余慕明，柴艷芬

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院急診醫(yī)學科，天津 300052

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是女性?；技膊?。在美國，約25%～40%的育齡婦女發(fā)生UTI，每年超過600萬婦女因UTI就診，約20%急診就診[1]。孕婦因激素分泌和泌尿道生理結構改變，增加尿瘀滯和膀胱輸尿管返流危險，尿路感染成為孕婦急診就診的常見原因。孕婦發(fā)生UTI頻率為2%～10%，與非妊娠婦女相似，其中急性腎盂腎炎發(fā)病率為0.5%～4%，多發(fā)生于妊娠后期。20%～40%未經治療的無癥狀菌尿孕婦發(fā)生急性膀胱炎和腎盂腎炎[2]。因孕婦用藥的特殊性，本文旨在規(guī)范急診醫(yī)師對妊娠合并尿路感染的治療，保障孕婦用藥安全性和有效性。

1 病因和發(fā)病機制

女性尿道較短，尿道口與肛門和陰道接近，不斷受陰道和直腸病原體污染，是女性容易發(fā)生UTI的重要因素。妊娠期激素變化，孕激素誘導輸尿管平滑肌松弛和張力下降致尿停滯，增大的子宮壓迫膀胱造成尿潴留，膀胱輸尿管返流等尿道生理改變使細菌更容易上行至輸尿管和腎臟引起感染[3]。此外，妊娠期糖尿和氨基酸尿是UTI的易感因素[4]。剖宮產伴UTI的可能性增加2.7倍，與膀胱導尿或延遲破膜有關。孕期發(fā)生先兆子癇者易患UTI。

大腸埃希菌是UTI最常見的致病菌，占75%～90%，來源于糞便菌群在尿道周圍區(qū)的定植，引起上行感染。其次為肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌屬和乙型溶血性鏈球菌等[2,4]。

2 臨床表現

妊娠合并UTI患者臨床表現各異。根據感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。無癥狀菌尿患者尿培養(yǎng)陽性而無尿路感染癥狀。膀胱炎的最顯著癥狀是排尿困難，其他癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、血尿和恥骨上疼痛，一般無全身感染癥狀。腎盂腎炎除泌尿系癥狀外，可出現發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)、厭食、惡心和嘔吐等全身癥狀，伴肋脊角或輸尿管點壓痛和腎區(qū)叩擊痛等。右側比左側或雙側腰痛更為常見。通常排尿頻率增加、夜尿增多和恥骨上壓迫感對診斷孕婦UTI沒有特別幫助，大多數孕婦因子宮壓迫、血容量擴大、腎血流量和腎小球濾過率增加也可出現上述癥狀。

3 體格檢查

孕期體檢應注意篩查UTI體征，妊娠子宮逐漸增大可能掩蓋疾病體征。無癥狀菌尿患者通常沒有體征，易被忽視。對有癥狀的孕婦均建議盆腔檢查(妊娠晚期出血患者例外)以排除陰道炎或宮頸炎。膀胱炎患者可有膀胱壓痛。腎盂腎炎患者有發(fā)熱(>38 ℃)、恥骨上壓痛和腰部叩擊痛。約有一半患者腰部叩擊痛發(fā)生在右側，1/4在左側，1/4為雙側[3]。

4 實驗室檢查

4.1 血液檢查 常規(guī)行全血細胞計數、血清電解質、血尿素氮和血肌酐等檢查。

4.2 尿液檢查 所有孕婦在第一次產前檢查或妊娠12～16周時應收集清潔中段尿液樣本進行尿液檢驗和尿培養(yǎng)，有助于確定患者無癥狀菌尿及其他疾病，如糖尿[3,5]。

4.2.1 尿常規(guī)檢查 尿中亞硝酸鹽、白細胞酯酶、白細胞、紅細胞和尿蛋白陽性提示UTI。尿液中發(fā)現細菌可診斷UTI。腎盂腎炎患者往往有白細胞管型。

4.2.2 尿沉渣檢查 尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP稱白細胞尿，可診斷UTI。鏡檢紅細胞>3個/HP稱鏡下血尿，見于40%～60%膀胱炎患者。

4.2.3 尿細菌學檢查 尿細菌培養(yǎng)是妊娠合并UTI標準診斷方法，可確定病原菌和抗生素敏感性。單次清潔中段尿培養(yǎng)即可檢出80%無癥狀菌尿。對復發(fā)性UTI、腎盂腎炎、初始治療方案失敗、近期導尿史及住院患者應進行尿細菌培養(yǎng)。

連續(xù)兩次尿液培養(yǎng)分離出同一菌株，尿樣菌落計數超過10萬cfu/ml定義為陽性培養(yǎng)結果。導尿管留取標本菌落計數≥100 cfu/ml可診斷UTI。尿標本中單個菌落計數低于10萬cfu/ml或出現2個以上菌群通常表明標本污染。

4.2.4 亞硝酸鹽和白細胞酯酶試紙測試 這2項檢測是廉價有效的篩選孕婦菌尿的方法。

4.3 影像學檢查 除非患者存在解剖異?；蚩紤]腎臟疾病，通常無需常規(guī)影像學檢查。腎盂腎炎患者適當抗生素治療48～72 h無效時，應進行腎臟超聲檢查以除外腎周膿腫或腎結石。

5 鑒別診斷

妊娠合并UTI應與宮頸炎、泌尿生殖器衣原體感染、非細菌性膀胱炎、異位妊娠、間質性膀胱炎、腎結石、滴蟲性陰道炎、膀胱三角炎、尿道炎和陰道炎相鑒別。其他需鑒別的疾病包括腎小球腎炎、乙型溶血性鏈球菌定植、性傳播感染(如淋病、非淋菌性尿道炎)、先兆流產或不全流產、尿失禁。有25%～35%的育齡婦女發(fā)生陰道感染。陰道感染可引起或誤診為UTI，進行陰道和尿液培養(yǎng)可鑒別。

6 治 療

治療開始前應首先調整生活方式，確保良好衛(wèi)生習慣，減少細菌污染尿道，防止不當治療和復發(fā)性感染[3]，主要包括避免使用沐浴液，排尿或排便前洗手，排尿或排便后從前往后擦拭，使用浴巾清潔會陰部，使用液體肥皂防止細菌定植，洗澡前首先清潔尿道口等。

為降低母體和胎兒并發(fā)癥的危險性，急診處理目標在于識別和治療有癥狀和無癥狀菌尿，改善臨床癥狀。急診治療包括抗生素合理使用、脫水患者液體管理。復雜性UTI需住院治療。

6.1 無癥狀菌尿和膀胱炎的治療 無癥狀菌尿和膀胱炎治療首選口服抗生素[2-4,6]，包括二代及三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素(單劑應用)等。治療成功的關鍵在于根除細菌，而不是治療時間，目前仍建議7～10 d治療療程。治療1～2周后復查尿培養(yǎng)，陰性結果提示治療成功。陽性結果則更換不同抗生素治療7～10 d，隨后予抑菌治療(睡前口服呋喃妥因50 mg或頭孢呋辛125～250 mg)，直到產后6周[5]。

6.2 急性腎盂腎炎的治療 妊娠24周前，腎盂腎炎在門診治療與住院治療同樣安全和有效。但普遍認為仍有必要積極住院補液和應用靜脈抗生素治療，首選頭孢菌素類[2,5]。根據藥敏選擇頭孢曲松、頭孢吡肟、泰能、哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林等。靜脈給藥治療應持續(xù)到體溫正常后48 h。出院后繼續(xù)予口服抗生素10～14 d。

6.3 抗生素選擇 所有抗生素選擇應注重于提高妊娠期UTI治愈率和減少不良后果發(fā)生。根據尿培養(yǎng)的藥物敏感性及該醫(yī)療機構細菌耐藥情況選擇抗生素。尿培養(yǎng)結果出來之前，應根據臨床上最常見致病菌及其敏感性開始經驗性治療。

某些抗生素對胎兒有影響，在妊娠期不宜使用[7]，包括孕早期不宜應用四環(huán)素類(可導致胎兒先天缺陷，對胎兒牙齒、骨骼發(fā)育有不利影響)和甲氧芐啶(面部缺陷和心臟異常)。孕晚期不宜應用氯霉素(灰嬰綜合征)和磺胺類藥物(引起胎兒高膽紅素血和核黃疸)。孕婦禁用氟喹諾酮類，該類藥物可能造成胎兒脊髓脊膜膨出、腦積水、尿道下裂、睪丸下降不良、腹股溝疝、雙側髖關節(jié)發(fā)育不良和房間隔缺損等。呋喃妥因在妊娠晚期禁用，因為可能致胎兒或新生兒溶血性貧血。大環(huán)內酯類抗生素不是妊娠合并UTI的一線藥物。

6.4 預后 大多數情況下，妊娠合并菌尿及UTI預后良好。上尿路感染未經處理可能導致低出生體重兒、早產兒、高血壓、先兆子癇、產婦貧血和羊膜炎等[3]。

7 小 結

妊娠合并尿路感染常見，大腸埃希菌為最常見致病菌?；颊呖杀憩F無癥狀菌尿、膀胱炎或腎盂腎炎，嚴重者可發(fā)生膿毒性休克，如不治療或治療不當會對母嬰產生嚴重影響。由于某些抗菌藥物可能對胎兒發(fā)育、生長或器官功能產生影響，妊娠合并尿路感染患者的治療是醫(yī)生經常面臨的難題。臨床急診醫(yī)生了解妊娠帶來的生理改變及尿路感染常見致病菌，了解各類抗菌藥物的藥理作用及對胎兒的不良影響是規(guī)范診治，保證孕婦及胎兒安全的關鍵。

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