急性心力衰竭患者全心舒張末期容積指數與動脈血乳酸關系

王 靜，高 燕，葛 鳳

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內窺鏡科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110016

摘要：目的探求急性心力衰竭患者早期的全心舒張末期容積指數變化與血乳酸及乳酸清除率的相關性。方法回顧性分析2011年7月-2013年6月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科收治的急性心力衰竭患者61例，根據患者是否存在肌鈣蛋白(TnT>0.16 ng/ml)升高，分為正常組49例和對照組12例。記錄患者入院初始及24 h內動脈血乳酸、全心舒張末期容積指數(global end diastolic volume index，GEDI)，8 h及24 h乳酸清除率[(初始乳酸8 h及24 h乳酸)/初始乳酸×100%]。結果入院時兩組的乳酸值水平均正常，但二者差異無統(tǒng)計學意義；8 h后對照組的乳酸值出現升高，24 h后正常組的乳酸值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組的乳酸值均開始下降，乳酸清除率與GEDI變化量呈相關性，但正常組的血乳酸顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。入院后隨著治療的進行，GEDI下降，乳酸明顯下降。結論急性心力衰竭患者在早期與血乳酸存在良好的相關性；在脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse induced contour cardiac output，PiCCO)的指導下監(jiān)控患者的GEDI，使GEDI在正常范圍內，可以明確降低血乳酸，提高乳酸清除率，改善預后。

關鍵詞：急性心力衰竭；肌鈣蛋白；全心舒張末期容積；乳酸；乳酸清除率；脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)

文章編號：2095-5561(2014)04-0219-04中圖分類號：R 541.6+1文獻標志碼： A

Abstract：ObjectiveTo explore the relationship between global end diastolic volume index(GEDI) and arterial blood lactate of patients with acute heart failure.MethodsRetrospectively analysed 61 cases of acute heart failure patients admitted to Emergency Department of Shenyang Military Command from July 2011 to June 2013.Grouped patients into normal group(n=49) and control group(n=12) according to whether troponin was higher than normal or not.Recorded arterial blood lactic acid and GEDI within 24h from admission to hospotial,lactic acid clearance rate at 8th hour and 24th hour [(incipient lactic acid-lactic acid at 8th hour and 24 th hour)/incipient lactic acid×100%].ResultsThe lactic acid parameters of two groups were normal at the time of admission to hospotial,there was no statistical difference.After 8 hours，the lactic acid parameters of control group began to rise,at the time of 24 hours after admitted,the lactic acid parameters of normal group were obviously inferior to control group.There was statistical significance in the differences(P<0.05).After treating carefully,the blood lactic acid of both groups started dropping.Relativity showed in lactic acid clearance rate and GEDI after treating carefully.However,lactic acid in control group was clearly higher than normal group in each time spot after fluid resuscitation.The differences showed statistical significance(P<0.05).While treatment was given,GEDI declined,lactic acid also dropped.ConclusionThere is a good relationship between global end diastolic volume index and arterial blood lactate of patients with acute heart failure.Supervising GEDI under pulse induced contour cardiac output(PiCCO)′ s guidance to keep patients′ GEDI in a normal range can reduce lactic acid,improve lactate clearance rate,improve prognosis.

KeyWords：acute heart failure；troponin；global end diastolic volume；lactic acid；lactic acid clearance rate；PiCCO

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)病情來勢兇猛，常以突發(fā)性呼吸困難為表現就診于急診科，是心血管疾病院內主要的死亡原因之一。據報道[1]，AHF院內病死率達12%，一年病死率達40%。急診有效的救治是挽救患者生命、降低病死率的關鍵[2]。溫度稀釋法的脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse induced contour cardiac output，PiCCO)技術獲得全心舒張末期容積指數(global end diastolic volume index，GEDI)，是心臟容量負荷的靈敏指標[3-5]。AHF患者因為感染、心功能減低、冠狀動脈硬化等多種原因誘發(fā)，不能保證組織器官的充分氧合和灌注，進而無氧酵解增加，乳酸堆積，動態(tài)監(jiān)測血乳酸，即乳酸清除率可反映患者的病情和療效。本研究中應用乳酸清除率來分析急性心衰患者的血流動力學，在適時降低前負荷的同時，又可以滿足相對的組織灌注，結合乳酸清除率，評價預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究，選取2011年7月-2013年6月收入我院急診科的AHF患者61例。入院時及時收集血清心肌酶譜、動脈血乳酸、心臟超聲等臨床資料，均進行中心靜脈置管，同時經PiCCO監(jiān)護儀監(jiān)測。入選標準[6]：室性早搏及室性心動過速(NYHA)分級≥Ⅲ級或Killip分級≥Ⅱ級；超聲心動圖射血分數(LVEF)≤40%。排除標準：NYHA分級<Ⅲ級或Killip分級<Ⅱ級；自動放棄治療及死亡者；主動脈球囊反搏、瓣膜性心臟病、心肌炎、胸部外傷者除外。

1.2 分組方法 根據入院后心肌酶譜是否升高分為正常組及對照組，肌鈣蛋白(TnT)<0.16 ng/ml為正常組，TnT>0.16 ng/ml為對照組。其中正常組49例，其中男35例,女14例，年齡58～88歲，平均年齡(68.5±10.6)歲；對照組11例，其中男7例，女4例，年齡68～85歲，平均年齡(73±11.2)歲。兩組年齡、性別、病因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 監(jiān)測指標 入急診后立即抽動脈血氣(GEM Premier 3 000，Lexing，MA USA)送檢；同時留置深靜脈置管(雙腔，7Fr，2Lumen，20 cm，0.35 in)及股動脈置管，行PiCCO(德國 PULSON公司)監(jiān)測時記錄平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心指數(cardiac index，CI)、心功能指數(cardiac functional index)及GEDI等血流動力學數值、床旁心臟超聲、心肌酶譜(TnT)視為初始資料；入院8 h、24 h的資料,包括動脈血乳酸、GEDI、8 h或24 h乳酸清除率[(初始乳酸8 h或24 h乳酸)/初始乳酸×100%]。比較兩組的動脈血乳酸、乳酸清除率、GEDI的變化以及相關性。

2 結 果

2.1 兩組病例臨床數據比較(表1) 結果表明，兩組患者在年齡、性別、入院時動脈血乳酸值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；8 h時正常組和對照組的乳酸清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；24 h時對照組的乳酸清除率顯著低于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 正常組和對照組臨床數據比較±s)

2.2 動脈血乳酸值與GEDI的變化 患者入院后動脈血乳酸的變化與GEDI的變化有較好的相關性。見圖1。入院后在液體復蘇過程中的24 h內,乳酸清除率與GEDI的變化量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

2.3 乳酸清除率的比較 正常組在8 h內和24 h內的乳酸清除率均顯著高于對照組的患者，正常組的24 h的乳酸清除率明顯高于8 h的乳酸清除率，對照組的24 h的乳酸清除率與8 h的乳酸清除率差異無統(tǒng)計學意義。見圖3。

注：r值為0.467，P<0.05。圖1 入院24 h內GEDI與動態(tài)血乳酸比較

注：r值為0.225，P<0.05。圖2 GEDI變化量與入院后24 h內LAC清除率

圖3 正常組與對照組乳酸清除率變化

3 討 論

AHF患者往往伴有心肌損傷，當心肌損傷后，肌鈣蛋白復合物釋放到血液中。本研究發(fā)現，AHF患者肌鈣蛋白與血乳酸正相關，表明肌鈣蛋白的升高也是組織缺氧及灌注不足引起的。肌鈣蛋白是特異性的心肌損傷血清生化標記物,它是心肌損傷后最具有標志性的血清生化指標，可以反映心肌的微小損傷，心肌受損后，胞質內的肌鈣蛋白快速釋放入血，在2～3 h內快速升高。因此，肌鈣蛋白作為反映心肌壞死的敏感指標，已受到越來越多學者的認可[7，8]。本研究中，對AHF患者采用PiCCO準確地反映AHF患者液體容量負荷的狀態(tài)，給予及時、準確的治療。以探討GEDI與AHF患者的乳酸以及乳酸清除率的相關性。

AHF患者往往之前伴有基礎疾病，發(fā)病機制主要是心功能降低，全身血容量相對減少，全身無氧組織代謝增加，乳酸是無氧酵解產物，動態(tài)觀察血乳酸的濃度變化，可反應在整個治療過程中機體的組織細胞和氧代謝的改善情況。因此，乳酸監(jiān)測是急重癥患者不可忽視的重要指標。由于患者不同的誘發(fā)因素、應激狀態(tài)以及個體差異，單純監(jiān)測某一時刻的血乳酸濃度尚不能準確反映病情和療效，所以臨床用乳酸清除率動態(tài)監(jiān)測血乳酸動態(tài)變化，以準確評估機體組織細胞的灌注和氧供及病情改善情況，乳酸清除率成為一個重要的評估預后的指標[9]。在整個研究過程中，根據心肌酶譜中的肌鈣蛋白是否陽性，分為正常組和對照組。對照組較正常組出現心肌壞死的程度高、范圍廣、病情重。本研究結果也證實，24 h后正常組乳酸清除率下降幅度顯著高于對照組，且正常組隨著癥狀的恢復也較快地降至正常范圍。同時本研究應用PiCCO，GEDI以容量指標的具體數據直觀的反映心臟前負荷，及時調整患者的容量平衡。研究發(fā)現，正常組的乳酸清除率顯著高于對照組，隨著組織的有效再灌注，血乳酸的指標也相應地下降，乳酸清除率與GEDI出現了良好的相關性；AHF患者入院時的乳酸水平正常，乳酸值與GEDI存在相關性，隨著病情的進展，有效循環(huán)血容量減少，出現高乳酸血癥，隨著GEDI的下降，乳酸水平也明顯下降，兩者間存在明顯相關性。結果提示，及時有效地減少AHF的前負荷是可以緩解早期高乳酸血癥，24 h內GEDI與血乳酸良好的相關性，與液體的重新分布、及時改善氧供有密切的關聯(lián)。

AHF患者入院時應用PiCCO進行血流動力學分析，了解患者入院初始乳酸與GEDI存在相關性，以及24 h后GEDI與乳酸清除率的相關性，可以更好地判斷預后，更好地緩解癥狀，降低并發(fā)癥的出現，從而達到較好的治療效果，為進行下一步的治療(如介入治療等)提供有利時機，提高治愈率。

[1] 付研，王大為.急性心力衰竭的臨床評價與藥物治療新指南淺析[J].中國急救與災害雜志，2007,2(7)：412-415.

[2] 付研.急性心力衰竭進展與實踐[J].中華急診醫(yī)學雜志，2010,19(8)：789-794.

[3] Sakkas G,Bredled L,Reinhart K,et al.Comparison between intrathoracic blood volume and cardiac filling pressures in the early phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock[J].J Crit Care,1999,14(2)：78-83.

[4]Rupérez M,López-Herce J,García C,et al.Comparison between cardiac output measued by the pulmonary arteriak thermodilution technique and that measued by the femoral arterial thermodilution technique in apediatric animal model[J].Pediatr Cardiol，2004，25(2)：119-123.

[5] Scbiffmann H,Erdlenbruch B,Singer D,et al.Assessment of cardiac output,intravascular volume status,and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution incritically ill neonates and infants[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16(5)：592-597.

[6] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管疾病雜志，2014,42(2)：98-122.

[7] Dokainish H,Pillai M,Murphy SA,et al.Prognostic implications of elevated troponin in patients with suspected acute coronary syndrome but no critical epicardial coronary disease：a TACTICS-TIMI-18 substudy[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(1)：19-24.

[8] 張松照,驪敏,秦光明,等.不穩(wěn)定性心絞痛患者心臟肌鈣蛋白I低水平的臨床研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2007,30(2)：186-188.

[9] 楊洪光，徐方林，李峰，等.危重患者動脈血乳酸變化與預后的關系[J].江西醫(yī)藥，2012，3(47)：213-215.