趙明光，郭學軍，宋振全，梁國標，王志軍

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110840

顱頜面部既有視覺、聽覺、嗅覺和味覺器官集中分布，又是呼吸道和消化道的始端。顱頜面?zhèn)斐缮鲜鲋匾鞴俚慕Y構缺損，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難、失血性休克、繼發(fā)性腦損害等并發(fā)癥，如處理不及時，將遺留永久性功能障礙、顏面畸形、心理創(chuàng)傷，甚至危及生命。2010年1月-2013年3月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院在遵循顱頜面創(chuàng)傷治療的基本原則下，采用信息化多學科協(xié)作模式救治嚴重顱頜面?zhèn)?2例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例中，男31例，女11例，年齡6～73歲，平均年齡40.5歲。受傷至入院時間0.5～12 h，平均4.8 h。致傷原因：交通事故傷23例，墜落傷4例，銳器傷2例，火器傷13例。顱頜面火器傷包括礦山雷管爆炸4例，建筑用射釘槍致傷3例，自制火藥槍3例，氣槍3例，其中盲管傷10例，貫通傷3例。

1.2 傷情判定 患者生命體征平穩(wěn)時行常規(guī)頭顱X線、CT檢查，對顱頜面骨折輔加多層螺旋CT掃描和三維重建(3D)。診斷結果：顱腦開放傷22例，閉合傷20例，頭部CT掃描顯示額顳葉挫裂傷32例，其中伴腦內(nèi)血腫10例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫3例。患者按Glasgow昏迷計分法(GCS)進行評分[1]：輕型(13～15分)2例，中型(9～12分)8例，重型(6～8分)26例，特重型(3～5分)6例。上頜骨骨折23例，其中Le Fort Ⅰ型5例，Le FortⅡ型8例，Le Fort Ⅲ型10例。顴骨骨折7例，下頜骨骨折12例，其中多發(fā)骨折8例。本組合并四肢骨折6例，寰椎骨折和頸髓損傷1例，腦脊液漏14例，傷后出現(xiàn)失血性休克8例。

1.3 救治方法 嚴重顱頜面?zhèn)颊吡⒓催M入我院重癥創(chuàng)傷中心進行信息化多學科協(xié)作救治，多學科工作團隊(multidisciplinary team,MDT)主要由急診科、神經(jīng)外科、骨科、口腔外科、眼科、整形外科和影像科等專家組成。急診首診醫(yī)師通過詢問病史、查體后進行抽血化驗和必要的影像學檢查，將患者的一般臨床資料快速錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)并建立電子病例，協(xié)調(diào)相關科室進行網(wǎng)絡會診，MDT針對患者的具體傷情制定個體化救治方案。存在上呼吸道梗阻和呼吸困難的患者，首先清除口腔內(nèi)的積血和異物，必要時行氣管插管或氣管切開。合并失血性休克時采取止血和輸血、補液等治療措施，維持患者生命體征平穩(wěn)。對于頸椎骨折的患者，在檢查和搬運過程中要注意避免引發(fā)或加重頸髓損傷。參照顱腦創(chuàng)傷外科治療指南優(yōu)先處理顱腦損傷[2,3]，開顱清除有明顯占位效應的腦挫裂傷和(或)血腫，術中腦腫脹嚴重者行去骨瓣減壓術，術后給予脫水、降低顱內(nèi)壓和抗感染治療。頜面骨骨折伴有骨質(zhì)缺損、移位或骨折段異常動度者，待顱腦外傷穩(wěn)定后盡早通過堅強內(nèi)固定、頜間結扎、軟組織修復等方法來恢復各項生理功能和外觀。對于創(chuàng)面污染嚴重而不適合切開內(nèi)固定的頜面骨折，也要早期手法復位或牽引固定，以避免骨折畸形愈合。

1.4 預防并發(fā)癥 嚴重顱頜面?zhèn)颊咴缙趹么髣┝俊⒀X屏障通透性較好的廣譜抗生素預防感染。本組8例出現(xiàn)傷后失血性休克，在抗休克的同時進行血栓彈力圖檢查，通過監(jiān)測凝血系統(tǒng)成分和功能來指導彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的防治[4]。加強呼吸道管理，出現(xiàn)肺部感染時，參照痰液細菌培養(yǎng)結果應用抗生素。額、顳葉靠近海馬和中央前回附近的腦損傷，特別是伴有顱內(nèi)異物者，常規(guī)預防性應用抗癲癇藥1～2周。顱頜面?zhèn)喜⒛X脊液鼻漏者，采取早期腰大池持續(xù)引流和抗感染治療2周左右。

2 結 果

神經(jīng)外科急診額部開顱手術27例，清除腦挫傷灶12例，顱內(nèi)血腫15例，同期腦脊液鼻漏修補9例。頜面骨折治療時機及效果：1周內(nèi)8例，1～2周18例，2～4周10例，4周以后2例。本組死亡5例(11.9%)，死亡原因為嚴重腦損傷致腦疝3例，顱內(nèi)感染2例。對生存的37例患者隨訪結果采用GCS標準評估，隨訪期平均6.5個月，恢復良好20例(47.6%)，中殘14例(33.3%)，重殘2例(4.8%)，植物狀態(tài)生存1例(2.4%)。患者恢復原有咬合關系，無明顯頜面畸型者31例，占傷后所有生存者的83.8%。

3 討 論

顱頜面是人體最常容易受到創(chuàng)傷的部位之一，約占平時全身創(chuàng)傷的7%～20%，而且隨著我國現(xiàn)代經(jīng)濟的高速發(fā)展，近年來交通事故所致顱頜面?zhèn)兄鹉暝龆嗟内厔輀5,6]。腦顱骨和面顱骨在解剖結構上緊密相連，正常情況下兩者形成的生理性腔隙可以通過一些孔裂相通，因此，在較大外力作用下它們同時發(fā)生骨折的概率增加，不僅可以造成顱腦和視聽器官的合并損傷，還容易導致呼吸道梗阻和失血性休克等嚴重并發(fā)癥。周良輔等[7]在華東六省一市顱腦創(chuàng)傷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷住院患者中合并頜面損傷的患者達到40.37%，更為重要的是顱腦損傷合并頜面損傷患者的住院費用和住院天數(shù)也大幅增加。

遵循“先救命，后治傷”的原則，以往顱頜面?zhèn)紫仍谏窠?jīng)外科治療，待顱腦創(chuàng)傷痊愈后再轉(zhuǎn)送其他相關科室治療。由于錯過了頜面?zhèn)罴阎委煏r機，造成部分患者面臨著顱面畸形、咬合功能障礙、

復視、失明、耳聾、面癱等一系列不良后果，特別是繼發(fā)心理創(chuàng)傷時，直接或間接影響到了這些患者的生活和就業(yè)[8,9]。因此，顱頜面?zhèn)膫閺碗s，早期處理涉及到神經(jīng)外科、眼科、口腔科和整形科等多個學科。目前，國內(nèi)顱頜面?zhèn)缙诰戎蔚男Ч⒉涣钊藵M意，與西方發(fā)達國家仍存在一定差距。經(jīng)臨床多中心、大宗病例的研究發(fā)現(xiàn)，傷后畸形和功能障礙的發(fā)生率一直居高不下，關鍵在于專業(yè)協(xié)作不夠、管理協(xié)調(diào)不利和交通通訊不便等原因[7]。

從本組結果來看，顱頜面創(chuàng)傷MDT的建立，克服了傳統(tǒng)單一學科和單一治療體系的局限，能夠針對具體傷情提供個體化綜合救治方案，不僅有利于提高急救成功率，還減少了傷后畸形和功能障礙的發(fā)生。HIS是利用網(wǎng)絡信息傳輸?shù)母咝?、及時性以及系統(tǒng)對信息資料的整合和優(yōu)化作用，構建全面的醫(yī)療網(wǎng)絡化平臺[10,11]。最為重要的是，HIS可通過醫(yī)學檢查、檢驗設備和手術視頻的數(shù)字化和網(wǎng)絡化，使整個救治過程中的信息都是通過網(wǎng)絡在MDT成員之間流通，真正實現(xiàn)MDT協(xié)作的實時、動態(tài)和有序，有益于優(yōu)化救治方案和規(guī)范操作流程。筆者認為，基于HIS的MDT協(xié)作模式在救治嚴重顱頜面創(chuàng)傷中值得推廣，特別是在戰(zhàn)時處理大批傷員時更具有一定的應用價值。

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