郭權(quán)威，楊建寶，付鵬，鐘承華，況軍，顏峻，譚劍峰，張建華

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）指無明確肺部疾病的個體在無誘發(fā)事件的情況下發(fā)生的氣胸，其是胸外科的常見疾病，瘦高體型男性多見，肺組織體積壓縮較小患者可僅有胸痛癥狀，肺組織體積壓縮較大患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、氣促癥狀，若出現(xiàn)張力性氣胸可導(dǎo)致縱隔移位，危及生命[1-3]。PSP可選擇保守治療、胸腔閉式引流術(shù)、開胸肺大泡切除縫扎術(shù)、胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)等。隨著醫(yī)療條件的不斷改善及胸部微創(chuàng)概念的逐步深入，胸腔鏡因手術(shù)創(chuàng)傷小、不損傷胸壁的肌肉和神經(jīng)、術(shù)中視野好、患者術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為外科治療PSP的首選方法[4-5]。目前不同醫(yī)院甚至相同醫(yī)院不同醫(yī)師對PSP患者行胸腔鏡下手術(shù)時采取的手術(shù)方式是不同的，且在胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)后是否行胸膜固定術(shù)及采取何種方式行胸膜固定術(shù)等問題上尚存爭議[6]。本研究比較胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)治療PSP患者的療效，以期尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并為PSP的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究。選取2015—2016年在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、寧縣人民醫(yī)院胸外科住院的PSP患者120例為研究對象，其中男99例（82.5%），女21例（17.5%）；年齡（29.7±15.6）歲；左側(cè)氣胸76例（63.3%），右側(cè)氣胸44例（36.7%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）肺組織體積壓縮＞30%；（3）胸腔閉式引流術(shù)后3 d仍存在氣胸；（4）胸部CT可見肺大泡組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性氣胸患者；（2）要求保守治療患者。根據(jù)患者手術(shù)方式，將其分為試驗組64例（行胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)，其中南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院15例、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院45例、寧縣人民醫(yī)院4例）和對照組56例（行單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)，其中南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院6例、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院35例、寧縣人民醫(yī)院15例）。兩組性別、年齡、氣胸患側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手術(shù)方法 對照組行單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)，試驗組行胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)。胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)的具體操作方法如下：取腋后線第7肋間1 cm切口為腔鏡觀察孔，腋前線和腋中線間第4肋間3 cm切口為操作孔。胸腔鏡下探查并明確肺大泡位置后，使用一次性直線切割閉合器在遠(yuǎn)離肺大泡根部外2 cm處切除肺大泡組織，并同時縫扎余肺組織，最后行水試驗明確余肺無漏氣。壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)的具體操作方法如下：保護好交感神經(jīng)鏈，剝脫的壁層胸膜范圍上為第3肋、前側(cè)至胸廓內(nèi)動靜脈外側(cè)3 cm、后側(cè)至交感神經(jīng)鏈外側(cè)3 cm、下至第8肋，盡量廣泛剝脫壁層胸膜，所用工具為前端略彎曲的電凝鉤；先用電凝鉤在骨膜上打開壁層胸膜，然后沿上述范圍的邊界打開壁層胸膜，電灼出剝脫線，完成閉合的剝脫范圍（見圖1）；待所剝脫胸膜的邊界確定后，用雙關(guān)節(jié)鉗沿邊緣交界處夾起壁層胸膜，然后旋轉(zhuǎn)撕脫壁層胸膜（見圖2），完成胸膜剝脫（見圖3、4），仔細(xì)止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間和術(shù)后止痛藥使用情況、肺漏氣發(fā)生情況、血胸發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況、住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于對照組，手術(shù)時間、住院時間長于對照組，術(shù)后止痛藥使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肺漏氣發(fā)生率、術(shù)后血胸發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

圖1 電凝出需要剝脫壁層胸膜的范圍Figure 1 Electrocoagulating the range of parietal pleural decortication

圖3 壁層胸膜剝脫后的內(nèi)胸壁Figure 3 The inner chest wall after parietal pleural decortication

圖4 剝脫的壁層胸膜Figure 4 Parietal pleura after parietal pleural decortication

試驗組1例患者因為術(shù)后發(fā)生血胸行二次手術(shù)止血治療，術(shù)中見胸腔內(nèi)有大量血凝塊，剝脫壁層胸膜后有一處存在持續(xù)性滲血，二次手術(shù)止血后康復(fù)。對照組復(fù)發(fā)的2例患者中1例發(fā)生于基層醫(yī)院，1例發(fā)生于上級三甲醫(yī)院，后均行二次手術(shù)治療，術(shù)中見新發(fā)肺大泡形成，行胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腔穿刺抽氣、閉式引流排氣等保守治療可使PSP患者肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。但BAUMANN等[7]報道，PSP保守治療的復(fù)發(fā)率高達(dá)16%～52%，有2次復(fù)發(fā)史的患者再次復(fù)發(fā)率可達(dá)62%，有3次復(fù)發(fā)史的患者再次復(fù)發(fā)率可達(dá)83%。國內(nèi)徐瑞芳等[8]對PSP發(fā)病的影響因素進行了分析，提出復(fù)發(fā)率隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而增加，因此控制復(fù)發(fā)成為PSP治療的首要問題。目前胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)是治療PSP的主要手段，但其仍有較高的復(fù)發(fā)率。劉彥國等[9]對PSP復(fù)發(fā)患者的資料進行分析發(fā)現(xiàn)，新生肺大泡破裂是導(dǎo)致PSP復(fù)發(fā)的根本原因。單純切除肺大泡組織并不能徹底防止氣胸的復(fù)發(fā)，而胸膜固定術(shù)可極大地降低PSP的復(fù)發(fā)率[10-11]。胸膜固定術(shù)即在臟、壁層胸膜之間形成粘連，使胸膜腔閉合，可降低PSP復(fù)發(fā)率。國外BRIDEVAUX等[12]、ASBAN等[13]曾報道，胸膜固定術(shù)可降低PSP復(fù)發(fā)率，且不同方式的胸膜固定術(shù)其療效亦不相同。目前常用的胸膜固定術(shù)方式有壁層胸膜剝脫、胸膜摩擦、安爾碘涂抹、藥物注入、自體血注射、滑石粉噴灑等[14]。OCAKCIOGLU等[15]認(rèn)為，胸腔鏡下胸膜摩擦不會出現(xiàn)損傷胸頂大血管的情況，在安全性上優(yōu)于壁層胸膜剝脫，在防止術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的效果上也與壁層胸膜剝脫相當(dāng)。NG等[16]研究報道，壁層胸膜剝脫在預(yù)防術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)方面效果明顯優(yōu)于胸膜摩擦。歐洲國家在行胸膜固定術(shù)時常使用滑石粉噴灑，其可刺激胸膜發(fā)生異物肉芽腫性炎癥，致胸膜粘連[17]。國內(nèi)王作培等[18]報道，安爾碘涂抹胸膜固定術(shù)治療PSP的效果理想，與單純胸膜摩擦相比并未增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。鑒于胸膜剝脫術(shù)在PSP中的應(yīng)用效果尚不統(tǒng)一，本研究比較胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)治療PSP患者的療效，以期為臨床提供借鑒。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation indicators between the two groups

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于對照組，手術(shù)時間、住院時間長于對照組，術(shù)后止痛藥使用率高于對照組，兩組術(shù)后肺漏氣發(fā)生率、術(shù)后血胸發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院費用比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)相比，胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間及住院時間長，且在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)及減少術(shù)后并發(fā)癥、住院費用方面并未見明顯優(yōu)勢。NG等[16]的研究納入的實驗組患者接受的是胸膜切除術(shù)，對照組患者接受的是胸膜摩擦，結(jié)果顯示，實驗組患者復(fù)發(fā)率低于對照組，提示PSP患者應(yīng)首選胸膜切除術(shù)。本研究結(jié)果與其不一致，究其原因為NG等[16]研究的實驗組復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%，且入組的患者例數(shù)較少，統(tǒng)計的臨床數(shù)據(jù)不全，并未設(shè)置陰性對照組。

本研究對照組中雖有2例患者復(fù)發(fā)，但與試驗組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，與施晉升等[19]報道的結(jié)果不一致，可能與入組的患者數(shù)量較少有關(guān)，也可能與入組的患者年齡不同有關(guān)，本研究對象主要是中青年患者，而施晉升等[19]的研究對象主要是中老年患者。對于特定人群，如潛水工作者、飛機駕駛員等，中老年氣胸患者以及氣胸復(fù)發(fā)患者，施晉升等[19]建議接受胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。既往劉亞光[20]報道過壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)后因進行性血胸再次手術(shù)的PSP患者，本研究試驗組有1例患者因為術(shù)后發(fā)生血胸行二次手術(shù)止血，且發(fā)生在上級三甲醫(yī)院。血胸是膿胸患者壁層胸膜剝脫術(shù)后的一個常見并發(fā)癥[21]，同樣也是自發(fā)性氣胸患者接受壁層胸膜剝脫術(shù)后的一個并發(fā)癥，這說明了壁層胸膜剝脫術(shù)后徹底止血的重要性。余守強等[22]研究表明，在基層醫(yī)院采用胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸安全可行，但存在學(xué)習(xí)曲線。本研究對照組復(fù)發(fā)的1例患者發(fā)生于上級三甲醫(yī)院，1例發(fā)生于基層醫(yī)院，而該基層醫(yī)院醫(yī)師是在上級三甲醫(yī)院進修學(xué)習(xí)后才開展此類手術(shù)，這可能與其手術(shù)熟練程度有關(guān)。因此術(shù)者學(xué)習(xí)曲線也是影響手術(shù)效果的一個重要因素。

本研究為回顧性研究，收集的患者例數(shù)有限，雖然為多中心研究，但仍缺乏代表性。同時本研究并未設(shè)置其他方式胸膜固定術(shù)為對照，期待針對該目的的大樣本量、多中心、隨機對照試驗進一步研究。

綜上所述，與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)相比，胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間及住院時間長等缺點，且在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)及減少術(shù)后并發(fā)癥、住院費用方面并未見明顯優(yōu)勢，因此對于需要接受手術(shù)治療的PSP患者，不建議首選胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術(shù)聯(lián)合壁層胸膜剝脫胸膜固定術(shù)。

作者貢獻：張建華進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；郭權(quán)威、楊建寶、付鵬進行研究的實施與可行性分析；楊建寶、付鵬、譚劍峰進行數(shù)據(jù)收集；顏峻進行數(shù)據(jù)整理；鐘承華進行統(tǒng)計學(xué)處理；況軍進行結(jié)果的分析與解釋：郭權(quán)威撰寫論文，進行論文的修訂。

本文無利益沖突。