周偉東 魏光喜 王軍 趙明偉

頸部淋巴結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)是頭頸部結(jié)核的最常見(jiàn)形式之一。頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最常受累，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛性頸部腫物，局部一般無(wú)炎癥反應(yīng)，除非有細(xì)菌感染并存，大多數(shù)患者無(wú)發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、夜間盜汗等全身癥狀，因而臨床診斷比較困難。筆者通過(guò)回顧性分析青島市胸科醫(yī)院2012年4月至2013年12月收治的128例頸部腫塊患者，其中96例經(jīng)病理確診為CTL，32例為非CTL，探討多種檢查方法在輔助淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1. 觀察組：2012年4月至2013年12月我院收治的所有經(jīng)病理證實(shí)的CTL患者96例(以病理學(xué)診斷作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn))，全部納入觀察組，所有患者均未使用免疫抑制劑，無(wú)HIV感染者。其中男41例，女55例；年齡14～62歲，平均年齡(32.84±11.79)歲。病變?cè)谧箢i部34例，右頸部53例，雙側(cè)9例。有肺結(jié)核病史者10例，有肺結(jié)核密切接觸史者29例；全部患者均無(wú)咳嗽、咯痰、肺部影像學(xué)改變等活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)；有低熱癥狀者20例，盜汗癥狀者16例。收住院前40例曾行診斷性抗結(jié)核治療。一般情況見(jiàn)表1。

2. 對(duì)照組：2012年4月至2013年12月我院收治的所有病理排除CTL的頸部腫塊患者32例，所有患者均未使用免疫抑制劑，無(wú)HIV感染者。其中男17例，女15例，年齡16～69歲，平均年齡(35.08±13.97)歲。病變?cè)陬i部的位置左側(cè)19例，右側(cè)10例，雙側(cè)3例。其中非結(jié)核性炎性腫物27例，轉(zhuǎn)移性癌5例。有肺結(jié)核病史者2例，有肺結(jié)核密切接觸史者2例；全部患者均無(wú)咳嗽、咯痰、肺部影像學(xué)改變等活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)；有發(fā)熱癥狀者13例，盜汗癥狀者1例。一般情況見(jiàn)表2。

二、研究方法及結(jié)果判定

(一)研究方法

全部患者術(shù)前均行結(jié)核抗體檢查，結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative tuberculin, PPD)，頸部CT增強(qiáng)掃描檢查、手術(shù)標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌-DNA-PCR(Mtb-DNA-PCR)檢測(cè)、標(biāo)本濃縮集菌抗酸桿菌檢測(cè)及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。60例CTL患者及32例非CTL患者行血結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)。本研究方法經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核，所有研究對(duì)象對(duì)臨床診斷過(guò)程知情同意。

(二)判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 結(jié)核抗體：采用上海奧普生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的結(jié)核分枝桿菌抗體膠體金法診斷試劑盒(批號(hào)：20120103)，檢測(cè)操作步驟及結(jié)果判定完全按照說(shuō)明書方法進(jìn)行操作。

2. 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)：采用卡介苗純蛋白衍生物(成都生物制品研究所有限責(zé)任公司產(chǎn)品，批號(hào)：20120303)，72 h檢查注射部位反應(yīng)，以平均直徑不低于5 mm為陽(yáng)性反應(yīng)。

3. 濃縮集菌抗酸桿菌檢測(cè)：采用標(biāo)本為術(shù)前膿腫穿刺抽取的膿液或手術(shù)清除的病灶，檢測(cè)到抗酸桿菌判斷為陽(yáng)性。涂片菌種鑒定的質(zhì)量控制參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[1]執(zhí)行。

4. 頸部CT增強(qiáng)掃描：采用碘海醇為對(duì)比劑，以出現(xiàn)典型的周邊環(huán)形強(qiáng)化(薄環(huán)或者厚環(huán))為陽(yáng)性。

5. T-SPOT.TB：在青島大學(xué)附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，取靜脈血4 ml，肝素抗凝，分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)。根據(jù)試劑盒(T-SPOT.TB.Oxford Immunote Ltd.Abingdon，UK.)說(shuō)明書進(jìn)行操作。在已包被抗IFN-γ單抗的96孔板上加入濃度為2.5×106/ml的PBMCs 100 μl，分別與結(jié)核分枝桿菌特異性早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白-10(CFP-10)共同孵育16～20 h，利用堿性磷酸酶偶聯(lián)的二抗和底物顯色后，使用ELISPOT讀板儀對(duì)斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)。根據(jù)T-SPOT.TB試劑盒使用說(shuō)明書，如果陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFC)<6個(gè)，檢測(cè)孔SFC減去陰性對(duì)照孔SFC≥6個(gè)，可判斷所測(cè)標(biāo)本為陽(yáng)性：如果陰性對(duì)照孔SFC≥6個(gè)，檢測(cè)孔SFC為陰性對(duì)照孔的2倍，可判斷所測(cè)標(biāo)本為陽(yáng)性。

表1 觀察組96例不同性別確診CTL患者的一般資料

表2 對(duì)照組32例不同性別非CTL頸部腫塊患者的一般資料

6. 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)：采用PCR體外擴(kuò)增法，試劑盒為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)，檢測(cè)標(biāo)本為術(shù)前膿腫穿刺抽取的膿液或手術(shù)清除的病灶，用PCR熒光法測(cè)定。以增長(zhǎng)曲線呈S形曲線，且循環(huán)閾值(Ct)<30判斷為陽(yáng)性。檢測(cè)過(guò)程及結(jié)果判定嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，觀察組與對(duì)照組組間各項(xiàng)檢查陽(yáng)性率兩兩比較，并著重對(duì)觀察組中各項(xiàng)檢查之間兩兩比較(重點(diǎn)分析增強(qiáng)CT組、T-SPOT.TB組和Mtb-DNA-PCR組)，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 觀察組各觀察指標(biāo)陽(yáng)性檢出情況：96例患者中，結(jié)核抗體陽(yáng)性56例，PPD陽(yáng)性81例，13例檢出抗酸桿菌，增強(qiáng)CT檢查89例有淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化，Mtb-DNA-PCR陽(yáng)性94例；60例行T-SPOT.TB檢查患者中陽(yáng)性59例。

2. 對(duì)照組各觀察指標(biāo)陽(yáng)性檢出情況：32例患者中，結(jié)核抗體陽(yáng)性15例，PPD陽(yáng)性8例，無(wú)患者檢出抗酸桿菌，增強(qiáng)CT檢查5例有淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化(此5例為轉(zhuǎn)移性癌患者)，Mtb-DNA-PCR陽(yáng)性0例；T-SPOT.TB檢查3例陽(yáng)性。

3. 兩組患者各觀察指標(biāo)比較情況：觀察組與對(duì)照組間結(jié)核抗體檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPD、濃縮集菌抗酸桿菌檢測(cè)、增強(qiáng)CT、T-SPOT.TB、Mtb-DNA-PCR比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。增強(qiáng)CT組、T-SPOT.TB組和Mtb-DNA-PCR組3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；增強(qiáng)CT組與結(jié)核抗體組、濃縮集菌抗酸桿菌檢測(cè)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T-SPOT.TB組、Mtb-DNA-PCR組分別與結(jié)核抗體組、PPD組、濃縮集菌抗酸桿菌檢測(cè)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。各項(xiàng)檢查結(jié)果的敏感度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表5。

討 論

CTL是常見(jiàn)的頸部病變，多見(jiàn)于兒童及青壯年，女性多見(jiàn)(本組患者中男女比為1∶1.34)，結(jié)核分枝桿菌多由口腔內(nèi)齲齒或扁桃體侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核或支氣管結(jié)核。可占肺外結(jié)核的30%～40%，病變一般位于頜下及胸鎖乳突肌的前、后緣或深部頸血管鞘周圍，晚期多由干酪樣病變液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，本組患者統(tǒng)計(jì)右側(cè)多于左側(cè)。CTL臨床多由活檢或切開引流證實(shí)，診斷多是基于臨床標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)微生物檢測(cè)(涂片檢查和培養(yǎng))，以及細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)[2]。筆者常采用的輔助診斷方法有血結(jié)核抗體檢查、PPD試驗(yàn)、頸部增強(qiáng)CT、穿刺取標(biāo)本行濃縮集菌抗酸桿菌檢測(cè)、Mtb-DNA-PCR檢測(cè)，有的患者行T-SPOT.TB檢測(cè)。

表3 兩組患者各項(xiàng)檢查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表4 觀察組組間比較的χ2值及P值(根據(jù)表3的序號(hào)表示)

表5 各項(xiàng)檢查結(jié)果的敏感度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值(%)

1.標(biāo)本抗酸桿菌檢測(cè)：病變標(biāo)本中檢出抗酸桿菌能作為確診結(jié)核病的重要依據(jù)之一，但其涂片陽(yáng)性率低，Sharma等[3]統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率為21.8%，本研究為13.54%，低于文獻(xiàn)值，考慮與部分患者住院前行診斷性抗結(jié)核治療有關(guān)。

2.PPD試驗(yàn)：其陽(yáng)性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的自然反應(yīng)，而且試驗(yàn)還受到多種因素影響，在機(jī)體免疫力低下情況下，本試驗(yàn)結(jié)果多為陰性，臨床用于篩查可疑結(jié)核病患者。本組確診為CTL的患者中其陽(yáng)性率為84.38%，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)核抗體檢測(cè)：結(jié)核抗體檢測(cè)為一種血清學(xué)診斷方法，以結(jié)核分枝桿菌特異性外膜為抗原，張宜文等[2]對(duì)66例結(jié)核性疾病患者進(jìn)行結(jié)核抗體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率為50.82%(31/61)，對(duì)照組非結(jié)核性疾病陽(yáng)性率為10.0%(4/40)。筆者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)本組患者陽(yáng)性率為56.25%，低于PPD試驗(yàn)，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.增強(qiáng)CT掃描：目前廣泛應(yīng)用于CTL的輔助檢查，表現(xiàn)為淋巴結(jié)密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描呈周邊環(huán)形強(qiáng)化(薄環(huán)或厚環(huán)，也有表現(xiàn)為分隔狀強(qiáng)化或花環(huán)狀強(qiáng)化)，可清楚顯示病變淋巴結(jié)的分布及大小，利于手術(shù)定位。賀偉等[4]分析后認(rèn)為CT不僅可以明確病變的部位、數(shù)目、大小，尚可以反映其病理改變，在CTL的診斷及治療觀察方面有著重要的價(jià)值，本研究淋巴結(jié)結(jié)核環(huán)狀強(qiáng)化的陽(yáng)性率為92.71%。

5.T-SPOT.TB：T-SPOT.TB是結(jié)核病免疫學(xué)診斷方法的重要突破，采用的是酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)，通過(guò)計(jì)算斑點(diǎn)數(shù)得知結(jié)核抗原特異刺激PBMCs后分泌IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)用于結(jié)核病篩查的報(bào)道[5]。趙靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB試驗(yàn)的特異性明顯高于結(jié)核抗體檢查。由于采用的刺激抗原ESAT-6、CFP-10是結(jié)核分枝桿菌編碼而卡介苗和絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌缺乏的蛋白，這一方法可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌感染者與卡介苗接種者，顯著提高了特異性，但不能確定是潛伏期還是活動(dòng)期結(jié)核?；赧萚7]研究發(fā)現(xiàn)其在肺外結(jié)核診斷中的敏感度在93.5%(29/31)。曾誼等[8]對(duì)菌陰肺結(jié)核診斷分析發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB檢測(cè)的陽(yáng)性率為89.1%(49/55)。張宜文等[2]對(duì)66例結(jié)核性疾病患者進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)，56例陽(yáng)性，敏感度為84.85%，高于TST檢測(cè)(42/61)，認(rèn)為T-SPOT.TB作為結(jié)核病篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值高于TST，更加適用于人群中結(jié)核病的監(jiān)測(cè)。筆者認(rèn)為此項(xiàng)檢查采靜脈血作為標(biāo)本，避免了頸部病灶穿刺取樣形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)，患者容易接受，且敏感度較高。但因其價(jià)格較貴，目前在我國(guó)不能開展大規(guī)模篩查。

6.Mtb-DNA-PCR：此項(xiàng)分子學(xué)手段檢測(cè)的是結(jié)核分枝桿菌特異的DNA片段，為病原學(xué)檢測(cè)，可將極微量的靶DNA特異地?cái)U(kuò)增百萬(wàn)倍，特異性強(qiáng)，因而具有確診價(jià)值[9]。梁建琴等[10]對(duì)痰陽(yáng)肺結(jié)核的痰標(biāo)本，應(yīng)用PCR-熒光探針?lè)ㄟM(jìn)行Mtb核酸檢測(cè)，檢測(cè)陽(yáng)性率為95.1%(252/265)。本研究中標(biāo)本直接采用膿液或清除的病灶，行PCR檢測(cè)，陽(yáng)性率達(dá)到97.92%。

CTL無(wú)典型臨床特征，診斷比較困難。PPD和結(jié)核抗體診斷CTL陽(yáng)性率偏低，可作為診斷的參考。傳統(tǒng)的微生物學(xué)檢測(cè)是確診CTL的依據(jù)，但也存在陽(yáng)性率偏低的問(wèn)題。頸部CT增強(qiáng)掃描檢查、血清T-SPOT.TB和結(jié)核分枝桿菌-DNA-PCR診斷陽(yáng)性率較高，三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合多種檢查方法，能較準(zhǔn)確地輔助診斷CTL，有助于頸部腫塊的鑒別診斷。

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