輔助化療組與輔助化療組病人治療前生活質(zhì)量評分差異無顯著性，提示兩組病人在治療前生活質(zhì)量無明顯差異。因?yàn)榻^大多數(shù)乳癌病人以“乳房無痛單發(fā)包塊”就診入院，“包塊”沒有癥狀且體征也不明顯，病情不會對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。本研究入組的所有病人一般情況好，未患有影響生活質(zhì)量的慢性疾病。因此，無論是住院后先化療還是先手術(shù)，病人治療前的生活質(zhì)量沒有明顯差異。

本文結(jié)果顯示，新輔助化療組及輔助化療組病人治療后SF-36各維度評分較治療前明顯降低，說明兩組病人治療前生活質(zhì)量明顯優(yōu)于治療后。該結(jié)果與方瓊等[12]和劉芳等[13]的研究結(jié)果一致，提示化療及手術(shù)對乳癌病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生包括生理及心理在內(nèi)的全方位的顯著影響。

本文結(jié)果還顯示，新輔助化療組病人治療后生理健康方面的4個(gè)維度及心理健康方面的VT維度評分顯著高于輔助化療組。因兩組病人化療方案相同，接受的手術(shù)方案也相同，說明兩組的差異很可能來自化療時(shí)機(jī)的差異。在生理健康方面4個(gè)維度的生活質(zhì)量及心理健康方面的VT維度新輔助化療組病人明顯優(yōu)于輔助化療組，這與我們在臨床上觀察到接受新輔助化療的病人較接受輔助化療病人不良反應(yīng)輕、治療耐受性好相吻合。由于病人在接受新輔助化療期間惡心嘔吐、骨髓抑制等常見不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)及程度明顯低于輔助化療組，因此新輔助化療組病人在化療期間其PF、RF、BP、GH明顯優(yōu)于輔助化療組，VT也明顯好于輔助化療組。兩組病人在接受化療的同時(shí)都接受了單側(cè)乳癌改良根治術(shù)，不但缺失了單側(cè)乳房，而且由于反復(fù)住院，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，多數(shù)病人短期內(nèi)喪失了社會角色，心理壓力巨大，因此，兩組病人在心理健康方面的RE、SF、MH維度皆受到明顯影響，差異無顯著性。

新輔助化療[14-15]是指對非轉(zhuǎn)移性腫瘤在應(yīng)用局部治療前進(jìn)行的全身性的、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療，目前已成為乳癌標(biāo)準(zhǔn)治療中的重要組成部分。雖然乳癌的新輔助化療與輔助化療都屬于化療的范疇，化療方案可以相同，但無論是治療目的、評判標(biāo)準(zhǔn)還是服務(wù)對象等都有差異。2013版的《指南》中明確界定了新輔助化療的適應(yīng)證、禁忌證及詳細(xì)的實(shí)施方案，可在具體的臨床實(shí)踐中，確實(shí)存在由于臨床醫(yī)師(尤其是基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生)或病人及其家屬的原因，導(dǎo)致本應(yīng)適宜接受新輔助化療的病人放棄了術(shù)前化療而選擇了先進(jìn)行手術(shù)。本研究結(jié)果提示，接受新輔助化療的病人可以獲得較輔助化療更好的生活質(zhì)量，因此，符合新輔助化療指征的乳癌病人可優(yōu)先考慮新輔助化療以改善生活質(zhì)量。

綜上所述，接受新輔助化療的病人可以獲得較輔助化療更好的生活質(zhì)量，在病情允許的情況下，可以考慮推薦病人優(yōu)先接受新輔助化療以改善生活質(zhì)量。盡管在臨床上觀察到接受新輔助化療的乳癌病人不良反應(yīng)輕、治療耐受性好，但具體機(jī)制不詳，這也是我們下一步的研究方向。

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