肖樹芹 王艷玲 吳 瑛 高 麗 鄧 穎 馮新瑋 孫 柳 吳芳琴

《成人護(hù)理學(xué)》是護(hù)理學(xué)專業(yè)重要的臨床課程之一，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和專業(yè)性，其學(xué)習(xí)效果直接影響學(xué)生日后的工作能力。在很多護(hù)理院校，成人護(hù)理學(xué)分內(nèi)科護(hù)理學(xué)和外科護(hù)理學(xué)，在臨床科室日益趨向整合的形勢下，我院在以提高學(xué)生核心勝任力為教學(xué)模式的全面教改基礎(chǔ)上，對《成人護(hù)理學(xué)》及相關(guān)課程進(jìn)行了大膽改革，對學(xué)生各方面的能力培養(yǎng)起到了較好的效果，現(xiàn)對課程設(shè)計(jì)、實(shí)施效果及評價介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我學(xué)院全日制5年2009級護(hù)理本科學(xué)生29人，男4人，女25人。學(xué)生從2010年9月份的大二下學(xué)期開始陸續(xù)進(jìn)入相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，一直到2013年1月份，成人護(hù)理學(xué)課程結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行課程設(shè)置效果調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 課程設(shè)置特點(diǎn)及內(nèi)容 此課程設(shè)置是學(xué)院整個教改中教學(xué)計(jì)劃的一部分，教改以提高學(xué)生勝任力為教育理念，旨在提高學(xué)生臨床勝任能力。本研究選擇成人護(hù)理學(xué)及臨床過程中和成人護(hù)理活動密切相關(guān)的課程，這些課程是培養(yǎng)學(xué)生成人護(hù)理能力的重要相關(guān)課程。在我們過去的傳統(tǒng)教學(xué)中，《成人護(hù)理學(xué)》及相關(guān)課程只有《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》和《外科護(hù)理學(xué)》，而現(xiàn)在的課程中，我們增加了《?？谱o(hù)理技能》《重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)》，并將《成人護(hù)理學(xué)》分成了內(nèi)外科的醫(yī)療部分和內(nèi)外科整合后的護(hù)理部分。設(shè)置時首先學(xué)完內(nèi)外科疾病知識，然后學(xué)習(xí)?？撇僮骱椭匕Y監(jiān)護(hù)技術(shù)，后期在學(xué)習(xí)成人護(hù)理學(xué)時沒有用講授法授課的方式，而是全程以PBL聯(lián)合情景模擬的方式，將這些知識充分應(yīng)用到成人護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)中。2009級護(hù)理本科生為5年學(xué)制，《成人護(hù)理學(xué)》及相關(guān)課程包括大二下學(xué)期的《內(nèi)科學(xué)》153學(xué)時，《外科學(xué)》108學(xué)時，大三下學(xué)期的《?？谱o(hù)理技能》75學(xué)時(另有42學(xué)時的婦兒技能)和《重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)》54學(xué)時，大四上學(xué)期的《成人護(hù)理學(xué)》243學(xué)時?！秾？谱o(hù)理技能》包括了成人常見系統(tǒng)的各個?？撇僮?，如呼吸系統(tǒng)的物理治療、呼吸機(jī)管道連接、定量霧化吸入器等，循環(huán)系統(tǒng)的心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)，還有消化、運(yùn)動系統(tǒng)、圍手術(shù)期技術(shù)等，包括操作的理論學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐和臨床見習(xí)。以上內(nèi)容彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課程中只教授基礎(chǔ)護(hù)理操作的不足，同時為后期的《成人護(hù)理學(xué)》奠定了基礎(chǔ)?！吨匕Y監(jiān)護(hù)技術(shù)》是對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)危重癥病人、多臟器衰竭病人、休克病人等常見危重癥指標(biāo)及監(jiān)測技術(shù)的學(xué)習(xí)，同樣也包括理論學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐和臨床見習(xí)，部分內(nèi)容穿插著以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)的教學(xué)形式。《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》課程側(cè)重于疾病知識，由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)上課，學(xué)生在大四時學(xué)習(xí)《成人護(hù)理學(xué)》課程。

1.2.2 課程設(shè)置配套的教學(xué)方法 《?？谱o(hù)理技能》和《重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)》采取講授法與實(shí)驗(yàn)室示教練習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法，內(nèi)外科主要以講授教學(xué)法為主，這些相關(guān)課程可以為學(xué)生學(xué)習(xí)《成人護(hù)理學(xué)》提供知識和技能，而《成人護(hù)理學(xué)》采取了以培養(yǎng)學(xué)生能力為主要目標(biāo)的具有特色的教學(xué)方法，即PBL聯(lián)合情景模擬的方法，對每個系統(tǒng)選取重點(diǎn)疾病，教師集中編制病例庫，學(xué)生通過PBL的方法對病例進(jìn)行自主和合作學(xué)習(xí)，課上小組匯報，然后針對病例我們設(shè)置了情景模擬，課程在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，完全模仿病人入院及重要病情變化進(jìn)行護(hù)理，包括入院接待、護(hù)患及醫(yī)護(hù)溝通(角色扮演)、基礎(chǔ)操作、?？撇僮鳌⒉∏橛^察、化驗(yàn)單解釋、健康教育、出院指導(dǎo)等內(nèi)容，整個過程中教師對病情變化做以恰當(dāng)引導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)配備有生理驅(qū)動高仿真模擬人(HPS)及SimMan高級綜合模擬人系統(tǒng)3G人高級仿真模擬教學(xué)設(shè)備，病人的病情變化可通過高級仿真模擬人及監(jiān)護(hù)設(shè)備實(shí)現(xiàn)，將學(xué)生分成4組，每次2組，錯開時間上課，因此設(shè)備基本能滿足以上要求，整個設(shè)計(jì)的目的是對前期課程所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，充分培養(yǎng)學(xué)生能力。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)學(xué)生對課程設(shè)置必要性及課程實(shí)施情況的調(diào)查，共9道題。其中課程設(shè)置必要性7道題，學(xué)期安排合適性1道題，總體評價1道題。(2)學(xué)生對教學(xué)效果的評價［1］，內(nèi)容主要圍繞學(xué)完以上課程后各種能力的自我評價，選擇項(xiàng)以0～10分代表，0分代表無此方面能力，10分代表此方面能力很強(qiáng)，數(shù)值越高代表能力越強(qiáng)，分兩次評價，初評在學(xué)完內(nèi)外科后進(jìn)行，終評在學(xué)完成人護(hù)理學(xué)課程后進(jìn)行。(3)護(hù)士對成人護(hù)理學(xué)PBL和情景模擬教學(xué)的評價。(4)學(xué)生對課程的開放性意見。其中(2)中能力初評問卷在2011年7月學(xué)完內(nèi)外科后評價，其余問卷內(nèi)容均在在2013年1月學(xué)生學(xué)完《成人護(hù)理學(xué)》課程后發(fā)放，當(dāng)場發(fā)放，答完當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷29份，回收有效問卷29份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件，計(jì)量資料比較采用配對t或t'檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對開設(shè)課程必要性及課程實(shí)施情況的調(diào)查 調(diào)查結(jié)果顯示，全部學(xué)生29人(100%)認(rèn)為有必要開設(shè)?？谱o(hù)理技能;29人(100%)認(rèn)為有必要開設(shè)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù);26人(89.66%)認(rèn)可內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)課程由醫(yī)師上課;22人(75.86%)認(rèn)可內(nèi)科護(hù)理學(xué)和外科護(hù)理學(xué)的課程整合;27人(93.10%)認(rèn)為成人護(hù)理學(xué)有必要進(jìn)行PBL形式授課;28人(96.55%)的認(rèn)為成人護(hù)理學(xué)有必要進(jìn)行情景模擬上課;28人(96.55%)認(rèn)為成人護(hù)理學(xué)PBL有必要聯(lián)合情景模擬上課。對于實(shí)施情況調(diào)查結(jié)果顯示，如課程的學(xué)期安排上，23人(79.31%)認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)一步優(yōu)化。對課程的總體評價，22人(75.86%)認(rèn)為好，7 人(24.14%)認(rèn)為一般。

2.2 學(xué)生對教學(xué)效果的評價 對學(xué)生在學(xué)完內(nèi)外科學(xué)后和整個課程后的能力分別進(jìn)行調(diào)查，動態(tài)對比了不同時間點(diǎn)的結(jié)果，見表1。

表1 學(xué)生對自我能力的評價及動態(tài)比較(分±s)

表1 學(xué)生對自我能力的評價及動態(tài)比較(分±s)

注:1)為 t'值，2)為 t值

項(xiàng)目 人數(shù) 臨床護(hù)理能力批判性專業(yè)發(fā)展能力溝通能力知識應(yīng)用能力個人特質(zhì).69 ±1.61 4.17 ±1.79終評 29 6.38 ±1.15 6.48 ±1.48 7.00 ±1.31 7.14 ±1.03 6.72 ±1.33 7.17 ±1.37統(tǒng)計(jì)值 9.0521) 7.0962) 5.8612) 8.7731) 5.2352) 7.1672)思維初評 29 2.69 ±1.87 3.45 ±1.76 4.69 ±1.67 3.86 ±1.73 4 P 值 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001項(xiàng)目 人數(shù) 創(chuàng)新能力護(hù)理自主學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)合作信息查詢管理能力問題解決能力.38 ±1.68 4.10 ±1.84終評 29 5.83 ±1.54 7.48 ±1.30 8.07 ±1.25 8.17 ±1.31 7.38 ±1.24 6.38 ±2.19統(tǒng)計(jì)值 4.5042) 8.5832) 8.5122) 11.7672) 7.7372) 4.2932)情感初評 29 3.93 ±1.67 4.28 ±1.53 4.76 ±1.68 3.90 ±1.45 4＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 P值

2.3 學(xué)生對《成人護(hù)理學(xué)》采用PBL及情景模擬教學(xué)的評價

分別調(diào)查了學(xué)生對PBL及情景模擬教學(xué)方法的總體評價。PBL總體評價，非常滿意和比較滿意20人(68.97%)，一般8人(27.59%)，不滿意1人(3.45%)。對情景模擬的總體評價，非常滿意和比較滿意 25人(86.21%)，一般 4人(13.79%)。對PBL聯(lián)合情景模擬的總體評價非常滿意的和比較滿意25 人(86.21%)，一般4 人(13.79%)。

2.4 對綜合課程開放性意見 針對課程的意見，設(shè)置了開放性問題，學(xué)生意見總結(jié)如下:(1)成人護(hù)理學(xué)的PBL課程安排過于密集，課業(yè)負(fù)擔(dān)太重，建議可延長成兩學(xué)期。(2)PBL后重點(diǎn)內(nèi)容把握不清楚。(3)由于分組帶教老師知識面不一樣，導(dǎo)致部分知識點(diǎn)有不一致的情形出現(xiàn)。(4)情景模擬教學(xué)中由于情景較多，有些情景用物不全，很多操作需要嚴(yán)格統(tǒng)一操作規(guī)范并認(rèn)真執(zhí)行。(5)課程有一定重復(fù)性。(6)內(nèi)外科與成人護(hù)理學(xué)課程中間時間間隔太長。(7)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)雖然很有必要開設(shè)，但部分內(nèi)容難度較大。(8)很多學(xué)生認(rèn)為PBL和情景對對能力有幫助。

3 討論

成人護(hù)理學(xué)及相關(guān)課程教學(xué)改革是我院勝任力本位教學(xué)模式改革的一個重要組成部分，其理念是為提高學(xué)生的核心勝任力，提高他們未來的工作能力。護(hù)士核心勝任力屬于職業(yè)核心能力，是一種可遷移的能力，使護(hù)理人員能夠迅速適應(yīng)崗位的變化，順利進(jìn)行護(hù)理活動，當(dāng)護(hù)理的工作任務(wù)和環(huán)境發(fā)生變化時，具備這一能力的護(hù)理人員能夠在變化的環(huán)境中重新獲得新的職業(yè)知識和技能，勝任改變了的工作任務(wù)。前期課程以內(nèi)外科疾病知識為基礎(chǔ)，增設(shè)?？谱o(hù)理技能和重癥監(jiān)護(hù)，所有課程均在后期成人護(hù)理學(xué)中得到進(jìn)一步應(yīng)用。成人護(hù)理學(xué)不是對知識的簡單重復(fù)，而是以內(nèi)外科病人護(hù)理為基礎(chǔ)，采取PBL和情景模擬聯(lián)合的教學(xué)方法對學(xué)生的綜合能力進(jìn)行了訓(xùn)練。

3.1 學(xué)生對課程設(shè)置持肯定態(tài)度 本調(diào)查顯示，師生對這種教學(xué)設(shè)置及形式多數(shù)持肯定態(tài)度，醫(yī)師結(jié)合護(hù)理學(xué)院制定的內(nèi)外科教學(xué)大綱及意見教授內(nèi)外科，發(fā)揮了他們的專長，?？谱o(hù)理技能和重癥監(jiān)護(hù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)中課程的不足，對學(xué)生技能進(jìn)行了全面訓(xùn)練，同時《成人護(hù)理學(xué)》綜合訓(xùn)練使得學(xué)生對知識能夠綜合運(yùn)用，全面培養(yǎng)了學(xué)生各方面的能力，有利于實(shí)現(xiàn)核心勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)。

3.2 課程成效已初步顯現(xiàn) 前期研究結(jié)果中認(rèn)為護(hù)士核心勝任力包括六個核心能力，臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展能力、支持和人際溝通能力、知識應(yīng)用能力、良好的個人特質(zhì)、批判性思維和創(chuàng)新能力。表1顯示，學(xué)生通過綜合課程的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，自我評價核心勝任力得到有效提高。另外，結(jié)合PBL聯(lián)合情景模擬對學(xué)生能力培養(yǎng)的特點(diǎn)，還調(diào)查了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、信息查詢管理能力、問題解決能力、護(hù)理情感，學(xué)生均感覺在以上方面有明顯提高。這與國內(nèi)很多研究結(jié)果一致［2－4］。

3.3 存在問題及對策 調(diào)查問卷中的開放性問題提示了學(xué)生雖然對以上課程設(shè)置總體認(rèn)可，但仍存在一些問題:首先很多學(xué)生認(rèn)為課程設(shè)置的學(xué)期安排有待優(yōu)化，如學(xué)完內(nèi)外科和成人護(hù)理學(xué)時間間隔1學(xué)期，很多知識點(diǎn)遺忘;成人護(hù)理學(xué)安排為1學(xué)期，課程過于密集。這些提示我們還應(yīng)進(jìn)一步考慮課程安排時間問題，如可將成人護(hù)理學(xué)拉長為2學(xué)期，這樣可減少學(xué)生負(fù)擔(dān)。同時學(xué)生認(rèn)為課程內(nèi)容有重復(fù)，因此有必要對課程大綱進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。另外，?？谱o(hù)理技能、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和成人護(hù)理學(xué)都需要分成4組教學(xué)，需要較多人力物力，雖然其中的理論授課以專科老師為主，但分組帶教時需要其他老師輔助，因此很多老師都需要在不同系統(tǒng)不同病種帶教，而且，PBL和情景模擬這種教學(xué)方法本身對老師的能力要求也較高［5，6］。綜上原因，要求教師對不同系統(tǒng)不同病種的知識廣度和深度及講課技能、課堂把握和學(xué)生引導(dǎo)方面都要求具備一定能力，所以教師必須具備全面素質(zhì)才能高質(zhì)量完成教學(xué)。為了達(dá)到上述目的，需要對教師進(jìn)行培訓(xùn)，要求教師對主講教師的相關(guān)理論課程全程聽課，課下反復(fù)學(xué)習(xí)，臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)才能勝任。分組帶教中，教師應(yīng)該統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行集體備課，否則不同組別教學(xué)內(nèi)容和效果差別太大。其次，技能及綜合練習(xí)需要相應(yīng)設(shè)備，我院實(shí)驗(yàn)室雖然設(shè)備較為齊全，但和臨床相比，仍有差距，所以實(shí)驗(yàn)室建設(shè)仍需要繼續(xù)發(fā)展。從成人護(hù)理學(xué)上課的動態(tài)效果來看，學(xué)生在課程開始時有點(diǎn)難以適應(yīng)，但隨著課程的進(jìn)行，學(xué)生對課程形式及內(nèi)容適應(yīng)性越來越好。

4 結(jié)論

成人護(hù)理學(xué)及相關(guān)課程的設(shè)置有利于提高學(xué)生各方面的能力，是一個大膽且有益的嘗試，對國內(nèi)外護(hù)理教育的改革有一定參考價值。同時，以上教學(xué)改革的研究也提示我們整體大規(guī)模的教改是一個循環(huán)優(yōu)化的過程，需要學(xué)生的參與和及時的反饋，需要在實(shí)踐中檢驗(yàn)其合理性，不斷進(jìn)行科學(xué)調(diào)整。

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