羅寶剛

[摘要] 目的 探討胸腔鏡在食管癌根治手術(shù)中的應(yīng)用及其安全性與臨床療效。 方法 選取2011年8月～2013年8月在本院接受食管癌根治手術(shù)的患者65例，其中觀察組35例患者應(yīng)用全胸胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組30例采用傳統(tǒng)開胸根治手術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者的治療情況與療效。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），而兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者聲音嘶啞情況間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余各項(xiàng)指標(biāo)（肺部感染、住院時(shí)間、36 h胸部疼痛評(píng)分、24 h引流量）觀察組患者均優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。 結(jié)論 采用胸腔鏡進(jìn)行食管癌根治術(shù)，不僅創(chuàng)傷更小，恢復(fù)速度更快，而且能夠有效降低肺部并發(fā)癥的概率，雖然手術(shù)需要時(shí)間較長(zhǎng)，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時(shí)間將會(huì)越來(lái)越短，該方法值得在臨床中被推薦使用。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；開胸術(shù)；食管癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0160-03

在我國(guó)食管癌是一種非常常見的惡性腫瘤，而傳統(tǒng)的開胸手術(shù)往往會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，造成術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而胸腔鏡手術(shù)則具有較小的創(chuàng)傷，所需的恢復(fù)時(shí)間也明顯要短，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較低，但是該方法操作相當(dāng)繁瑣，難度較大[1]，在食管癌根治手術(shù)中對(duì)胸腔鏡的應(yīng)用是否安全有效，針對(duì)該問(wèn)題，本研究回顧性分析2011年8月～2013年8月在本院接受過(guò)食管癌根治手術(shù)的65例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受食管癌根治手術(shù)的65例患者為研究對(duì)象，其中觀察組35例，對(duì)照組30例，所有患者均經(jīng)CT、造影、胃鏡等檢查后確診為食管癌。觀察組中，男性20例，女性15例，年齡44～84歲，平均68.4歲，其病變部位位于食管上段或中段，腫瘤長(zhǎng)度0.5～3.5 cm，其中5例0期，21例Ⅰ期，9例Ⅱ期；對(duì)照組中，男性17例，女性13例，年齡42～86歲，平均69.2歲，其病變部位位于食管上段或中段，腫瘤長(zhǎng)度0.5～3.5 cm，其中3例0期，17例Ⅰ期，10例Ⅱ期。兩組患者的性別、年齡等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組所用胸腔鏡系統(tǒng)為Olympus CV-180 CLV-180，具體操作：取左側(cè)臥位，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，在胸部做3～4個(gè)1.5 cm左右的小切口，腋中線的第6或7肋間為觀察孔位，腋前線及腋后線（或肩胛線）的第6肋間為操作孔位[2]。對(duì)胸腔進(jìn)行探查，觀察腫瘤情況。經(jīng)操作孔分別打開縱隔胸膜、縱隔，游離并切斷奇靜脈弓，游離出胸段食管，游離過(guò)程中清掃周圍淋巴結(jié)，食管游離結(jié)束后，探查無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)經(jīng)觀察孔置入胸腔引流管，進(jìn)行膨肺、吸痰、常規(guī)關(guān)胸，改取平臥位，在上腹取正中位置切口，游離胃。在左頸部相應(yīng)位置取斜切口，將游離胃自食管床相應(yīng)上提，頸部做食管胃端側(cè)吻合，吻合完畢后，檢查無(wú)特殊縫合頸部及腹部切口。

對(duì)照組患者取左側(cè)臥位，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，在右胸第5肋的位置切開約25 cm的切口，游離食管，后清掃淋巴結(jié)，再取平臥位，以下操作同觀察組。

1.3 疼痛評(píng)分

疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法計(jì)算平均值：以數(shù)字0～10表示患者疼痛程度，無(wú)痛為0分，最痛為10分。如果患者無(wú)疼痛則為0分；如果患者疼痛情況較輕，能夠忍受，則評(píng)分≤3分；如果患者疼痛情況較嚴(yán)重，影響睡眠，但能夠忍受，則評(píng)分為4～6分；如果患者疼痛感漸強(qiáng)烈，或劇烈、難忍，則評(píng)分為7～10分。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、24 h引流量、36 h胸部疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、聲音嘶啞情況及肺部感染情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者聲音嘶啞的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余各項(xiàng)指標(biāo)（肺部感染、住院時(shí)間、36 h胸部疼痛評(píng)分、24 h引流量）觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也日益進(jìn)步，一些內(nèi)鏡設(shè)備也得到了很大改進(jìn)，臨床經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越豐富，在上述條件的綜合作用下使得電視胸腔鏡手術(shù)得到廣泛推廣，被熟練運(yùn)用于食管切除等一系列高難度手術(shù)中。普通開胸術(shù)會(huì)切斷較多的胸部肌肉，甚至?xí)袛嗬吖?，?duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較多[3]，但電視胸腔鏡手術(shù)食管癌切除術(shù)使得這些弊端得到控制和改善，通過(guò)對(duì)此次65例患者的研究，說(shuō)明該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少以及康復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)。對(duì)于此類手術(shù)的病癥選擇十分重要[4]。在選擇過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：①腫瘤不能出現(xiàn)外侵現(xiàn)象，且大小不能>4 cm[5]；②進(jìn)行胸部CT檢查有明顯的腫瘤界限，且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象出現(xiàn)；③器官各項(xiàng)性能都正常，能夠適應(yīng)開胸術(shù)，并且在臨床治療時(shí)可以承受單肺進(jìn)行通氣。如果檢查出現(xiàn)胸腔粘連、腫瘤外侵等現(xiàn)象，建議選擇常規(guī)開胸術(shù)治療。

筆者對(duì)于電視胸腔鏡手術(shù)切除食管的臨床治療體會(huì)具體總結(jié)如下：①在手術(shù)過(guò)程中雙腔氣管內(nèi)插成功可以有效縮短治療時(shí)間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵；②將食管游離阻隔之后在賁門上將食管離斷，再將食管從下至上進(jìn)行游離，這樣可以有利于游離食管胸腔滋養(yǎng)血管，為超聲刀的操作提供了方便，加強(qiáng)了臨床治療的安全性；③離斷奇靜脈弓可以方便食管的游離，通常情況下用切割縫合器進(jìn)行操作，但如果考慮到費(fèi)用問(wèn)題則可以選擇先用線結(jié)扎，然后再切斷的方法[6]；④對(duì)于食管床的游離選擇超聲刀、結(jié)扎術(shù)等操作器械及操作方法，可以有效控制出血情況，傷口也相對(duì)較小。

總而言之，此類技術(shù)的不斷熟練和改進(jìn)配合更高科技的儀器，將大大提高電視胸腔鏡手術(shù)食管癌切除術(shù)的臨床效果，也將大幅度降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

相對(duì)于普通開胸術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)食管癌切除術(shù)有效控制了傷口的損傷和并發(fā)癥發(fā)生率[7]。在此次研究的患者中，治療后出血情況都遠(yuǎn)小于常規(guī)手術(shù)，并且無(wú)一例輸血。在所有患者中，有6例出現(xiàn)喉嚨沙啞，此6例患者都出現(xiàn)在初期，可能是由于早期進(jìn)行此類手術(shù)時(shí)，在操作上還不太嫻熟。氣管損傷、呼吸系統(tǒng)感染等都是電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)的并發(fā)癥，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，上述并發(fā)癥的發(fā)生率較低，偶爾出現(xiàn)時(shí)較容易被控制，但是還是要注意嚴(yán)格防范[8]。

此類手術(shù)在淋巴結(jié)清掃的安全方面以及清掃的效果方面一直都有很多爭(zhēng)議，根據(jù)此次研究，發(fā)現(xiàn)電視胸腔鏡術(shù)可以更有效觀察到胸腔內(nèi)部的情況，還能起到放大作用，對(duì)于淋巴結(jié)的清掃很有利[9]，此次研究的所有患者都成功進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃，無(wú)任何嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)一些報(bào)道的數(shù)據(jù)基本相同。不過(guò)要注意在對(duì)下淋巴結(jié)清掃時(shí)要特別小心，以免損傷周圍重要的臟器、血管及神經(jīng)等。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜賈軍，王黎光.胸腔鏡食管癌切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：884-886.

[2] 鄭新陽(yáng)，施海展，陳信淳，等.電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，18（4）：402-404.

[3] 楊瑞平，曾淦華，江文發(fā)，等.經(jīng)右胸全胸腔鏡食管癌切除在食管癌外科中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32（2）：227-228.

[4] 楊金云， 張曉雨，平洪，等.42例胸腔鏡食管癌切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5（2）：125-126.

[5] 杜賈軍，孟龍，陳景寒.胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（4）：250-251.

[6] 胡彥杰，劉鴻芹.經(jīng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸腔內(nèi)出血的觀察與護(hù)理[J].健康研究，2013，33（3）：798-799.

[7] 何海娟，楊燕青，叢海濤.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉在20例胸腔鏡食管癌手術(shù)中應(yīng)用[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17（7）：553-554.

[8] 郭明發(fā)，徐美青，魏大中.電視胸腔鏡在食管癌根治手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：265-266.

[9] 王燁銘，徐震壯，吳小波，等.胃管狀成形術(shù)在手輔助胸腔鏡食管癌手術(shù)治療中的應(yīng)用觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（34）：88-89.

（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）